黃培冬，陳祖琨，左 政，3，王馨悅△

(1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500； 2.云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650500;3.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

腰痛病是以自覺腰部疼痛為主癥的病證，又稱“腰痛”或“腰脊痛”，現(xiàn)代臨床常見于腰椎間盤突出癥、腰部骨質(zhì)增生、急慢性腰肌勞損與骶髂關節(jié)炎等疾病。研究發(fā)現(xiàn)成年人的腰痛患病率較高[1]，80%以上的成年人曾發(fā)生腰痛，而其中1/5可能發(fā)展為慢性腰痛[2]。中醫(yī)學認為，外感與內(nèi)傷是引起腰痛病的基本病因，其基本病機為“不通則痛”“不榮則痛”[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》系統(tǒng)闡釋了腰痛病的經(jīng)絡辨治體系。在經(jīng)絡學說中，督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足少陰腎經(jīng)均為氣血在腰部運行的主要通道，因此經(jīng)絡辨治腰痛病多從上述經(jīng)絡入手[4]。然而臨床上亦發(fā)現(xiàn)，上述經(jīng)絡不能完全解釋腰痛病的臨床癥狀，而足厥陰肝經(jīng)亦對腰痛病具有不可忽視的作用。故本研究從足厥陰肝經(jīng)的生理功能、經(jīng)脈分支絡屬、經(jīng)絡主治等方面入手進行論述如下。

1 足厥陰肝經(jīng)生理功能與腰痛病病機的聯(lián)系

腰痛病的病因主要有外邪侵襲、年老體虛和跌仆閃挫等，其基本病機主要為風、寒、濕和熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或跌仆挫扭、勞力扭傷，導致腰部氣血運行不暢，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡，凝澀血脈，不通則痛；或為先天稟賦不足，腎精虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦，不榮則痛。因此，腰痛病發(fā)生、發(fā)展的病機總屬“不通則痛”或“不榮則痛”。足厥陰肝經(jīng)與腰痛病病機的聯(lián)系主要體現(xiàn)于足厥陰肝經(jīng)的生理功能。

足厥陰肝經(jīng)的生理功能首要歸于對氣血運行具有協(xié)調(diào)作用。經(jīng)絡是氣血運行的主要通道，足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)絡循行始于足大趾爪叢毛處，最終到達頭頂部并與督脈匯合(其分支到達頭面部)，經(jīng)絡循行貫穿機體上下，對人體氣機升降運行具有重要作用。其次，足厥陰肝經(jīng)有一分支又上注于肺，可調(diào)宗氣，使氣機舒展條達，在肺“朝百脈、主氣、司呼吸”等生理功能中亦有影響。此外，足厥陰肝經(jīng)“屬肝，絡膽”，肝藏血，肝血的蓄藏亦離不開足厥陰肝經(jīng)疏調(diào)血液功能的正常發(fā)揮，“氣行則血行”，肝經(jīng)疏通血脈的生理功能可緩解氣滯血瘀、血脈凝澀的“不通而痛”。而有賴于肝臟攝血養(yǎng)血的生理作用，又可使氣血不足所致的“不榮而痛”得到改善。

足厥陰肝經(jīng)的生理功能還體現(xiàn)在其具有榮養(yǎng)經(jīng)筋、散精于筋膜的作用。如《素問·痿論》所言：“肝主身之筋膜”，肝血足則筋脈柔，筋脈柔則能束骨而利關節(jié)，使筋骨強勁?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，骨骼肌細胞對全身能量代謝的影響與中醫(yī)肝藏血功能密切相關[5-6]，在多種組織和細胞中廣泛存在著的骨橋蛋白(Osteopontin，OPN)與肝臟密切關聯(lián)[7]。骨橋蛋白作為參與骨骼形成和重建的重要蛋白[8]，在黃韌帶骨化[9]、軟骨終板退變[10]等方面具有重要作用，研究還發(fā)現(xiàn)血清中骨橋蛋白的濃度與腰椎骨密度呈負相關[11]。

此外，足厥陰肝經(jīng)作為肝臟的附屬部分，加強了肝臟與其他臟腑的聯(lián)系，也具有助肝疏泄、疏肝解郁和調(diào)暢情志的作用。因此，足厥陰肝經(jīng)生理功能與腰痛病病機有相關性，而肝血不足、筋脈失養(yǎng)或肝氣郁結(jié)是腰痛從足厥陰肝經(jīng)論治的基礎病機[12]。

