楊玉琪，劉家云，徐修禮，周柯，周磊，孔美娟，張鵬亮

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710032）

真菌廣泛存在于自然環(huán)境中，一般在正常情況下不會(huì)對(duì)人體造成直接感染。但對(duì)于免疫缺陷或者長(zhǎng)期接受免疫抑制治療的患者，真菌造成的感染卻是其常見的并發(fā)癥之一[1]。近年來，隨著皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、各種廣譜類抗生素的大量應(yīng)用，以及器官移植、各種侵入性檢查和治療技術(shù)的開展，臨床深部真菌感染日益增多且趨向復(fù)雜化，常導(dǎo)致致死性感染，病死率極高，對(duì)患者健康造成極大威脅[2]。早期、快速診斷是侵襲性真菌感染患者得到有效治療、降低死亡率的關(guān)鍵因素。

目前，非培養(yǎng)技術(shù)既是一門傳統(tǒng)技術(shù)，也是一門新興技術(shù)，是國(guó)內(nèi)外侵襲性真菌病診斷研究的熱點(diǎn)，其技術(shù)路線主要是基于免疫學(xué)原理的血清學(xué)方法和以PCR技術(shù)為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)方法[3]。血清學(xué)診斷主要包括抗體檢測(cè)及抗原、代謝產(chǎn)物檢測(cè)兩大類。目前，部分血清學(xué)方法已經(jīng)較為成熟，敏感性及特異性均較高，已應(yīng)用于隱球菌病、曲霉病、念珠菌病以及組織胞漿菌病等侵襲性真菌感染的診斷，如1,3-β-D-葡聚糖試驗(yàn)（1,3-β-D-glucan，G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖試驗(yàn)[4-5]（galactomanna，GM試驗(yàn)）等。同時(shí)，分子生物學(xué)方法的飛速發(fā)展為臨床真菌的診斷開辟出了一條新的途徑。現(xiàn)就非培養(yǎng)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)室診斷研究現(xiàn)狀及進(jìn)展予以綜述。

1 G試驗(yàn)

1.1 G試驗(yàn)的檢測(cè)原理和意義

G試驗(yàn)是檢測(cè)真菌的細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖，其可特異性激活鱟變形細(xì)胞裂解產(chǎn)物中的G因子，活化的G因子又可使凝固酶原轉(zhuǎn)化為凝固酶，通過旁路途徑激活鱟試驗(yàn)，從而產(chǎn)生凝集反應(yīng)[6]。該方法具有快速、操作方法簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，適用于隱球菌、接合菌以外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌引起的感染，可以及時(shí)有效地彌補(bǔ)常規(guī)診斷技術(shù)的缺陷[7]。

1.2 G試驗(yàn)的檢測(cè)方法

用以測(cè)定G試驗(yàn)的方法主要有凝膠法、濁度法和顯色法。凝膠法是通過使鱟試劑產(chǎn)生凝集反應(yīng)的原理來定性檢測(cè)或半定量測(cè)定真菌1,3-β-D葡聚糖或細(xì)菌內(nèi)毒素的方法，通過觀察有無凝膠形成作為反應(yīng)的終點(diǎn)。該法操作比較簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，不需要專用測(cè)定設(shè)備，但只能進(jìn)行定性或半定量測(cè)定，在臨床上的使用價(jià)值不高，故現(xiàn)已基本淘汰。濁度法又分為動(dòng)態(tài)濁度法和終點(diǎn)濁度法，其通過檢測(cè)濁度增加的速度或反應(yīng)混合物的濁度上升至預(yù)先設(shè)定的吸光度所需要的反應(yīng)時(shí)間來測(cè)定真菌1,3-β-D葡聚糖或細(xì)菌內(nèi)毒素的含量。顯色法又可分為動(dòng)態(tài)顯色法和終點(diǎn)顯色法，是利用鱟試劑與1,3-β-D葡聚糖或內(nèi)毒素反應(yīng)過程中產(chǎn)生的凝固酶使特定底物顯色，根據(jù)釋放出的呈色團(tuán)的數(shù)量來測(cè)定真菌1,3-β-D葡聚糖或細(xì)菌內(nèi)毒素的含量。濁度法和顯色法因操作簡(jiǎn)單、快速、靈敏度高、檢測(cè)范圍較寬，是目前國(guó)內(nèi)外進(jìn)行真菌1,3-β-D葡聚糖或細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)常用的方法[8]。但是，因?yàn)樗褂玫脑噭┰蟻碓?、?duì)樣本處理和檢測(cè)方法的不同，使其臨床診斷價(jià)值也不完全相同，見表1。

表1 國(guó)外不同G試驗(yàn)檢測(cè)方法對(duì)比

1.3 G試驗(yàn)的影響因素

由于G試驗(yàn)基于免疫學(xué)原理的固有屬性，影響其檢測(cè)結(jié)果的因素較多，從而導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)較高的假陽性和假陰性等問題。假陽性或假陰性情況的產(chǎn)生，主要來源于檢測(cè)方法的局限性。污染、靜脈制劑、肝硬化患者，使用抗腫瘤類藥物或者磺胺類、頭孢菌素類等藥物，甚至食用蘑菇類食物等，都會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陽性的情況；而感染隱球菌或者接合菌，使用某些抗真菌藥物如卡泊芬凈，以及標(biāo)本室溫下放置時(shí)間過長(zhǎng)等，都會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陰性的情況。為了確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量加以控制。在采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)做到無菌操作，并使用專用的無熱原真空采血管，采集后應(yīng)及時(shí)送檢并及時(shí)檢測(cè)；對(duì)于常規(guī)患者應(yīng)在早上用藥治療前空腹情況下進(jìn)行采血；對(duì)于黃疸、溶血、乳糜標(biāo)本，建議重新采血復(fù)查。進(jìn)行樣本檢測(cè)前，需要首先制備合格的標(biāo)準(zhǔn)曲線，用以進(jìn)行儀器的校準(zhǔn)和室內(nèi)質(zhì)控；另外，在更換試劑批號(hào)時(shí)，應(yīng)重新定制標(biāo)準(zhǔn)曲線。在樣本的處理檢測(cè)過程中，應(yīng)避免操作過程中微生物的污染，同時(shí)確保使用器具無菌、無致熱原，并按照使用說明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作。

