李洪濤,王志超,孫曉偉*,王波,彭宇飛

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝骨性關節(jié)炎(KOA)是影響老年人下肢運動的重要原因之一,早期表現(xiàn)起立、下蹲或上下樓梯時疼痛,晚期可出現(xiàn)關節(jié)畸形。KOA在我國老年人群中普遍存在,65歲以上人群約占50%[1],75歲以上人群高達80%。西醫(yī)治療KOA主要以藥物治療和手術(shù)治療為主,藥物治療不良反應不可避免,長久效果不佳,手術(shù)治療術(shù)后功能恢復欠佳,不易被患者接受。該病屬“膝痹”范疇,以中藥聯(lián)合針灸的綜合治療方法治療KOA具有特有的優(yōu)勢,筆者采用前瞻性對比研究,觀察獨活寄生湯加減聯(lián)合浮針對KOA患者炎性因子的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年9月我院門診就診的82例KOA患者,通過隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組,每組41例。對照組中男性患者18例,女性患者23例,年齡(61.4±5.7)歲,病程(4.8±1.2)年;觀察組中男性患者19例,女性患者22例,年齡(57.2±5.1)歲,病程(4.4±0.9)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：參考2007年中華醫(yī)學會骨科分會制定的KOA診斷標準[2]。①近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛;②X線片示關節(jié)間隙有變窄、軟骨下見骨硬化和(或)囊性變、骨贅形成;③關節(jié)液檢查清亮、黏稠;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥活動時會有骨摩擦音或骨摩擦感。符合“①+②”條或者“①+③+⑤+⑥”條或者“①+④+⑤+⑥”條,均可診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標準：肝腎兩虛、氣血不足證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]。臨床癥狀體征:腰膝疼痛、萎軟,肢節(jié)屈伸不利;或麻木不仁,畏寒喜溫,心悸氣短、舌脈象:舌淡苔白,脈細弱。

1.3 納入標準

①符合中西醫(yī)膝骨性關節(jié)炎診斷標椎；②X線分級Ⅰ～Ⅲ級;③年齡45～75歲;④近期未服用相關藥物;⑤心、肝、腎等臟器功能無異常者;⑥患者及家屬知情并簽字同意。

1.4 排除標椎

①診斷不明確者;②年齡<45或>75歲;③相關藥物過敏者;④近1周接受相關治療者;⑤合并心肝腎等臟器疾病者;⑥患有類風濕性關節(jié)炎;⑦有急性創(chuàng)傷或妊娠者;⑧拒絕浮針治療或口服中藥湯劑者。

1.5 脫落標椎

①暈針、針刺部位感染、損傷者;②未按醫(yī)囑接受治療者;③無法按時隨訪者;④療程中服用相關藥物者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字:J20120063,規(guī)格0.2 g/粒，批號：20150144)口服，每次100 mg,每日2次,連續(xù)服用4周。

1.6.2 觀察組

在上述治療基礎上給予獨活寄生湯加減口服聯(lián)合浮針治療。

獨活寄生湯組方：獨活20 g,桑寄生、杜仲、牛膝、防風、秦艽各15 g,茯苓、川芎、當歸、芍藥、人參、甘草、熟地黃各10 g,細辛3 g。水煎取汁300 mL,分為兩份,早晚餐后溫服,治療4周。

浮針治療：使用一次性浮針(南京派福醫(yī)學科技有限公司),參照《浮針醫(yī)學綱要》[4],采用推髕試驗查找患肌。具體方法如下:患者仰臥在治療床上,膝關節(jié)下方墊高使膝關節(jié)自然屈曲約160°,醫(yī)生雙手拇指疊加,分別從髕骨外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下四個方向向?qū)?cè)推動髕骨,若患者出現(xiàn)疼痛,即為激痛點(MTrP),根據(jù)解剖功能查找患肌,主要嫌疑肌有股四頭肌、縫匠肌、內(nèi)收肌、脛骨前肌、腓腸肌等。定位患肌后選擇距離患肌5～6 cm處為進針點,避開神經(jīng)和血管,局部常規(guī)碘伏消毒后,醫(yī)生左手固定進針點皮膚,右手持進針器,針尖指向MTrP,與皮膚成15°～20°囑患者做咳嗽動作,隨著患者咳嗽動作,用進針器將浮針打入皮下層,針體完全推入后,進行扇形掃散動作,掃散時間持續(xù)2 min,同時根據(jù)患肌的解剖功能,囑患者依次做相應的主動和抗阻運動,每次抗阻運動持續(xù)10 s,重復3次,待患者疼痛癥狀緩解后,拔出針芯,固定軟套管,8 h后拔出軟套管,隔日進行下次,每周治療3次,共治療4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候積分

將關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、變形、活動不利5項主要癥狀根據(jù)無、輕、中、重分別賦為0、2、4、6分,將面色無華、心悸氣短、舌象異常、脈象異常根據(jù)是否存在賦為0分(無)、2分(有)。

1.7.2 WOMAC評分

主要從疼痛程度、僵硬的程度、進行日?；顒拥睦щy度評估患者膝關節(jié)功能狀況,詳細的參數(shù)一共有24個,涵蓋到整個膝關節(jié)的基本癥狀和體征[5],每項分為5個等級，分別為:無癥狀計0分、輕微計1分、中度計2分、嚴重計3分,特別嚴重計4分,總積分高低反映病情嚴重狀況。

