遲英民，楊景瓏，矯財(cái)宇

（瓦房店市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 大連 116300）

肺癌是我國(guó)乃至全球發(fā)病率、死亡率增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤，我國(guó)每年高達(dá)40萬(wàn)人被診斷為肺癌，發(fā)病率占癌癥總發(fā)病人口的11.6%，已成為威脅人們生存質(zhì)量的重要疾病因素[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，腫瘤根治術(shù)一直是肺癌臨床治療的一線方案，傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)雖能提供良好的手術(shù)視野，在直視下實(shí)現(xiàn)腫瘤切除精準(zhǔn)操作，但手術(shù)切口長(zhǎng)達(dá)20～30 cm，較大的手術(shù)損傷造成機(jī)體內(nèi)外環(huán)境被嚴(yán)重破壞，增加血中促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素的分泌量，不僅增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也增加手術(shù)應(yīng)激刺激，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。近年來(lái)，隨著臨床解剖醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程不斷推進(jìn)及微創(chuàng)手術(shù)理念的不斷推廣，以胸腔鏡肺癌根治術(shù)為代表的手術(shù)方案憑借手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)點(diǎn)成為肺癌臨床治療的一線方案，但其對(duì)患者炎癥反應(yīng)及應(yīng)激刺激的影響仍然是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究以本院收治的80 例肺癌患者為研究對(duì)象，旨在探討胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上分析對(duì)患者炎癥及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2018 年12 月本院收治的80 例肺癌患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診,按照入院編碼奇偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)治療指證者；入院前未開(kāi)展放化療及靶向治療者；有≥1 個(gè)可量化病灶者；自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成臨床相關(guān)檢查者；生存期預(yù)計(jì)＜3個(gè)月者。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)治療。首先，予以患者雙腔氣管內(nèi)插管下行全麻，指導(dǎo)其取健側(cè)臥位。于患者腋中線第5肋和第6肋間做一長(zhǎng)18～25 cm的胸腔鏡切口。開(kāi)胸后予以腫瘤病灶常規(guī)探查，包括腫瘤位置、數(shù)量、大小、對(duì)周?chē)M織侵襲及粘連情況。然后，予以肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管各分支充分游離，依次行結(jié)扎、縫扎、切斷處理。完整切除后予以系統(tǒng)性縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)清掃。最后，放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸腔，常規(guī)術(shù)后處理[3]。

觀察組行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療。首先，予以患者雙腔氣管內(nèi)插管下行全麻，指導(dǎo)其取健側(cè)臥位。于患者腋中線第7 肋和第8 肋間做一長(zhǎng)約1 cm 的胸腔鏡切口，于患者腋前線第4 肋和第5 肋間做一長(zhǎng)3～5 cm 的胸腔鏡操作孔。經(jīng)操作孔置入胸腔鏡行胸腔探查，密切觀察腫瘤位置、數(shù)量、大小、對(duì)周?chē)M織侵襲及粘連情況。然后，根據(jù)胸腔鏡探查結(jié)果，結(jié)合患者臨床實(shí)際情況，制定針對(duì)性的手術(shù)方案。處理支氣管時(shí)，采用內(nèi)鏡抓鉗將其周?chē)M織適當(dāng)抓起，徹底清除其周?chē)馨徒Y(jié)后予以電凝操作。支氣管動(dòng)脈采用血管夾夾閉，充分游離支氣管，將肺葉切除。在確定視野良好后，予以系統(tǒng)性縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)清掃，后留置胸腔引流管。最后，關(guān)閉手術(shù)切口，常規(guī)術(shù)后處理[4]。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)效果：觀察并統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②炎癥指標(biāo)：于兩組術(shù)前及術(shù)后第1～3天，采集空腹軸靜脈血4 mL，離心分離血清后檢測(cè)血清炎癥指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。IL-6、TNF-α檢測(cè)方法采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA），CRP檢測(cè)方法采用免疫比濁法。③疼痛應(yīng)激指標(biāo)：于兩組術(shù)前及術(shù)后第1～3天，采集空腹軸靜脈血4 mL，離心分離血清后檢測(cè)血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)包括P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）和緩激肽（BK），檢測(cè)儀器采用西門(mén)子ADVIA1800全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較（）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups()

表2 兩組手術(shù)效果比較（）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups()

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t/χ2值P值手術(shù)時(shí)間（min）120.45±32.34 127.47±30.45 1.564 0.856術(shù)中出血量（mL）62.32±18.24 142.48±38.35 10.657 0.000置管時(shí)間（d）3.61±0.85 5.41±1.32 8.575 0.005術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]3（7.5）12（30.0）9.575 0.000

2.2 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP 指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組IL-6、TNF-α、CRP 指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1、3 天，觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP 指標(biāo)值均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后血清SP、PGE2、BK 指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組SP、PGE2、BK 指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1、3 天，觀察組SP、PGE2、BK指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

