鄭玉云

（廈門大學附屬福州第二醫(yī)院，福建 廈門 350007）

股骨下段骨折通常是由于高能量暴力導致的重度損傷，病發(fā)率較高，屬于骨科常見類型，可與其他類型骨折合并發(fā)生，具有穩(wěn)定性差、損傷復雜、預后差、病殘率高等特點，如未及時治療，可對患者生活質(zhì)量、生命健康造成嚴重影響[1]。目前手術是股骨下段骨折的主要治療手段，早期常運用鋼板內(nèi)固定治療，雖可在直視下定位，恢復骨折端血運，但創(chuàng)傷性較大，且易在術后出現(xiàn)粘連、膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥情況[2]。近年來，隨著微創(chuàng)理念深入，定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術在臨床廣泛應用，其能盡早防止骨折旋轉(zhuǎn)、成角、短縮等畸形發(fā)生，提高骨折愈合率，且更符合生物力學特點，穩(wěn)定、固定效果顯著，利于術后肢體功能恢復[3]。基于此，本研究旨在探討定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折的效果療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年5月本院收治的120例股骨下段骨折患者作為研究對象，根據(jù)入院順序單雙號分為兩組，每組60 例。觀察男38 例，女22 例；平均年齡（42.65±3.55）歲；受傷至手術時間（9.42±2.13）h；骨折部位：右側33例，左側27例；AO/ASIF分型：A型28例，B型23例，C型9 例；致傷原因：棍棒擊傷5 例，重物砸傷12 例，車禍傷43例。對照組男36例，女24例；平均年齡（42.74±3.43）歲；受傷至手術時間（9.59±2.26）h；骨折部位：右側32例，左側28例；AO/ASIF分型：A型30例，B型22例，C型8例；致傷原因：棍棒擊傷6例，重物砸傷13例，車禍傷41例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①均為新鮮閉合性骨折；②經(jīng)MRI、CT、X線檢查，確診為股骨下段骨折；③無大面積軟組織損傷跡象；④存在手術適應證。排除標準：①伴有血管損傷、重要神經(jīng)損傷患者；②長期口服抗凝藥物或抗血小板藥物患者；③開放性骨折患者；④術前存在神經(jīng)血管疾病、膝關節(jié)功能障礙患者；⑤受傷至手術時間＞3周患者。

1.2 方法 對照組采用加壓鋼板固定治療，術前進行影像學檢查，確定切口位置（股外側肌腱和髂脛束間），向上牽拉股中間肌、股外側肌，暴露骨折端，注意預防術后粘連和中間肌損傷，保護骨折端血供，在加壓固定時，注意選擇長度合適的鋼板，并置于股骨外側。

觀察組采用定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，采取硬膜外麻醉或全麻，膝關節(jié)呈屈曲狀，角度維持在40°～60°，墊高患側臀部，在患者髕骨腱外側緣1 cm 和外側膝關節(jié)線1 cm 交界處作為關節(jié)鏡置入點。根據(jù)患者骨折具體分型合理選擇GSH 釘，并在膝關節(jié)髕骨內(nèi)側做一切口，注意保留髕骨外側緣少許組織，便于后期縫合。隨后外推髕骨，使膝關節(jié)呈現(xiàn)4°～50°屈曲狀，充分暴露股骨髁間窩，將交叉韌帶作為氣墊，開髓，逆行擴髓?；颊咔?0°后在髕骨下開口處將弧形骨錐導入，給予關節(jié)鏡視野行開口，刺入干骺端并將導針置入，若無畸形、旋轉(zhuǎn)異常后，便可置入髓內(nèi)釘，在關節(jié)鏡引導下導入髓腔內(nèi)，注意保護髕韌帶，并在擴髓至合適程度后置入交鎖髓內(nèi)釘，釘尾注意沉入關節(jié)軟骨面，最后將遠近端髓內(nèi)釘依次鎖釘。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術時間、骨愈合時間、負重功能鍛煉時間、住院時間；②比較兩組治療總有效率，顯效[5]：患者患肢外形和功能完全恢復正常，骨折完全愈合；有效：雖然患肢功能恢復良好，但骨折復位效果不佳；無效：局部存在疼痛感，骨折愈合畸形或肢體功能出現(xiàn)障礙，總有效率=顯效率+有效率；③比較兩組膝關節(jié)功能指標評分[4]：包括穩(wěn)定性、活動范圍、活動能力、疼痛狀況、自我評價等內(nèi)容，各項最高分100 分，分數(shù)越高表明膝關節(jié)功能恢復越好；④比較兩組內(nèi)固定物斷裂、骨折畸形、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術、骨折愈合、負重功能鍛煉、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

