王紅霞，張其霞，李冬眉，李菊芳

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護理部，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325015；4.溫州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，浙江 溫州 325035

自發(fā)性腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，早期病死率高。腦出血幸存者往往早期存在意識障礙，后期遺留偏癱或血流滯緩等不良反應(yīng)，因此靜脈血栓栓塞（venous thrombo embolism，VTE）的發(fā)生率較高[1]，如果不采取有效的預(yù)防措施，或者沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療，就可能發(fā)生血栓脫落形成肺栓塞（pulmonary embolism，PE）而危及生命[2]。然而過度使用抗凝等預(yù)防措施會增加患者出血的風險[3]，故對腦出血術(shù)后患者提前進行VTE風險因素判定是非常重要的。本研究通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)建立腦出血術(shù)后患者VTE發(fā)生的預(yù)警模式。

1 對象和方法

1.1 對象 隨機抽取2016年1月至2019年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科腦出血術(shù)后發(fā)生VTE的患者166例為觀察組，抽取未發(fā)生VTE的160例為對照組。入選標準：①住院前確認無深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生；②符合臨床診斷標準且經(jīng)頭顱MRI或CT影像學(xué)確診為腦出血；③行手術(shù)治療；④年齡＞18歲。

1.2 資料收集 通過醫(yī)院數(shù)據(jù)庫收集患者一般資料[住院號、性別、年齡、出生日期、身高、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index calculator，BMI）、職業(yè)、婚姻狀況、文化水平等]和臨床資料（入院日期、出院日期、既往病史、體格檢查、腦出血部位、意識水平、肢體肌力、麻醉方式、手術(shù)方式、是否使用止血藥物、是否使用預(yù)防性抗凝藥物以及是否中心靜脈置管等）。

1.3 VTE診斷標準 根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，VTE可分為下肢DVT和PE。DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、雙下肢相應(yīng)平面的周徑相差2 cm以上、凹陷性水腫、皮溫增高、皮膚淤血等。特別要注意的是50%以上的DVT患者無明顯體征及自覺癥狀。PE常見的臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咯血等單一或聯(lián)合癥狀。本組166例VTE患者發(fā)生DVT 160例，發(fā)生PE 6例，均經(jīng)下肢彩色多普勒超聲或肺CT檢查證實，無1例因VTE而死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分比表示，2組間比較用χ2檢 驗。計量資料用±s表示，2組間比較用成組t檢驗。多因素分析使用Logistic回歸分析。使用單因素分析及多因素分析方法找出影響腦出血術(shù)后患者發(fā)生VTE的高危因素（OR＞1且95%CI下限＞1，P＜0.05）；通過多因素OR值建立評分權(quán)重系數(shù)，建立風險預(yù)警模型。用ROC曲線找出最佳的風險識別點。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者年齡、身高和BMI比較 2組患者身高差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞O.O5）；觀察組年齡和BMI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者年齡、身高、BMI比較

2.2 腦出血術(shù)后患者發(fā)生VTE的高危因素單因素分析 腦出血術(shù)后患者發(fā)生VTE的高危因素有：脫水劑的應(yīng)用（OR=8.889）、臥床時間≥72 h（OR= 7.091）、肢體肌力≤3級（OR=1.515）、中心靜脈置管（OR=2.874）、止血藥物的應(yīng)用（OR=2.946）。腦出血術(shù)后VTE發(fā)生的保護因素：預(yù)防性抗凝藥的應(yīng)用（OR=0.444）、淺昏迷和清醒（OR=0.138、0.228），見表2。

2.3 腦出血術(shù)后患者發(fā)生VTE的高危因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)病作為因變量（Y：0=未發(fā)生VTE，1=發(fā)生VTE）；以脫水劑的應(yīng)用（X1：0=未使用，1=有使用）、臥床時間（X2：0=小于72 h，1=大于或等于72 h）、意識水平（X3：0=淺昏迷及以上；1=中重度昏迷）、肢體肌力（X4：0=大于3級，1=小于或等于3級）、中心靜脈置管（X5：0=無，1=有）、止血藥物的應(yīng)用（X6：0=無，1=有）、預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用（X7：0=無，1=有）、年齡［X8：0=小于60歲；1=大于或等于60歲）、體質(zhì)量［X9：0=小于58 kg；1=大于或等于58 kg）、BMI（X10：0=小于21 kg/m2；1=大于或等于21 kg/m2）作為自變量進行Logistic回歸分析。腦出血術(shù)后患者發(fā)生VTE的高危因素有：脫水劑的應(yīng)用、臥床時間長、昏迷程度深、肢體肌力低、中心靜脈置管、止血藥物的應(yīng)用、年齡大和BMI高等。腦出血術(shù)后VTE發(fā)生的保護因素：預(yù)防性抗凝藥的應(yīng)用，見表3。