外科手術(shù)作為一項(xiàng)運(yùn)用各種器械對(duì)機(jī)體組織或器官進(jìn)行重建、修補(bǔ)、切除的復(fù)雜操作，會(huì)造成機(jī)體發(fā)生不同的病理生理變化。因此，在肺癌手術(shù)治療中，無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)，還是胸腔鏡肺癌根治術(shù)，均會(huì)在一定程度上破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，打破機(jī)體炎癥因子和應(yīng)激因子調(diào)控機(jī)制的平衡，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。而臨床上，輕度、短暫且可控的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)可發(fā)揮良性作用，對(duì)機(jī)體各種儲(chǔ)備進(jìn)行綜合調(diào)動(dòng)，以抵抗刺激造成的損傷；但炎癥、持久且難以控制的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)則是影響手術(shù)效果和患者生存預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[5]。本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有療效佳、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的顯著優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)胸術(shù)下手術(shù)切口長(zhǎng)18～25 cm，操作孔僅3～5 cm，而胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)切口長(zhǎng)約1 cm，手術(shù)創(chuàng)傷顯著降低；同時(shí)，胸腔鏡利用放大成像系統(tǒng)同樣能實(shí)現(xiàn)開(kāi)胸術(shù)下所獲得良好的視野，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作，有效防止手術(shù)器械對(duì)周?chē)K器組織的損傷，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低應(yīng)激刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。

表3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP指標(biāo)比較（，ng/L）Table 3 Comparison of serum IL-6,TNF-α and CRP before and after treatment between the two groups(x±s,ng/L)

表3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP指標(biāo)比較（，ng/L）Table 3 Comparison of serum IL-6,TNF-α and CRP before and after treatment between the two groups(x±s,ng/L)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）CRP 7.25±1.12 7.19±1.05 1.212 0.931 8.35±1.32 12.46±2.13 8.263 0.012 9.20±1.52 14.38±2.20 8.172 0.005時(shí)間術(shù)前術(shù)前t值P值術(shù)后第1 天術(shù)后第1 天t值P值術(shù)后第3天術(shù)后第3天t值P值IL-6 92.13±16.34 94.10±15.44 1.723 0.872 116.54±24.12 145.67±30.10 7.475 0.013 120.35±25.15 150.68±32.19 9.732 0.000 TNF-α 72.18±7.45 71.20±6.92 1.024 0.911 83.19±8.27 100.27±10.72 8.223 0.011 88.54±9.23 107.29±12.35 10.283 0.000

表4 兩組治療前后血清SP、PGE2、BK指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of serum SP,PGE2 and BK indexes between the two groups before and after treatment()

表4 兩組治療前后血清SP、PGE2、BK指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of serum SP,PGE2 and BK indexes between the two groups before and after treatment()

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間術(shù)前術(shù)前t值P值術(shù)后第1 天術(shù)后第1 天t值P值術(shù)后第3天術(shù)后第3天t值P值SP（μg/mL）4.02±0.56 4.05±0.61 0.912 0.998 6.81±0.87 9.45±1.28 8.172 0.022 6.52±0.92 9.18±1.33 9.121 0.033 PGE2（pg/mL）107.29±13.29 108.58±12.77 1.082 0.923 142.35±15.20 188.70±20.19 9.172 0.000 138.29±13.29 181.56±17.45 9.627 0.000 BK（μg/L）4.62±0.33 4.65±0.36 1.002 0.945 8.92±1.16 6.14±0.67 8.192 0.015 8.75±1.03 5.01±0.76 8.998 0.009

術(shù)后炎癥反應(yīng)受到臨床廣泛關(guān)注，其作為機(jī)體對(duì)損傷的基本反應(yīng)，有局部，也有全身。炎癥和感染不同，微生物感染只是引起炎癥的一種原因，另外，還有很多其他原因，如物理?yè)p傷、化學(xué)損傷、放射性損傷等。在肺癌根治術(shù)中，手術(shù)損傷不僅易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度炎癥反應(yīng)，同時(shí)也增加機(jī)體多種炎癥細(xì)胞因子的釋放，成為威脅患者手術(shù)效果及預(yù)后的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。IL-6 作為一種多效細(xì)胞因子和重要的炎癥介質(zhì)，在機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展機(jī)制中發(fā)揮重要的參與作用；CRP 是機(jī)體組織損傷或受感染侵襲時(shí)血漿中一種急劇升高的急性蛋白；TNF-α為初級(jí)炎性因子，對(duì)體內(nèi)多種炎性因子的釋放具有誘導(dǎo)作用[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3 天，觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP 指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)能有效降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。

應(yīng)激刺激時(shí)機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境刺激時(shí)發(fā)生的一組以交感-腎上腺髓質(zhì)-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要表現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)[9]。SP、PGE2、BK 均是反應(yīng)術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3 天，觀察組SP、PGE2、BK指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腔鏡肺癌根治術(shù)能有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[10]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有療效佳、創(chuàng)傷小、應(yīng)激刺激小的優(yōu)點(diǎn)，能有效降低患者術(shù)后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。