2 足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈分支絡屬與腰痛病病位的聯(lián)系

中醫(yī)學認為“腰為腎之府”，腰是腎精氣所會注之處，腎精氣依賴于足少陰腎經(jīng)的輸布。而足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，足太陽膀胱經(jīng)循行貫穿于腰部。因此臨床上腰痛病主要病位在腎，多從膀胱經(jīng)論治。又因足少陽膽經(jīng)、督脈和帶脈經(jīng)脈循行亦過于腰部，故又多與上述諸經(jīng)相關。而盡管足厥陰肝經(jīng)循行未直接聯(lián)系腰部，但據(jù)考漢代針灸經(jīng)典《明堂經(jīng)》于腰骶部穴位標注“厥陰脈氣所發(fā)”，提示漢以前經(jīng)脈文獻曾出現(xiàn)過足厥陰脈“至腰”的分支[13]?！夺樉募滓医?jīng)》《千金方·卷三十六》均有：“肝足厥陰之脈……與督脈會于巔(一云：其支者從小腹與太陰、少陽結(jié)于腰踝，夾脊下第三第四骨孔中)”的記載[14]。張介賓《類經(jīng)·刺腰痛》亦有描述：“足厥陰之支者，與太陰少陽之脈，同結(jié)于腰踝下中髎、下髎之間，故令人腰痛”?？梢?，盡管腰痛病位不在足厥陰肝經(jīng)循行主干線上，但其仍可通過體表的分支絡屬與腰部密切聯(lián)系[15]。

經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分，如《素問·痿論》所言：“宗筋主束骨而利機關也”，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈聯(lián)絡四肢百骸、關節(jié)肌肉的重要部分。如前所述，肝血足則筋脈柔，筋脈柔則能束骨而利關節(jié),使筋骨強勁?？梢姡床〉陌l(fā)生發(fā)展與經(jīng)筋亦有關聯(lián)。而現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，椎旁肌萎縮和腰部肌肉的退行性改變可導致慢性腰痛[16]。所有軀干肌群均參與了脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)，這其中又以深層固有肌(如髂腰肌)最為重要[17]。骶髂關節(jié)韌帶止點勞損是腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的前期癥候群或前期疾病[18]。髂腰肌作為脊柱核心肌群之一，是維持腰椎力學結(jié)構的重要肌肉[19]，對維持“脊柱-骨盆-下肢”的穩(wěn)定性十分重要[20]。若髂腰肌勞損，則會導致脊椎力學的改變，腰曲失去髂腰肌的穩(wěn)定牽引，椎間隙會前窄后寬，髓核會向后移，椎間盤會向后膨出，壓迫相應的神經(jīng)，最終造成腰痛。在急性期對肝經(jīng)的刺激可以緩解腰部肌肉尤其是骶脊肌的緊張狀態(tài)；在緩解期，又可以提高松弛韌帶的緊張性和肌肉的興奮性，增加脊柱的穩(wěn)定性。

通過梳理足厥陰肝經(jīng)循行所過之處可以發(fā)現(xiàn)，肝經(jīng)“交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰”，此附近的穴位與穩(wěn)定腰椎的肌肉群有直接關聯(lián)。例如急脈穴，急脈穴位于人體恥骨結(jié)節(jié)的外側(cè)、腹股溝股動脈搏動處，下為恥骨肌，距前正中線旁開2.5寸，臨床上針刺時須避開股動、靜脈，通過腧穴解剖發(fā)現(xiàn)在屈髖并做旋外的動作時，針尖朝外上方刺入(避開股動、靜脈)，即可到達腰大肌、髂肌方向,如圖1～2所示。因此對髂腰肌勞損所致的腰痛病具有治療作用。期門穴位于腹直肌處。研究發(fā)現(xiàn)腹直肌的扳機點所引起的牽涉痛與腰痛關系十分密切[21]，可見從腹部腹直肌的扳機點入手治療腰痛病同樣具有可行性，也體現(xiàn)了“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”的治療法則。因此，盡管足厥陰肝經(jīng)循行主干線上與腰部無直接聯(lián)系，但從腧穴解剖學的角度可見其與穩(wěn)定腰椎的肌肉群有直接關聯(lián)，可影響腰痛病的發(fā)生發(fā)展。

