趙麗文，鄭娟，任建枝

（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院醫(yī)學(xué)生殖中心，福建 廈門 361003）

關(guān)健詞：陰道B超；取卵術(shù)；膀胱損傷；血尿

隨著國家計劃生育政策的開放，不孕癥患者數(shù)量增加，輔助生殖技術(shù)成為最有效的生育治療手段。陰道B 超下取卵術(shù)是體外受精-胚胎移植的常規(guī)操作之一，具有操作簡單、手術(shù)時間短、患者痛苦小等優(yōu)點。但取卵術(shù)并非毫無風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥主要包括陰道出血、臟器損傷、盆腔感染等[1]。

女性生殖解剖結(jié)構(gòu)是卵巢為一對扁橢圓的性腺，由骨盆漏斗韌帶和卵巢固韌帶懸于骨盆與子宮之間，卵巢后緣游離[2]。膀胱為腹膜間位器官，空虛時位于盆腔前部，恥骨聯(lián)合后方，與子宮頸及陰道相鄰，膀胱頸與泌尿生殖膈相鄰。因女性泌尿生殖結(jié)構(gòu)的特殊性及體外受精-胚胎移植時超促排卵后卵巢增大，卵巢向前、向上移動，取卵時陰道探頭將卵巢推向陰盆壁，進行陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺時易造成膀胱損傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析2016 年至2018 年本中心的6 860 例取卵周期資料，卵泡穿刺時B 超顯示穿刺線過膀胱者260例，見圖1。膀胱損傷7 例，所有患者術(shù)前檢查各項指標(biāo)均正常。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療方法 病例1：患者年齡31歲，原發(fā)不孕3年，2013年行腹腔鏡下左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)中行通液示雙側(cè)輸卵管暢。3次人工授精未孕后行體外受精—胚胎移植。取卵術(shù)中B超未顯示穿刺線過膀胱，術(shù)后出現(xiàn)血尿，排尿不暢，B 超提示膀胱填塞，行膀胱沖洗5 d后好轉(zhuǎn)。

病例2：患者年齡27歲，原發(fā)不孕4年，因男方因素于本中心行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射助孕。取卵術(shù)中B 超顯示穿刺線過膀胱，術(shù)后出現(xiàn)血尿、排尿不暢，B 超提示膀胱填塞，行膀胱沖洗3 d后好轉(zhuǎn)。

圖1 卵泡穿刺B超圖像

病例3：患者年齡29歲，原發(fā)不孕1年余，因男方因素于本中心行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射助孕。取卵術(shù)中B 超顯示穿刺線過膀胱，術(shù)后出現(xiàn)血尿、排尿不暢，B超提示膀胱填塞，行膀胱沖洗3 d后好轉(zhuǎn)。

病例4：患者年齡27歲，繼發(fā)不孕3年，因造影提示雙側(cè)輸卵管阻塞于本中心行體外受精-胚胎移植助孕，移植后1周突然出現(xiàn)大量血尿，排尿困難，B超提示膀胱出血，給予膀胱沖洗1周后好轉(zhuǎn)。

病例 5：患者年齡 28 歲，原發(fā)不孕 2 年 ，2015 年行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)、右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝術(shù)，術(shù)中診斷為子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期。2016 年于本中心體外受精-胚胎移植助孕，術(shù)中B 超未顯示穿刺線過膀胱，術(shù)后出現(xiàn)血尿，貧血，CT 提示膀胱出血，行膀胱修補手術(shù)治療。

病例6：患者年齡35歲，原發(fā)不孕8年，2010年行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)，術(shù)中通液示雙側(cè)輸卵管通暢，3次人工授精未孕后行體外受精-胚胎移植助孕。取卵術(shù)中B超未顯示穿刺線過膀胱，術(shù)后出現(xiàn)血尿、排尿不暢，B超提示膀胱填塞，行膀胱沖洗5 d后好轉(zhuǎn)。