住院時間（d）58.95±7.84 69.12±9.53 21.366＜0.05組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60手術時間（min）69.86±6.13 82.57±5.52 19.857＜0.05骨愈合時間（周）9.48±1.52 12.29±2.43 10.245＜0.05負重功能鍛煉時間（周）6.17±1.33 9.58±1.25 11.749＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為98.33%，高于對照組的71.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組膝關節(jié)功能指標比較 觀察組疼痛、穩(wěn)定性、活動范圍、活動能力、自我評價指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能指標評分比較（，分）

表3 兩組膝關節(jié)功能指標評分比較（，分）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值疼痛87.96±4.15 81.12±3.62 16.966＜0.05穩(wěn)定性90.65±2.44 84.32±1.29 18.740＜0.05活動范圍88.29±6.56 81.30±5.42 14.303＜0.05活動能力92.45±7.98 82.36±5.22 22.040＜0.05自我評價90.74±6.35 82.55±5.46 26.957＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%，低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

骨折可發(fā)生于各年齡段人群，而股骨下段骨折主要是由直接、間接高能暴力所致的嚴重損傷，且大部分為不穩(wěn)定性骨折或粉碎性骨折，若得不到及時有效治療，可因松質(zhì)骨較多、骨髓腔較大，導致周圍軟組織和局部血腫粘連，極易發(fā)生膝關節(jié)功能障礙、畸形愈合障礙，為了降低病殘率，需盡早實施手術治療[6]。早期常運用加壓鋼板固定治療，其可穩(wěn)定關節(jié)功能性，幫助骨折愈合，減少骨折處移動，但因骨板壓迫導致骨膜損傷，會影響骨折愈合時間，為降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕對骨膜破壞，穩(wěn)定關節(jié)固定性，還需另選擇微創(chuàng)手術治療[7-8]。

定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術，可在有限接觸和加壓固定條件下，形成較好的成角對抗扭轉(zhuǎn)力，可加快骨折端愈合，最大限度保護骨膜完整性，利于骨折端復位，且克服了普通鋼板固定不足之處，穩(wěn)定性較高[9]，具有以下優(yōu)勢：①定位聯(lián)合有限切開逆行固定術可在最大程度保護骨折端軟組織血供，利于術后骨折愈合，且術中出血量較少，手術時間更短，操作方便，可保護膝關節(jié)功能穩(wěn)定性，降低術后膝關節(jié)僵硬發(fā)生率[10]；②聯(lián)合手術更符合生物力學要求，其中逆行交鎖髓內(nèi)釘是髓內(nèi)中心性固定，堅固效果顯著，且接近下肢力線，利于術后膝關節(jié)功能恢復，最大限度克服應力遮擋，均勻承受軸向壓力，刺激骨痂生長，保證骨折端緊密連接，從而促進患肢功能恢復[11]；③定位聯(lián)合有限切開逆行固定實現(xiàn)了彈性固定目的，滿足微創(chuàng)操作需求，有效保護骨折局部血運，且無需植骨操作，保障了骨膜的血運，減輕骨膜壓力，加快骨膜的生長和恢復[12]。

綜上所述，定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折效果顯著，有利于膝關節(jié)功能恢復，最大限度保留膝關節(jié)、解剖結構的完整性，值得臨床推廣應用。