邵丹，劉曉紅

（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 克拉瑪依 832000）

《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》顯示，我國(guó)冠心病患者已超1 100 萬(wàn)，且病死率呈逐年上升趨勢(shì)。冠心病已經(jīng)成為危害國(guó)民健康的“第一殺手”[1]。

目前冠心病的主要治療方法為藥物、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。PCI 術(shù)已成為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的有效方法，成為冠心病患者緩解癥狀、改善預(yù)后的重要治療措施之一。隨著PCI術(shù)的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥也引起人們廣泛重視，且在發(fā)展中國(guó)家，冠心病二級(jí)預(yù)防依從率均較低，遠(yuǎn)期預(yù)后更是引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[2-7]。此外，隨著接受PCI術(shù)的患者越來(lái)越多，患者常伴有抑郁、焦慮等情感障礙[8]。因此，支架植入只是開(kāi)始，術(shù)后還需進(jìn)行長(zhǎng)期、系統(tǒng)、專業(yè)的“雙心”健康隨訪管理。目前隨訪形式逐漸多樣化，已由傳統(tǒng)的門診、住院、電話隨訪發(fā)展為移動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪。國(guó)內(nèi)外均有利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行慢性病健康宣教，如高血壓、糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、抗凝治療和減肥等[9-13]。本研究通過(guò)不同方式對(duì)冠脈支架植入術(shù)后患者進(jìn)行隨訪比較，旨在探討對(duì)冠心病等心血管慢病隨訪管理的有效模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2017年11月于本院接受PCI（置入至少1枚支架）患者136例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=64）和實(shí)驗(yàn)組（n=72）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 健康宣教 對(duì)照組住院期間進(jìn)行常規(guī)健康宣教，出院后電話隨訪及門診隨訪宣教。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)途徑宣教基礎(chǔ)上，加入移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)宣教，具體方法：①登記患者和/或家屬的聯(lián)系方式（包括微信號(hào)）；②關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)，患者或家屬能正確使用手機(jī)和微信，語(yǔ)言溝通正常，愿意加入隨訪微信群；③出院時(shí)醫(yī)患雙方共同制訂完善的出院后藥物治療及自我管理計(jì)劃；④囑患者及家屬注意查看微信群內(nèi)通知的健康宣教信息并注意實(shí)施相關(guān)自我管理措施，如患者有意愿也可在微信群內(nèi)分享治療的心得體會(huì)，對(duì)于不會(huì)使用智能手機(jī)的患者或家屬，醫(yī)務(wù)人員可在電話或門診隨訪時(shí)收集相關(guān)信息；⑤線上答疑：患者或家屬有問(wèn)題時(shí)可在微信群內(nèi)提出，管理員（心血管?？漆t(yī)務(wù)人員）在一定時(shí)間內(nèi)予以答疑。

1.2.2 藥物選擇 PCI 術(shù)過(guò)程均按標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行，應(yīng)用的支架及其他器械由術(shù)者根據(jù)病變特點(diǎn)決定，所有患者術(shù)前均給予阿司匹林（德國(guó)拜耳制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）和硫酸氫氯氯吡格雷片（賽諾菲制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410），或 替 格 瑞 洛（AstraZeneca，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字J20171077）雙聯(lián)抗血小板治療，根據(jù)病情需要考慮手術(shù)前后是否給予依諾肝素（SANOFI SYNTHELABO FRANCE，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090250）或替羅非班（欣維寧遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165）。術(shù)后患者如無(wú)明顯禁忌證均終身服用阿司匹林，至少服用12個(gè)月氯吡格雷或替格瑞洛，他汀類藥物種類及劑量根據(jù)不同患者個(gè)體化選擇，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑等藥物的選擇由主管醫(yī)師根據(jù)患者的臨床情況決定。

