李明亮，張昌輝，楊康

（新疆昌吉州人民醫(yī)院骨一科，新疆 昌吉 831100）

手舟骨骨折是臨床常見的四肢骨折之一，對腕關(guān)節(jié)功能的影響較大，有效處理手舟骨骨折，對改善疼痛癥狀，恢復(fù)手部靈活度具有重要的臨床意義[1]。由于腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜、局部血供和關(guān)節(jié)運(yùn)動較特殊，在骨折發(fā)生后易因血液灌注不足導(dǎo)致缺血性壞死，甚至骨折不愈合，極大增大治療難度。手法復(fù)位結(jié)合外固定術(shù)是手舟骨骨折的傳統(tǒng)療法，雖臨床治療效果尚可，但需長時間的制動，不僅影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還不利于手部活動，且臨床預(yù)后受外固定位置的影響[2]。內(nèi)固定術(shù)對手舟骨骨折具有確切的治療價值，手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響不容忽視。近年來，顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)逐漸用于治療手舟骨骨折，在準(zhǔn)確判斷骨折情況、保護(hù)局部血供、促進(jìn)骨折愈合和加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均取得顯著效果[3]?，F(xiàn)階段有關(guān)顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)治療手舟骨骨折的研究報道較少，有效性和安全性是否優(yōu)于傳統(tǒng)療法，尚未形成統(tǒng)一定論?；诖?，本研究分析顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)對手舟骨骨折的治療效果，以期為進(jìn)一步提高手舟骨骨折的治療水平提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月至2018年1月接診的96 例手舟骨骨折患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各48 例。觀察組男29 例，女 19 例；年齡20～78 歲，平均（43.52±12.87）歲；骨折原因：摔傷16例，交通事故傷14例，運(yùn)動傷7例，墜傷4例，其他7例；受傷距入院時間1～13 d，平均（2.24±0.45）d。對照組男28例，女20例；年齡21～75歲，平均（41.87±15.34）歲；骨折原因：摔傷15 例，交通事故傷13例，運(yùn)動傷9例，墜傷3例，其他8例；受傷距入院時間1～13 d，平均（2.24±0.45）d。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X 線片顯示為單側(cè)手舟骨骨折，骨折移位小于1 mm；②受傷距入院時間為14 d 內(nèi)，患側(cè)腕關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死；③意識清楚，能耐受保守治療或內(nèi)固定術(shù)治療；④患者及家屬知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上肢其他部位骨折、腕關(guān)節(jié)疾病者；②有腕關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史者；③開放性或病理性手舟骨骨折者；④有明確的麻醉或手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法 觀察組行顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)，具體如下：在全身麻醉成功后，取仰臥體位，在鼻煙窩與腕背橈側(cè)之間做切口，呈“S”形，長度4.0 cm 左右，顯露橈動脈橈骨莖突返穿支血管，并設(shè)計骨瓣，大小約1.5 cm×0.8 cm，形態(tài)為楔形。在采用小骨刀切取骨瓣時注意保護(hù)骨膜、血管和相關(guān)組織，使用骨刀截取部分橈骨莖突后，顯露病灶，即手舟骨骨折端，充分暴露周圍的解剖結(jié)構(gòu)，清除骨折端的硬化骨，在復(fù)位骨折端后于經(jīng)手舟骨中央軸線偏掌側(cè)置入1 枚固定導(dǎo)針。在C臂機(jī)X線透視下確定骨折端已復(fù)位時，使用1枚Herbert螺釘固定，于手舟骨背側(cè)沿骨折線方向作骨槽，將帶血管的筋膜蒂骨瓣翻轉(zhuǎn)后置入骨槽中，注意保護(hù)骨瓣蒂部，防止其扭曲或張力過大。在C臂機(jī)X線透視下將1枚1.2 mm克氏針固定骨瓣，然后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后使用腕托支具固定，術(shù)后5周左右撤出克氏針，結(jié)合腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，定期復(fù)查X線片。對照組行手法復(fù)位結(jié)合外固定術(shù)，在局部麻醉下，根據(jù)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片進(jìn)行手法復(fù)位，并使用石膏固定，固定范圍為患肢肘橫紋下2 cm至掌橫紋及拇指指向關(guān)節(jié)處。術(shù)后定期復(fù)查，拍攝骨折愈合處的正側(cè)位X 線片，適時拆除石膏，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①隨訪12個月，記錄并比較兩組骨折愈合時間、返回工作時間。②在術(shù)前及術(shù)后1周、1個月進(jìn)行視覺模擬評分法（VAS）評分，在紙上劃一條10 cm的橫線，標(biāo)有10個刻度，橫線的一端為0分，表示無痛；另一端為10分，表示劇痛；在術(shù)前及術(shù)后1、6 個月進(jìn)行Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分，評分項目包括疼痛程度、運(yùn)動功能、穩(wěn)定性和日?；顒?，分值分別為45分，20分，10分，25分?？偡?00分，＞90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差。③比較兩組患側(cè)與健側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動度，包括掌屈、背屈、橈屈和尺屈的活動度[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間、返回工作時間比較 兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、骨折不愈合或延遲愈合情況，均獲隨訪，其中觀察組骨折愈合時間、返回工作時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折愈合時間、返回工作時間比較（，周）Table 1 Comparison of fracture healing time and return to work time between the two groups(,weeks)

