陳鳳清 羅小燕

急性腦梗死是臨床常見的腦血管系統疾病，多由于腦動脈血管壁病變而導致血管內形成血栓或栓塞所致，其病理基礎主要是動脈粥樣硬化[1]，而慢性炎癥反應在動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過程中起著重要的作用，具有炎癥因子主要有基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等[2-4]，下調炎癥因子的釋放能夠保護急性腦梗死患者的腦部組織[5]。靜脈溶栓是治療時間窗內急性腦梗死的有效手段，能夠實現早期血管再通，重建腦血流，挽救半暗帶，縮小梗死面積，改善臨床預后，使急性腦梗死的治療進入新的階段[6]。重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）是臨床常用的溶栓藥物，在發(fā)病4.5 h內給藥能夠有效減少患者死亡及嚴重殘疾的危險性[7]，但24 h癥狀改善的患者不足50%[8]，其臨床效果仍需進一步優(yōu)化，且rt-PA的半衰期較短，容易出現再栓塞。中醫(yī)藥治療急性腦梗死具有獨特優(yōu)勢，其中補陽還五湯是治療急性腦梗死的常用方劑，而中醫(yī)藥聯合rt-PA靜脈溶栓的相關研究仍較少，本研究旨在探討補陽還五湯聯合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果及對炎癥因子、腦動脈血流的影響，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇龍巖人民醫(yī)院2018年1月-2021年1月收治的96例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[9]急性腦梗死的診斷標準，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型；（2）發(fā)病時間窗小于6 h；（3）頭顱CT掃描排除腦出血，且無早期大面積腦梗死影像學變化；（4）給予rt-PA后經影像檢查排除顱內出血的可能；（5）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥4分。排除標準：（1）合并出血性疾病或其他血栓；（2）近期服用抗凝藥物；（3）存在溶栓禁忌證；（4）合并急性心肌梗死、肝腎功能障礙、自身免疫性疾??；（5）精神疾病及惡性腫瘤患者。按收治順序將患者分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男26例，女22例；年齡50～80歲，平均（64.7±8.6）歲；合并疾病：高血壓24例，冠心病11例，糖尿病13例。對照組男25例，女23例；年齡50～80歲，平均（65.0±8.5）歲；合并疾病：高血壓25例，冠心病11例，糖尿病12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

對照組單純給予注射用阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑，德國勃林格殷格翰公司，國藥準字S20110052）0.6～0.9 mg/kg 治療，最大劑量 ＜90 mg，先靜脈推注總劑量的10%，再在60 min內將剩下藥液靜脈滴注完成，嚴密觀察機體出血情況。觀察組在對照組的基礎上再給予補陽還五湯，組方：黃芪50 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，地龍 15 g，水蛭 3 g，川芎 9 g，當歸 12 g，赤芍 15 g，三七 5 g，1 劑 /d，早晚分服。兩組均以30 d為1個療程。兩組均進行常規(guī)治療，包括清除氧自由基、腦部營養(yǎng)、降顱內壓治療等，合并基礎疾病者維持基礎治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）治療前、治療30 d后進行中醫(yī)癥候積分評價，評分標準參照文獻[10]《中藥新藥臨床研究指導原則》，對頭暈目眩、頭痛、肢體麻木、肢體強急、痰多、氣短乏力等癥候按無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分，總積分為各癥候積分之和，并進行神經功能NIHSS評分和日常生活能力ADL評分，其中NIHSS評分共計11項，總分為42分，分值越高表示神經功能缺損越嚴重[11]；ADL評分總分為0～100分，分數越高表示日常生活能力越好[12]。（2）治療前、治療30 d后采用頭顱超聲診斷儀測定腦動脈血流指標[血流速度（Vm）、舒張末期血流速度（EDV）、收縮期峰值流速（PSV）]，清晨空腹采集靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測MMP-3、hs-CRP，使用化學發(fā)光法檢測TNF-α和IL-6。（3）溶栓后24 h進行臨床近期評估，溶栓后NIHSS評分較溶栓前減少≥4分視為有效，否則為無效，溶栓后30 d根據改良的Rankin量表（MRS）評分進行遠期療效評估，MRS為0～3分為有效，4～6分為無效，計算有效率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候、NIHSS、ADL評分比較