1.2.3 主要不良心腦血管事件（MACCE）定義 MACCE 包括①心源性死亡：指排除有明確記錄的非心臟因素導(dǎo)致的死亡。②非致死性心肌梗死：符合下列條件可確診：肌鈣蛋白升高；新出現(xiàn)的胸痛至少持續(xù)30 min；伴有新的和后續(xù)（＞24 h）ST-T 改變，或新的Q 波（≥2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)，＞0.03 s），或兩者均有；血清肌酸激酶≥正常上限的2 倍，伴有肌酸激酶同工酶升高（≥正常上限的3倍）。③卒中：指≥1支主要的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞或血栓形成引起的缺血性腦梗死。④靶血管重建：任何原因引起的對(duì)靶血管行再次血運(yùn)重建，包括PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。⑤總死亡病例：包括心源性和其他任何原因引起的死亡患者。⑥再發(fā)心絞痛：心絞痛復(fù)發(fā)并需要住院治療，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物的升高。⑦冠脈造影證實(shí)的支架內(nèi)血栓。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組平均每6～12個(gè)月隨訪1次（據(jù)具體情況），專人判斷和記錄隨訪結(jié)果，并討論決定終點(diǎn)事件。失訪者以住院期間記錄的結(jié)果判定其終點(diǎn)。②實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖、尿酸、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、高密度膽固醇、低密度膽固醇；血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)；NT-proBNP；超聲心動(dòng)圖：左室舒張期內(nèi)徑、左房舒張期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)異常與否。③出院服藥物情況；服藥依從性；出院后血壓及血糖監(jiān)測(cè)情況；飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)?；院外心理情況，是否存在明顯焦慮緊張等不良情緒。根據(jù)患者隨訪的情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整相應(yīng)的干預(yù)措施。④應(yīng)用中文版SF-36量表評(píng)估患者支架治療后生命質(zhì)量的改善情況，標(biāo)準(zhǔn)化后分值為0～100分，得分越高表示生命質(zhì)量越好。服藥依從性評(píng)價(jià)量表采用Morisky（MMAS-8）服藥依從性量表，滿分為8分，＜6分為依從性差，6～8分為中等，＞8分為依從性好。所有患者均填寫滿意度測(cè)評(píng)表，滿意度分為滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，正態(tài)分布資料兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA），偏態(tài)分布資料的組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，累積生存率、累積發(fā)生率采用Kaplan-Meier方法分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、心率、BMI、高血壓和糖尿病比例、膽固醇水平、吸煙史、既往心梗病史、心臟超聲指標(biāo)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 兩組出院時(shí)及隨訪后資料比較 與出院時(shí)比較，隨訪12 個(gè)月后，對(duì)照組總膽固醇及吸煙比例均下降（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組總膽固醇、低密度膽固醇及吸煙比例均下降（P＜0.05）。隨訪12 個(gè)月，兩組高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平、吸煙率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組血壓血糖控制情況比較 隨訪12個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組高血壓患者收縮壓低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組糖尿病患者血糖低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組滿意度比較 隨訪12個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組服藥依從性比較 實(shí)驗(yàn)組服藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組SF-36 問(wèn)卷各維度評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組軀體健康、軀體功能、心理健康等維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

2.7 兩組累積MACCE 事件發(fā)生率比較 兩組累積MACCE 事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表7。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 兩組出院時(shí)及隨訪后資料比較Table 2 Comparison of datas at discharge and follow-up between the two groups

表3 兩組血壓血糖控制情況比較（）Table 3 Comparison of blood pressure and blood glucose control of the two groups()

表3 兩組血壓血糖控制情況比較（）Table 3 Comparison of blood pressure and blood glucose control of the two groups()

時(shí)間出院前高血壓項(xiàng)目收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）P值收縮壓P值舒張壓對(duì)照組（n=64）8.88±3.49 8.36±3.06實(shí)驗(yàn)組（n=72）8.32±2.64 7.88±3.18對(duì)照組（n=64）123.78±15.24 76.00±7.81 124.45±15.71 75.87±8.75 0.990 0.891實(shí)驗(yàn)組（n=72）120.88±11.48 72.98±9.01 118.24±11.37 72.76±7.93 0.554 0.758 P值0.062 0.750 0.023 0.402糖尿病項(xiàng)目血糖P值0.055 0.043隨訪12個(gè)月P值0.4820.596

表4 兩組滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of satisfaction between the two groups[n(%)]

表5 兩組服藥依從性比較[n（%）]Table 5 Comparison of medication compliance between the two groups[n(%)]

表6 兩組SF-36問(wèn)卷各維度評(píng)分比較（，分）Table 6 Comparison of SF-36 scores between the two groups(x±s,scores)

表6 兩組SF-36問(wèn)卷各維度評(píng)分比較（，分）Table 6 Comparison of SF-36 scores between the two groups(x±s,scores)

組別對(duì)照組（n=64）實(shí)驗(yàn)組（n=72）t值P值心理健康82.09±11.76 86.86±11.57 2.381 0.019軀體健康80.08±8.34 84.08±10.91 2.379 0.019軀體功能83.58±9.16 87.84±9.34 2.679 0.008

表7 兩組累積MACCE事件發(fā)生例數(shù)[n（%）]Table 7 Comparison of cumulative MACCE events between the two groups[n(%)]

