劉 爽,羅 輯,劉煜洲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035; 2.重慶市涪陵中心醫(yī)院,重慶 408099; 3.深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán)),廣東 深圳 518000

在我國(guó)，每年新增腦卒中患者高達(dá)200萬(wàn)，其高發(fā)病率和高致殘率已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的隱形殺手[1]。據(jù)臨床研究結(jié)果顯示[2-3]，約有70%以上的腦卒中患者存在認(rèn)知功能障礙等后遺癥，主要是由于腦部動(dòng)脈阻塞損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為不同程度的記憶功能、定向能力、注意力及視空間功能的障礙。西醫(yī)采用鹽酸多奈哌齊片治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙雖能在一定程度上改善患者認(rèn)知功能，但療效有限。腦卒中患者認(rèn)知功能障礙隸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“健忘”等范疇，且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)在于腦髓空虛，故臨床治療腦卒中患者認(rèn)知功能障礙主要圍繞醒腦通絡(luò)、解郁活血而展開(kāi)[4]。有研究報(bào)道，“益智開(kāi)竅”針?lè)▽?duì)腦卒中后出現(xiàn)活動(dòng)受限、認(rèn)知障礙的情況有較好的治療效果[5]。基于此，本研究通過(guò)討論“益智開(kāi)竅”針?lè)▽?duì)腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的改善作用及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，選取2017年3月—2020年1月醫(yī)院收治的80例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組40例與對(duì)照組40例。研究組男性24例，女性16例；年齡42～76歲，平均年齡(55.41±4.12)歲；發(fā)病部位：小腦3例，基底節(jié)區(qū)24例，腔隙性13例。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡40～75歲，平均年齡(55.67±4.32)歲；發(fā)病部位：小腦4例，基底節(jié)區(qū)26例，腔隙性10例。兩組年齡、性別和發(fā)病部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018版》[6]，經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]，患者主要表現(xiàn)為智力降低，神識(shí)昏蒙，健忘，言謇澀或不語(yǔ)，面部表情遲鈍等。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合缺血性腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用腦部CT等影像學(xué)手段確診，同時(shí)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)<26分，診斷為腦卒中后認(rèn)知障礙；②處于缺血性腦卒中恢復(fù)期，2周～6個(gè)月；③患者知情并自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)診斷為大面積腦梗、嚴(yán)重腦疝；②合并肝、腎和內(nèi)分泌等系統(tǒng)原發(fā)病患者；③開(kāi)顱手術(shù)后存在意識(shí)障礙者；④由外傷、心臟病和腫瘤等引發(fā)腦卒中者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥合并嚴(yán)重影響下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)性疾病，如皮膚病、關(guān)節(jié)炎和帕金森等。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組在治療期間均忌煙酒、控制飲食清淡，并給予控制血糖、血脂、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)和改善腦循環(huán)等常規(guī)恢復(fù)治療。

1.4.2 對(duì)照組 給予鹽酸多奈哌齊片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050978，規(guī)格：5 mg)口服治療，5 mg/次，每晚服用1次，共治療4周。

1.4.3 研究組 于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用“益智開(kāi)竅”針?lè)?，取穴靳三針頭針益智4項(xiàng)(四神針、顳三針、智三針及腦三針)、焦氏頭針言語(yǔ)區(qū)(言語(yǔ)I區(qū)、言語(yǔ)Ⅱ區(qū)及言語(yǔ)Ⅲ區(qū))、舌三針、百會(huì)、人中、承漿、地倉(cāng)、頰車、下關(guān)及啞門；操作：患者取坐位，常規(guī)消毒后，頭針為毫針，與頭皮呈30°角快速進(jìn)針，留針30～60 min，采用平補(bǔ)平瀉手法；舌三針于舌根部深刺16.67 mm左右；百會(huì)穴向前位置平刺33.33 mm；啞門刺向咽喉部16.67 mm；人中針尖向鼻中隔斜刺3.33～16.67 mm；承漿穴針刺33.33 mm；地倉(cāng)向頰車透刺50.00～66.67 mm、下關(guān)針刺9.99～16.67 mm，每周5次，共治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分 比較兩組治療前和治療4周后的MMSE評(píng)分，對(duì)患者定向、記憶、回憶、語(yǔ)言、計(jì)算和視空間等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，滿分30分，得分越低表示智力受損程度越嚴(yán)重[8]。

1.5.2 腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前和治療4周后利用彩色多普勒超聲測(cè)定患者雙側(cè)大腦動(dòng)脈血流最大峰值(Vs)、平均流速(Vm)和血管阻力指數(shù)(RI)。

1.5.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和日常生活活動(dòng)能力指數(shù)(BI) 治療前和治療4周后采用MoCA量表評(píng)價(jià)患者認(rèn)知能力，采用累計(jì)加分，共計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知功能越好[9]；Barthel指數(shù)(Bl)是包含洗澡、穿衣和上下樓等10項(xiàng)日常生活條目，根據(jù)患者需要幫助的程度進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越強(qiáng)[10]。