兩組治療后中醫(yī)癥候評分及NIHSS評分較治療前明顯降低（P＜0.05），ADL評分較治療前明顯升高（P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)癥候、NIHSS評分明顯低于對照組（P＜0.05），ADL評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候、NIHSS、ADL評分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候、NIHSS、ADL評分比較[分，（±s）]

組別 時間 中醫(yī)癥候積分 NIHSS評分 ADL評分對照組（n=48） 治療前 21.63±2.57 23.68±4.23 49.98±5.52治療后 15.36±2.76 15.56±3.30 63.56±7.17 t值 6.273 3.374 4.065 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組（n=48） 治療前 21.57±2.66 23.57±4.18 49.86±5.44治療后 10.45±2.45 11.37±3.28 69.48±7.28 t值 10.053 7.071 8.338 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組間治療前t值 0.351 0.312 0.238組間治療前P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組間治療后t值 3.832 4.003 4.188組間治療后P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療前后腦動脈血流指標比較

兩組治療后腦動脈血流指標Vm、EDV、PSV較治療前明顯升高（P＜0.05），觀察組治療后Vm、EDV、PSV明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腦動脈血流指標比較[cm/s，（±s）]

表2 兩組治療前后腦動脈血流指標比較[cm/s，（±s）]

組別 時間 Vm EDV PSV對照組（n=48） 治療前 41.32±6.29 27.56±5.29 62.65±6.20治療后 48.45±7.03 33.38±6.15 69.35±7.27 t值 3.614 3.726 3.806 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組（n=48） 治療前 41.45±6.46 27.47±5.22 62.75±6.35治療后 53.87±7.42 37.46±6.45 73.58±7.35 t值 8.318 7.364 7.957 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組間治療前t值 0.405 0.381 0.286組間治療前P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組間治療后t值 3.327 3.604 3.743組間治療后P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

兩組治療后炎癥因子MMP-3、hs-CRP、TNF-α、IL-6較治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組治療后MMP-3、hs-CRP、TNF-α、IL-6明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組別 時間 MMP-3（ng/ml） hs-CRP（mg/L） TNF-α（mg/L） IL-6（ng/L）對照組（n=48） 治療前 88.23±11.18 17.56±3.32 18.13±3.14 6.84±1.68治療后 65.46±8.27 13.83±3.37 11.68±2.18 4.82±0.72 t值 5.007 4.602 6.006 5.305 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組（n=48） 治療前 87.76±10.48 17.80±3.44 18.44±3.23 7.08±1.69治療后 53.46±9.27 10.43±2.82 9.55±2.64 4.02±0.69 t值 10.215 8.173 9.451 9.157 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組間治療前t值 0.307 0.443 0.541 0.538組間治療前P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組間治療后t值 4.815 4.060 3.804 3.661組間治療后P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組近期及遠期臨床療效比較

對照組近期臨床有效率為50.00%，觀察組為52.08%，兩組近期療效比較差異無統計學意義（χ2=0.042，P＞0.05）；對照組遠期臨床有效率為60.42%，觀察組為85.42%，兩組遠期療效比較差異有統計學意義（ χ2=7.596，P＜0.05），見表 4。

表4 兩組近期及遠期臨床療效比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死是神經內科的常見病，其發(fā)病原因主要是由于血栓形成、動脈粥樣硬化、栓子脫落等導致腦血管閉塞，致使閉塞血管下游缺血、缺氧性損傷，而致腦組織壞死，并損害鄰近側枝的循環(huán)，形成腦組織梗死核心區(qū)及圍繞缺血核心區(qū)的缺血半暗帶，導致神經功能缺損，及時改善缺血半暗帶的供血供氧、最大限度減輕缺血損傷是改善急性腦梗死預后的關鍵，開通閉塞血管是急性腦梗死的重要治療方法。

重組人組織型纖溶酶原激活劑與血栓中的纖維蛋白具有較高的親和性，并激活纖維蛋白溶解酶原成為纖維蛋白溶解酶，進而溶解纖維蛋白，促進血栓溶解，再通血管，改善梗死區(qū)血液供應狀況，減輕腦組織缺血性損傷，同時不影響系統性纖溶狀態(tài)，具有較高的安全性，但rt-PA的半衰期較短，整體治療效果欠佳，血管再通率仍需進一步優(yōu)化[13]。