3 足厥陰肝經(jīng)主治與腰痛病癥狀的聯(lián)系

腰痛病常以自覺腰部疼痛為主癥，并伴有拘攣不可俯仰、勞累晨起久坐加重和腰部兩側(cè)肌肉觸之有僵硬感，甚則痛連臀腿等癥狀。諸多古代文獻均記載了腰痛病屬于足厥陰肝經(jīng)的主治范疇。例如《靈樞·經(jīng)脈》描述足厥陰肝經(jīng)病候為：“是動則病，丈夫則疝，婦人則少腹腫。腰痛不可以俯仰……”《素問·刺腰痛論》言：“腰痛……上熱，刺足厥陰”“腰痛……少腹?jié)M，刺足厥陰”?！毒霸廊珪ぱ础芬嘌裕骸把醋C……郁怒而痛者氣之滯也”。可見古代便有醫(yī)家認為若肝失疏泄或肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)經(jīng)氣不通，則會腰痛引及腹股溝出現(xiàn)酸痛或刺痛，甚至不可俯仰，并可觸及結(jié)節(jié)，并將該類腰痛歸屬肝經(jīng)瘀滯證。治療多從疏肝解郁、理氣止痛入手[22-23]。

注：來源于3Dbody解剖圖。圖1 急脈穴解剖位置

注：止血鉗、針灸針所指為股骨小轉(zhuǎn)子。圖2 解剖體位的急脈穴腧穴解剖圖

在現(xiàn)代針灸教材中足厥陰肝經(jīng)上共有6個腧穴具有治療腰痛的作用[24],約占肝經(jīng)全部腧穴總數(shù)的43%。其中，中封穴、陰包穴、蠡溝穴和太沖穴均屬于腰痛“同功穴”的二級穴位譜[25]。中封穴是五輸穴中的經(jīng)穴，主治疝氣引腰痛。陰包穴主治腰骶痛引小腹，在1項涉及300例患者的腰椎間盤突出癥隱性壓痛點的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，有245例患者的壓痛點位于陰包穴附近，占81.67%[26]。蠡溝穴是足厥陰肝經(jīng)的絡穴，《素問·刺腰痛論》便有針刺蠡溝治療肝郁氣滯腰痛的記載：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦。刺厥陰之脈，在腨踵魚腹之外，循之累累然，乃刺之。其病令人善言默默然不慧，刺之三痏”，此處“腨踵魚腹之外”便為蠡溝穴[27]。太沖穴被認為是治療腰痛要穴[28]，太沖為肝經(jīng)原穴、輸穴，《難經(jīng)·六十八難》云：“輸主體重節(jié)痛”，故太沖穴是重要的止痛要穴。此外，太沖亦屬于本經(jīng)“經(jīng)脈穴”(即位于腕踝附近與經(jīng)脈名同名的腧穴)[29]，是診斷、刺治遠端部位疾病的腧穴[30]。《馬丹陽天星十二穴主治雜病歌》也提到：“太沖……亦可療腰痛，針下有神功”。由以上諸穴的功能主治可見，盡管足厥陰肝經(jīng)的循行主干線未直接經(jīng)過腰部，但腰痛病屬于足厥陰肝經(jīng)的主治范疇。

4 小結(jié)

腰痛病是臨床上的常見病、多發(fā)病，針灸治療該病多從“經(jīng)脈所過，主治所及”考慮，因此主要從督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)及腎經(jīng)入手，因此具有較為完整的經(jīng)絡辨治體系。但近年來經(jīng)絡辨腰痛病在臨床治療中卻日趨淡化，這或許與現(xiàn)代疾病譜發(fā)生改變后循行腰部的主要經(jīng)絡不能完全解釋臨床癥狀有關[31]。例如當患者出現(xiàn)腰痛引及腹股溝等癥狀時便與上述經(jīng)脈無直接關聯(lián)，而可能與足厥陰肝經(jīng)有關。這主要在于足厥陰肝經(jīng)具有運行全身氣血、貫穿機體上下的作用，且肝經(jīng)作為肝的外屬部分，有助于肝疏泄功能的正常運行，亦可增強肝與其他臟腑的聯(lián)系。因此在生理功能、分支屬絡和經(jīng)絡主治等方面均與腰痛病聯(lián)系密切?？梢姡R床上從足厥陰肝經(jīng)角度論治腰痛病具有豐富的依據(jù)支撐，結(jié)合現(xiàn)代解剖學知識便可以清晰地認識到“厥陰之脈令人腰痛”的深刻內(nèi)涵，這或許可解釋其發(fā)病機制，為豐富經(jīng)絡的現(xiàn)代研究提供新思路。