表1 兩組骨折愈合時間、返回工作時間比較（，周）Table 1 Comparison of fracture healing time and return to work time between the two groups(,weeks)

返回工作時間10.44±1.76 4.12±0.98 9.478 0.000組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48骨折愈合時間13.62±2.47 9.36±1.56 8.425 0.000

2.2 兩組VAS、Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 周、1 個月，觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。術(shù)前，兩組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1、6 個月，觀察組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS and Mayo wrist function scores between the two groups(,scores)

表2 兩組VAS、Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS and Mayo wrist function scores between the two groups(,scores)

VAS評分Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后6個月85.42±5.48 92.54±6.69 15.826 0.000組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48術(shù)前6.42±0.86 6.43±0.79 0.426 0.574術(shù)后1周4.83±0.72 3.47±0.56 4.824 0.012術(shù)后1個月1.45±0.31 0.89±0.24 4.326 0.019術(shù)前35.42±3.62 36.12±3.05 0.362 0.637術(shù)后1個月59.62±4.68 67.84±5.07 10.427 0.000

2.3 兩組患側(cè)與健側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后6 個月，觀察組患側(cè)與健側(cè)背屈、橈屈和尺屈的活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組患側(cè)掌屈、背屈、橈屈和尺屈的活動度均明顯小于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患側(cè)與健側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動度比較（，°）Table 3 Comparison of wrist range of motion between the affected side and the healthy side between the two groups(，°)

表3 兩組患側(cè)與健側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動度比較（，°）Table 3 Comparison of wrist range of motion between the affected side and the healthy side between the two groups(，°)

注：與本組患側(cè)比較，aP＜0.05；與對照組同側(cè)比較，bP＜0.05

組別對照組（n=48）觀察組（n=48）尺屈48.07±2.93 51.47±3.58a 50.46±3.69b 51.87±4.11部位患側(cè)健側(cè)患側(cè)健側(cè)掌屈82.43±1.96 88.72±2.81a 86.02±3.15b 89.42±2.67a背屈62.42±1.56 68.02±2.91a 65.42±2.15b 67.82±2.73橈屈20.47±2.87 24.87±4.22a 23.61±3.47b 24.58±4.09