急性腦梗死屬于中醫(yī)的“中風”范疇，為本虛標實之證，本虛即為氣血不足、肝腎陰虛，標實與風、火、痰、瘀有關，應采用活血化瘀、益氣化痰的方法進行治療。補陽還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯·卷下·癱痿論》，由黃芪、川芎、當歸、桃仁、紅花、地龍、水蛭、赤芍、三七等藥物組成，主治氣虛血瘀之中風，方中黃芪補氣升陽、益衛(wèi)固表，為方中君藥，現代藥理研究顯示，黃芪能通過調節(jié)細胞免疫功能的平衡失調、減輕中樞神經系統免疫應答所致炎癥損傷達到治療急性腦梗死的作用[14]，同時也能通過保護血管內皮細胞及減輕腦缺血再灌注后的血腦屏障損傷來達到保護局灶性腦缺血再灌注損傷[15]；川芎為活血行氣之要藥，當歸補氣生血，二者共為臣藥，現代藥理研究表明，川芎、當歸聯合能有效改善機體血液流變學[16]，對大腦中動脈阻斷后腦缺血造成的腦部病理損害具有保護、減輕作用[17]；桃仁、紅花、地龍、水蛭、赤芍、三七共為佐藥，能夠起到活血化瘀、通絡止痛的功效，現代藥理研究顯示，地龍對腦缺血再灌注誘導的氧自由基、脂質過氧化、各種炎性因子損傷具有較好的保護作用[18]，水蛭能有效地改善腦缺血梗死損傷[19]，三七可能通過升高Bcl-2的表達、下調Bax mRNA的表達來改善局灶性缺血性腦梗死[20]，其有效成分三七三醇皂苷能夠促進腦梗死后微血管新生，保護腦缺血再灌注損傷[21]。全方能夠達到調和氣血、補益正氣、恢復臟腑氣機的功效。

本文研究結果顯示，對照組和觀察組治療后中醫(yī)癥候評分及NIHSS評分較治療前明顯降低，ADL評分較治療前明顯升高；觀察組治療后中醫(yī)癥候、NIHSS評分明顯低于對照組，ADL評分明顯高于對照組（P＜0.05）。表明補陽還五湯結合rt-PA溶栓治療能顯著促進急性腦梗死患者神經功能的恢復，改善日常生活能力。

腦梗死的形成與腦血流供應障礙密切相關，腦梗死患者多表現為血流阻力增加、血流速度減慢，改善腦血流狀態(tài)有助于促進神經功能缺損恢復[22]。本文研究結果顯示，對照組和觀察組治療后腦動脈血流指標Vm、EDV、PSV較治療前明顯升高，觀察組治療后Vm、EDV、PSV明顯高于對照組。提示補陽還五湯聯合rt-PA靜脈溶栓能夠相互補充，更有效改善腦部血流狀況，使局部血供部分或完全恢復，促進神經功能恢復。

炎癥反應在腦梗死發(fā)病、疾病進展過程中發(fā)揮重要作用，并與病情嚴重程度呈正相關，是判斷患者臨床預后及疾病轉歸的獨立致病因素[23]。本文研究結果顯示，對照組和觀察組治療后炎癥因子MMP-3、hs-CRP、TNF-α、IL-6較治療前明顯降低，觀察組治療后MMP-3、hs-CRP、TNF-α、IL-6明顯低于對照組（P＜0.05）。提示補陽還五湯治療急性腦梗死的保護作用與其抑制炎癥反應有關，能夠降低炎癥因子的高表達。本文研究結果顯示，對照組和觀察組近期臨床有效率差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組遠期臨床有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。提示補陽還五湯能顯著改善患者的遠期治療效果，降低致殘率。

綜上所述，補陽還五湯聯合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果確切，能夠有效促進神經功能缺損恢復及改善日常生活能力，提高遠期療效，其作用機制與抑制炎癥因子釋放及增加腦血流有關。