WOMAC改善率(%)=(治療后平均分-治療前平均分)/治療前平均分×100%

1.7.3 血清hs -CRP 水平、關節(jié)液中TNF-α、IL-6水平

治療前后抽取血清,測定hs-CRP 水平;抽取關節(jié)液1～2 mL,測定TNF-α(TNF-α試劑盒,美國R&D公司,批號013A38)、IL-6(IL-6試劑盒,美國R&D公司,批號28C035)水平。所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、WOMAC評分情況比較

治療前,對照組、觀察組中醫(yī)證候評分、WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后兩組的中醫(yī)證候評分、WOMAC評分均降低，兩組比較觀察組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、WOMAC比較分)

2.2 兩組患者治療前后關節(jié)液中TNF-α、IL-6水平、血清hs-CRP水平比較

治療前,對照組、觀察組關節(jié)液TNF-α、IL-6、血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,對照組、觀察組關節(jié)液TNF-α、IL-6、血清hs-CRP水平均降低,兩組比較觀察組更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者治療前后關節(jié)液中TNF-α、IL-6水平、血清hs-CRP水平比較

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)主要以關節(jié)腫痛、功能障礙為臨床表現(xiàn)、導致KOA 的原因有很多,年齡、遺傳、創(chuàng)傷等為其主要原因,臨床治療以恢復穩(wěn)定性、提高膝關節(jié)功能為主要目的[6-7]。西醫(yī)治療主要有口服抗炎止痛藥、營養(yǎng)軟骨類藥物,關節(jié)腔藥物灌注和手術(shù)治療[8]。肝腎功能損傷是抗炎鎮(zhèn)痛藥物常見的不良反應,故不宜長期服用。關節(jié)腔灌注治療雖然有控制炎癥的作用,但僅適用于病理簡單的膝骨性關節(jié)炎[9]。相關研究顯示,膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生與許多炎性因子有關,其中TNF-α和IL-6是關鍵性因子。TNF-α能抑制成骨細胞、刺激破骨細胞,具有誘導炎性反應的作用,是最早出現(xiàn)的炎性介質(zhì);IL-6能誘導B細胞和T細胞的分化,參與機體免疫應答,是反映炎癥反應的重要因子[10]。其水平越高,表示局部炎癥程度越嚴重[11]。hs-CRP水平通常較穩(wěn)定,不易受藥物影響,因此作為監(jiān)測炎癥程度變化的重要指標[12]。獨活寄生湯加減聯(lián)合浮針治療膝骨性關節(jié)炎前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平明顯降低,疼痛、腫脹等體征明顯改善,且較西醫(yī)傳統(tǒng)抗炎鎮(zhèn)痛藥物療效更為顯著。

膝骨性關節(jié)炎歸屬“痹癥”范疇,腎主骨,肝主筋,肝腎虧虛為KOA的發(fā)病基礎,與風寒濕邪、血瘀相互聯(lián)系,發(fā)而為病。中醫(yī)治療以滋補肝腎為主,輔以除濕止痛。獨活寄生湯是古代醫(yī)家治療痹癥常用的方劑,方中獨活辛苦,善清筋骨間之邪氣,當歸、川芎、地黃、芍藥溫經(jīng)散寒,兼可活血,川芎同時具有抗炎鎮(zhèn)痛、疏通血管的作用[13]。桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎而強筋壯骨,細辛祛風散寒除濕,防風祛一身之風邪,秦艽舒筋絡而利關節(jié),人參補氣,茯苓健脾,甘草緩和藥性、諸藥合用,共奏除濕止痛,養(yǎng)肝腎、補氣血之效。本研究可見,治療后兩組患者WOMAC評分、中醫(yī)證候評分均顯著降低,表明獨活寄生湯改善患膝功能的同時,對全身證候也有明顯的緩解作用。

浮針療法是傳統(tǒng)針刺療法的進一步發(fā)展,是基于肌筋膜痛點局部組織缺血缺氧狀態(tài)導致疼痛的機制提出的[14]。通過對患肌皮下筋膜的掃散,改善肌肉痙攣狀態(tài),消除對神經(jīng)血管的壓迫,增加局部營養(yǎng)供應,從而減輕患處腫脹和疼痛[15]。與傳統(tǒng)西藥相比,浮針消除了患者對藥物不良反應的憂慮,與手術(shù)治療相比,浮針操作簡便、見效迅速，且經(jīng)濟實惠[16]。與普通針灸療法相比,浮針止痛消腫效果更佳[17],特別在鎮(zhèn)痛方面,效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺[18],往往施術(shù)完畢,疼痛即有明顯減輕。有研究表明,浮針療法的即時療效和長期療效,均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺[19]。

綜上所述,浮針鎮(zhèn)痛、消腫、緩解關節(jié)僵硬,獨活寄生湯補肝腎、強筋骨、舒筋活絡,兩者結(jié)合標本兼治,補肝益腎、強筋健骨、消腫止痛,治療KOA具有一定的優(yōu)勢,值得深入研究。