3 討論

手舟骨骨折是最常見的腕部骨折之一，因腕舟骨具有特殊、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，且對腕部運(yùn)動靈活性的影響較大，提高患者的治療水平，對盡快、更好地恢復(fù)患肢腕關(guān)節(jié)功能具有重要的臨床意義。手法復(fù)位結(jié)合外固定術(shù)是手舟骨骨折的常規(guī)療法，前提是患者骨折病情相對穩(wěn)定，骨折端移位較小，對于骨折移位明顯或手法復(fù)位難度較大的手舟骨骨折，保守治療效果不佳。盡管手法復(fù)位結(jié)合外固定術(shù)對手舟骨骨折患者的血供影響較小，但外固定時間較長，影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，延遲骨折愈合[6]。近年來，顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)更適用于治療手舟骨骨折，效果確切[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥、骨折不愈合或延遲愈合情況，均獲隨訪，其中觀察組骨折愈合時間、返回工作時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與王偉等[8]研究結(jié)果一致，提示顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)治療手舟骨骨折具有可行性，在縮短骨折愈合時間、返回工作時間上較傳統(tǒng)療法具有明顯優(yōu)勢，這可能與顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)對局部血供影響小、不影響韌帶、神經(jīng)等組織，骨折端復(fù)位效果好有關(guān)。主觀疼痛感受是手舟骨骨折的主要癥狀之一，也是評價手術(shù)效果的重要觀察指標(biāo)。針對手法復(fù)位結(jié)合外固定術(shù)對手舟骨骨折患者外固定時間較長的這一不足，本研究采用顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后采用腕托支具固定，術(shù)后1周、1個月，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；充分說明該術(shù)能更快地解除疼痛癥狀，分析原因為，內(nèi)固定術(shù)提高了腕關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定性，減輕患者的主觀疼痛感受[9]。也有研究[10]顯示，顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)不能明顯減輕手舟骨骨折患者術(shù)后早期的疼痛程度，與本研究結(jié)果不同，這可能與兩項研究的樣本量、骨折嚴(yán)重程度和手術(shù)操作水平不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分和腕關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與既往研究[11]結(jié)果基本相符，說明顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)治療手舟骨骨折的效果確切，能提高腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，分析原因為，顯微外科技術(shù)切取骨瓣，游離足夠長度的血管蒂，改良內(nèi)固定術(shù)首先使用Herbert 螺釘內(nèi)固定，然后植入骨瓣，并使用克氏針固定，使帶血管蒂骨瓣骨折復(fù)位端建立穩(wěn)定的骨橋，進(jìn)而增強(qiáng)成骨作用、改善骨折端血流灌注，促進(jìn)骨折愈合，加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。柳權(quán)哲等[12]研究指出，帶血運(yùn)的骨瓣聯(lián)合改良內(nèi)固定術(shù)治療手舟骨骨折，在促進(jìn)成骨和重建血運(yùn)上具有明顯作用，是加快手舟骨骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的可靠、有效療法，與本研究結(jié)果一致；同時，本研究的顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式實(shí)現(xiàn)了采用鄰近帶血管蒂的骨瓣移植這一目標(biāo)，對患者的創(chuàng)傷較小，有效避免蒂部扭轉(zhuǎn)和張力問題。也有研究[13]顯示，在手舟骨骨折的治療過程中，手法復(fù)位結(jié)合外固定術(shù)的治療效果受外固定位置影響，而顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)的治療效果也可能受手術(shù)入路的影響，因此，本研究結(jié)果是否受上述情況影響，有待深入研究。本研究結(jié)果初步支持顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性，治療效果確切，原因在于該術(shù)式可準(zhǔn)確地觀察骨折線，確保復(fù)位效果，還能盡可能地避免對術(shù)區(qū)韌帶、神經(jīng)等組織的損傷，且術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好。

綜上所述，顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)治療手舟骨骨折的效果確切，能有效促進(jìn)骨折愈合，緩解疼痛，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于初步明確了顯微外科技術(shù)結(jié)合改良內(nèi)固定術(shù)治療手舟骨骨折的優(yōu)勢，為手舟骨骨折的治療提供新的方向。受限于本研究樣本量及隨訪時間，未排除手舟骨形態(tài)、生物力學(xué)對研究結(jié)果的影響，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，優(yōu)化研究設(shè)計，深入研究，將有助于進(jìn)一步提高手舟骨骨折的治療水平。