1.5.4 血清炎癥因子 治療前和治療4周后，均于清晨空腹抽取靜脈血3 mL，于3 000 r/min離心5 min，取上層清液，于-80℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-6(IL-6)、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒由安度斯生物有限公司提供。

1.5.5 不良反應(yīng) 比較兩組治療期間出現(xiàn)的頭暈、嘔吐及失眠等不良反應(yīng)的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

治療4周后，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

2.2 兩組患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

治療4周后，兩組患者Vs、Vm均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組RI均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分及Bl指數(shù)比較

治療4周后，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分、Bl指數(shù)均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分及Bl指數(shù)比較

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

治療4周后，兩組患者血清IL-6、MIF和CRP均低于治療前，且研究組血清MIF水平顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療4周后，兩組患者不良反應(yīng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

腦部的血液供應(yīng)主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈，腦卒中常發(fā)生于大腦中的動(dòng)脈，與腦血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)以及血管結(jié)構(gòu)都有關(guān)聯(lián)[11]。腦卒中患者卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，不僅影響患者康復(fù)進(jìn)程，還增加了病死率。因此，采用安全有效的治療方案以降低腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率意義重大[12]。本研究通過(guò)采用“益智開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委熌X卒中認(rèn)知功能障礙，進(jìn)一步探討該治療方案對(duì)腦卒中認(rèn)知功能障礙的改善作用和對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為元神之首，受經(jīng)絡(luò)血?dú)庥绊?，腎是生精養(yǎng)髓之處，中風(fēng)不愈致腎氣不足、腦失所養(yǎng)，則見(jiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者情緒、生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[13-14]?！侗孀C奇聞》記載：“呆病……然其始，起于肝郁”?！侗静輦湟吩唬骸叭酥浶裕栽谟谀X……；老人健忘者，腦漸空也”，故治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙應(yīng)以醒腦通絡(luò)、解郁活血為主，而針灸作為中醫(yī)特色療法，通過(guò)針刺患者特定穴位，可發(fā)揮醒腦開(kāi)竅、活血化瘀的功效[15]。本研究采用“益智開(kāi)竅”針?lè)?，通過(guò)針刺患者特定穴位，可發(fā)揮醒腦開(kāi)竅之效，其中“頭針益智4項(xiàng)”可溝通頭部重要穴位，使血?dú)饬魍?，起到醒神益智的作用；針刺地倉(cāng)、承漿等口周穴位，可調(diào)節(jié)面部張力，改善患者發(fā)音不清、言語(yǔ)謇澀的癥狀；針刺舌三針可幫助患者開(kāi)音、通經(jīng)；百會(huì)、長(zhǎng)強(qiáng)位于督脈的高低兩端，兩穴位同時(shí)行針可溝通整個(gè)督脈，使血?dú)馍闲兄令^部，改善頭部供血；針刺百會(huì)穴可發(fā)揮疏肝理氣、益氣調(diào)神和活血化瘀的功效[16]；督脈與陽(yáng)維脈交匯于啞門，針刺有開(kāi)竅醒神的功效。諸穴合用共奏益智開(kāi)竅，改善腦部血流量和微循環(huán)，有助于其認(rèn)知功能和日常生活能力的提升[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療4周后，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分以及Bl指數(shù)均較治療前升高，且研究組均高于對(duì)照組，提示采用“益智開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委熌X卒中認(rèn)知功能障礙，可顯著提高患者認(rèn)知功能及日常生活能力，這與益智開(kāi)竅針?lè)ǜ纳颇X部血流量和微循環(huán)的作用密不可分。

本研究結(jié)果還顯示，治療4周后，兩組患者Vs、Vm均較治療前提高，且研究組均高于對(duì)照組，而兩組RI、MIF均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，提示采用“益智開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委熌X卒中認(rèn)知功能障礙，可明顯改善患者腦血液循環(huán)、降低血清MIF水平。分析其原因在于：“益智開(kāi)竅”針?lè)ㄍㄟ^(guò)刺激督脈，可使血?dú)馍闲?，進(jìn)而有助于患者改善頭部供血，改善患者腦血液循環(huán)[18]。針刺百會(huì)穴，可糾正腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，改善腦細(xì)胞代謝、清除自由基，從而明顯增加患者腦血流量，達(dá)到改善腦血液循環(huán)、降低MIF水平的目的[19]。此外，進(jìn)一步分析安全性發(fā)現(xiàn)，治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示采用“益智開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委熌X卒中認(rèn)知功能障礙，不會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生。分析其原因可能為：“益智開(kāi)竅”針?lè)ㄗ鳛橹嗅t(yī)特色療法，對(duì)患者不良副作用較小，且通過(guò)針刺患者特定穴位，在發(fā)揮治療療效的同時(shí)不會(huì)刺激患者機(jī)體，故不會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。

綜上所述，采用“益智開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委熌X卒中認(rèn)知功能障礙，可明顯提高患者認(rèn)知功能及日常生活能力，同時(shí)可改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且治療安全性較高。但由于本次研究治療時(shí)間和隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步延長(zhǎng)治療時(shí)間以研究“益智開(kāi)竅”針?lè)?lián)合復(fù)健訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的療效。