病例7：患者年齡36歲，原發(fā)不孕2年，子宮輸卵管造影提示：右側(cè)輸卵管梗阻，左側(cè)輸卵管通暢。子宮磁共振提示子宮肌腺癥可能，患者拒絕腹腔鏡檢查。于本中心2次促排人工授精未孕后行體外受精-胚胎移植助孕，取卵術(shù)中B 超未顯示穿刺線過膀胱，術(shù)后出現(xiàn)血尿、排尿不暢，B超提示膀胱填塞，行膀胱沖洗5 d后好轉(zhuǎn)。

2 討論及治療

醫(yī)源性引起的泌尿生殖系統(tǒng)損傷并不常見，如出現(xiàn)診斷治療不及時會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)，甚至危及患者生命。膀胱是泌尿系統(tǒng)最常發(fā)生醫(yī)源性損傷的器官[3]。自20 世紀(jì)90 年代后期，輔助生殖技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展，經(jīng)陰道穿刺取卵是常規(guī)在B 超監(jiān)測下進行操作，輸尿管、膀胱損傷率較小。然而有文獻[4]報道，在盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變或有明顯的盆腔粘連情況下，卵巢的位置異常，術(shù)中的穿刺針需經(jīng)過膀胱或輸尿管才能抵達卵巢進行取卵，則無法避免泌尿系統(tǒng)的損傷。醫(yī)源性的膀胱損傷逐漸引起臨床重視，取卵時如何采取有效措施預(yù)防是值得關(guān)注的重點問題。

本研究中，B超提示穿刺過膀胱率為3.79%，膀胱損傷率為0.10%。分析出現(xiàn)膀胱損傷患者的病史，有2 例患者因男方因素助孕未行盆腔及輸卵管等相關(guān)檢查，1例患者可疑子宮內(nèi)膜異位癥，4 例患者明確診斷有子宮內(nèi)膜異位癥，其中診斷為子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期的患者膀胱損傷最嚴(yán)重，進行了膀胱修補手術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點，如種植、侵襲及遠處轉(zhuǎn)移等，持續(xù)加重的盆腔粘連、痛經(jīng)、不孕是主要臨床表現(xiàn)[5]。持續(xù)加重的盆腔粘連會引起正常盆腔內(nèi)器官解剖結(jié)構(gòu)的改變，使卵巢粘連于盆壁，繼而位于膀胱后面，盆腔器官結(jié)構(gòu)改變易引起取卵術(shù)中臟器損傷。

陰道B 超引導(dǎo)下行取卵時穿刺針需經(jīng)過陰道壁及卵巢壁才能進入卵泡，因此，選擇進針位置非常重要，既要避免出現(xiàn)并發(fā)癥又要保證進針后穿刺到絕大部分的卵泡。建議取卵時要做到以下幾點：①對于卵巢大、卵泡多的患者可穿過膀胱體進入卵巢，因膀胱體血管少、肌肉多收縮功能好，穿刺針眼自然閉合好。盡量避免穿過膀胱頸，膀胱頸為尿道內(nèi)口的起始部分，如有出血易有血塊嵌頓尿道內(nèi)口引發(fā)膀胱填塞。②對于因子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔嚴(yán)重粘連行體外受精-胚胎移植助孕的患者，需在術(shù)前與患者充分溝通，告知其膀胱損傷風(fēng)險，術(shù)后嚴(yán)密觀察小便情況，盡早發(fā)現(xiàn)膀胱損傷并及時處理。③術(shù)前穿刺線的選擇非常關(guān)鍵，應(yīng)盡量避免穿刺過膀胱，若無法避免則盡量穿刺解剖層次清晰的部位，可放棄部分位置差的卵泡。

B超引導(dǎo)下取卵引起的膀胱填塞，治療均采用0.9%氯化鈉溶液不間斷進行膀胱沖洗72 h后好轉(zhuǎn)，膀胱填塞如果發(fā)現(xiàn)早，治療用藥簡單，價格低廉。

綜上所述，B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)膀胱損傷發(fā)生率低，治療方法相對簡單，但對可能出現(xiàn)膀胱損傷的高危患者仍需提高警惕。應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免影響輔助生殖的后續(xù)治療。