2.8 兩組累積生存率曲線比較 兩組Kaplan-Meier 累積生存率曲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.642），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組累積生存率曲線Figure 1 Comparison of cumulative survival rate curves between the two groups

3 討論

未來(lái)，移動(dòng)醫(yī)療必然會(huì)給當(dāng)前傳統(tǒng)慢性病管理模式帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[14]。目前，我國(guó)醫(yī)療資源有限，心血管疾病已成為家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)并仍在增長(zhǎng)，而移動(dòng)醫(yī)療以簡(jiǎn)單易行的方式，尤其針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)缺乏地區(qū)的患者，可擴(kuò)大慢病管理范圍，提高管理效率，并提供持續(xù)及個(gè)性化的健康教育。

由于國(guó)內(nèi)微信用戶數(shù)量龐大，人群接受度較好，已成為目前獲取信息的重要途徑之一，因此，在多種移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)形式中，利用微信平臺(tái)對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪及健康宣教是目前具有我國(guó)特色的健康教育干預(yù)方式。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組高密度脂蛋白高于對(duì)照組，低密度脂蛋白及吸煙率低于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪12 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組高血壓患者收縮壓低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組糖尿病患者血糖低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示使用微信群隨訪的患者，血脂、血壓、血糖、吸煙控制較好，尤其是戒煙方面，由于定期向患者推送心血管疾病相關(guān)的健康教育文章、圖片、視頻等，與患者互動(dòng)，使患者對(duì)自身疾病有更深入地認(rèn)識(shí)，更注重血壓、血糖、血脂、吸煙的控制及異常指標(biāo)的復(fù)查等。其中實(shí)驗(yàn)組有1 例患者服藥過(guò)程中出現(xiàn)黑便情況并及時(shí)向微信群管理員反映，管理員建議及時(shí)就醫(yī)檢查，經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查及治療，避免了該患者消化道大出血情況的發(fā)生；部分支架患者常在病情好轉(zhuǎn)后放松警惕，自行停藥，可能會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄而發(fā)心絞痛甚至急性心肌梗死，管理員在微信群反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后堅(jiān)持服藥的必要性及自行停藥的風(fēng)險(xiǎn)，使患者了解抗栓穩(wěn)定斑塊等藥物的作用及重要性，隨訪結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組服藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）；此外，支架患者常因擔(dān)心術(shù)后不適癥狀是否因手術(shù)引起，支架內(nèi)再狹窄、支架植入是否影響工作運(yùn)動(dòng)，服藥是否有不良反應(yīng)等問(wèn)題感到焦慮緊張，微信群不僅向患者推送疾病知識(shí)，還提供術(shù)后相關(guān)運(yùn)動(dòng)心理康復(fù)教育知識(shí)，與患者進(jìn)行積極交流溝通、鼓勵(lì)、釋疑解惑，患者也可在群內(nèi)進(jìn)行交流。兩組SF-36問(wèn)卷各維度評(píng)分比較結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組軀體健康、軀體功能、心理健康等維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），微信隨訪消除了患者的不良情緒，減輕了長(zhǎng)期慢性病對(duì)個(gè)人日常生活和社會(huì)心理的影響；但兩組累積不良心腦血管事件發(fā)生率及Kaplan-Meier累積生存率曲線比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后期將繼續(xù)增加樣本量及隨訪年限以獲得更確切的研究結(jié)果。兩組隨訪后滿意度比較，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05），通過(guò)微信群與患者搭建良好的溝通橋梁，且患者在隨訪過(guò)程中可了解疾病的康復(fù)進(jìn)展，提高患者滿意度和信任度。

綜上所述，借助移動(dòng)醫(yī)療微信群對(duì)冠脈支架術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)及針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)效果顯著，可有效控制患者血脂、血壓、血糖及吸煙情況，提高患者對(duì)心血管疾病認(rèn)知水平、服藥依從性，緩解患者的負(fù)性情緒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，可推廣至其他心血管慢病如高血壓、心衰、房顫等的隨訪管理。但在隨訪過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)此方式存在一定不足：如患者或家屬在微信群中隨時(shí)都可能提問(wèn)，醫(yī)務(wù)人員需實(shí)時(shí)關(guān)注，會(huì)占用大量休息時(shí)間，增加工作負(fù)荷；部分老齡患者無(wú)法使用微信，仍須面對(duì)面交流；此外，建立微信群的主要目的是輔助患者進(jìn)行自我管理，無(wú)法完全代替醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，如患者出現(xiàn)明顯不適癥狀，建議要及時(shí)就醫(yī)，免得延誤病情，造成不良后果。因此，微信群隨訪模式在未來(lái)仍有較大的改善及提升空間。