2 GM試驗(yàn)

2.1 GM試驗(yàn)的檢測(cè)原理和意義

GM試驗(yàn)是檢測(cè)曲霉菌細(xì)胞壁上的一種多聚糖抗原（即半乳甘露聚糖抗原），主要適用于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。據(jù)報(bào)道，有2/3的患者在其他診斷方法陽性之前6～14 d即可檢測(cè)到GM。另一方面，GM的釋放量與菌量成正比，可以反映感染的嚴(yán)重程度，連續(xù)檢測(cè)GM也可作為治療療效的監(jiān)測(cè)[8]。

2.2 GM試驗(yàn)的檢測(cè)方法及影響因素

目前，用以檢測(cè)GM試驗(yàn)的檢測(cè)方法主要有ELISA（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）、RIA（Radioimmunoassay，放射免疫分析試驗(yàn)）和乳膠凝集試驗(yàn)，其敏感性和特異性也因試驗(yàn)方法的不同而異。ELISA方法已在臨床上使用了二十多年，其敏感性高于乳膠凝集試驗(yàn)，成為最常用的檢測(cè)GM的方法之一。當(dāng)然，ELISA方法檢測(cè)半乳甘露聚糖也具有局限性。據(jù)報(bào)道，GM試驗(yàn)的假陽性率為10%～15%，主要見于以乳制品為主食的嬰幼兒、異體骨髓移植患者、菌血癥患者、自身抗體陽性及接受白蛋白或者免疫球蛋白治療的患者，或見于使用半合成青霉素的患者等[9]。同時(shí)，GM試驗(yàn)也具有一定的假陰性，主要見于使用抗真菌藥物、局部感染導(dǎo)致釋放入血的半乳甘露聚糖不持續(xù)以及非粒細(xì)胞缺乏患者等情況。

3 G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用

雖然，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)均會(huì)受多種因素影響從而出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，影響其診斷效力。但因G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)具有不同的特點(diǎn)，引起其假陽性的因素也有所不同，具體如表2所示。將G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)可最大程度地降低假陽性率[10]，從而可以更有效地診斷侵襲性曲霉菌的感染。

4 分子生物學(xué)方法應(yīng)用于臨床真菌的診斷

隨著以G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)為代表的血清學(xué)診斷方法越來越廣泛的使用，其暴露出的血清學(xué)診斷方法的不足也越來越明顯，臨床上假陽性和假陰性的報(bào)告也屢見不鮮[11-12]。近年來，分子生物學(xué)方法的飛速發(fā)展為臨床真菌的診斷開辟出了一條新的途徑。分子生物學(xué)方法的核心技術(shù)主要有核酸分子雜交技術(shù)和核酸擴(kuò)增技術(shù)，其在真菌臨床檢驗(yàn)的應(yīng)用主要有兩大優(yōu)勢(shì)：（1）分子生物學(xué)方法可以對(duì)真菌的菌種進(jìn)行鑒定，尤其是形態(tài)學(xué)上難以區(qū)分確認(rèn)的新種；（2）分子生物學(xué)方法可以直接檢測(cè)人體中真菌的感染情況[13]。利用真菌通用引物，通過PCR擴(kuò)增技術(shù)，可以準(zhǔn)確地鑒定不同種致病性真菌的種類，對(duì)于種類繁多、分類學(xué)上鑒定有局限性的菌株尤為適用。

5 結(jié)語

目前，雖然已有侵襲性真菌病診斷指南的出臺(tái)，但其臨床體征與表現(xiàn)存在不確定性，病情進(jìn)展迅速且嚴(yán)重，難以預(yù)知，臨床醫(yī)師及實(shí)驗(yàn)室人員診斷侵襲性真菌病面臨很大的挑戰(zhàn)和困難。雖然直接鏡檢、培養(yǎng)及病理學(xué)檢查仍是侵襲性真菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但早期、特異性地區(qū)分高危人群人體組織中處于定植及致病性的絲狀真菌也是侵襲性真菌感染診斷急需解決的問題。目前，基于免疫學(xué)原理的血清學(xué)方法和以PCR技術(shù)為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)方法等非培養(yǎng)方法雖然有了較大發(fā)展，但同時(shí)其試驗(yàn)也充滿各種不足，還具有很大的發(fā)展空間和挑戰(zhàn)。因此，立足并不斷改良現(xiàn)有侵襲性真菌病的傳統(tǒng)診斷學(xué)方法，結(jié)合血清學(xué)方法和分子生物學(xué)方法等早期、快速的診斷方法，合理使用高分辨CT等先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)，是目前早期、準(zhǔn)確地診斷侵襲性真菌病的最佳途徑，可以滿足臨床治療的迫切需求。