表3 腦出血術(shù)后患者發(fā)生VTE的高危因素Logistic回歸分析

2.4 預(yù)警模型的建立及評分標準 根據(jù)表3 的結(jié)果，對各因素的OR 值進行取整數(shù)后作為評分標準，將保護因素轉(zhuǎn)換為危險因素，確定評分標準得到預(yù)警模式，該風險預(yù)警機制的驗證使用了ROC曲線（見圖1），根據(jù)是否發(fā)生VTE為判別目標，最終顯示出該預(yù)警機制的有效性、高靈敏度、高特異度。該模式共計評分30分，見表4。如表5所示當風險評估截斷值取17.5分時該模式預(yù)警的敏感度為80%，特異度為80%，此時敏感度與特異度之和最大。

圖1 腦出血術(shù)后患者發(fā)生VTE風險預(yù)測模型的ROC曲線

表4 預(yù)警模式的建立及評分標準

3 討論

VTE發(fā)生的高危因素一直是臨床上研究的重點，學(xué)術(shù)界一致認為神經(jīng)外科疾病較其他疾病有更高的風險[4]。因為使用抗凝藥物預(yù)防VTE發(fā)生存在一定的出血風險，只有在VTE高危人群中使用才能實現(xiàn)最大的效益，因此很有必要為VTE高危人群尋找一種有效、簡便及經(jīng)濟實用的預(yù)測評估工具，臨床上根據(jù)危險程度采取相應(yīng)的防治措施。

表5 預(yù)警評分取不同值時所對應(yīng)的敏感度與特異度

腦出血術(shù)后患者是否發(fā)生VTE與患者的年齡、體質(zhì)量及BMI密切相關(guān)。根據(jù)研究結(jié)果，患者年齡越大、體質(zhì)量越高、BMI越高，其發(fā)生VTE的風險越高，這是因為年齡增加，血管壁彈性降低，血液黏度增加，更容易將小血栓發(fā)展為大血栓[5]。陳志波等[6]研究顯示，BMI每增加一個標準差，VTE發(fā)病風險會提高1%。脫水劑的應(yīng)用是發(fā)生VTE的高危因素，相關(guān)文獻報道，甘露醇及大劑量利尿劑的使用，存在血容量不足的可能，加重了血液黏度，從而增加了形成血栓的風險[7]。長期臥床也是高危因素，這是因為患者主動活動受限，下肢肌肉收縮力減弱，腓腸肌對于下肢血液回流泵的作用下降或消失，下肢血液回流緩慢、瘀滯[8]，本研究中有28例患者DVT均發(fā)生在患側(cè)也說明了這一點。有研究[9]顯示患者肢體肌力降低是腦出血術(shù)后患者并發(fā)VTE的獨立危險因素，尤其是肌力≤3級的患者。預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用可以降低機體的高凝狀態(tài)，從而減少機體的血栓形成概率。預(yù)防性抗凝藥物于術(shù)后1周開始使用，有研究顯示192例患者預(yù)防性使用了抗凝藥物，無1例患者因抗凝藥物的使用而出現(xiàn)再出血，這是因為術(shù)后再出血多發(fā)生于術(shù)后24～48 h。止血藥物的應(yīng)用則增加了機體的高凝狀態(tài)[10]，是導(dǎo)致腦出血術(shù)后患者形成DVT的重要因素?；杳允前l(fā)生VTE的危險因素，因為昏迷患者長期臥床，肢體主動活動減少；同時營養(yǎng)攝入量不能滿足機體消耗，導(dǎo)致體液不足致血液黏稠，且昏迷患者常并發(fā)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染，加重血管內(nèi)膜損傷，這些均是VTE發(fā)生的高危因素，而昏迷患者癥狀難以表達也延誤了VTE的診斷治療。菅敏鈺等[11]研究顯示，GCS評分越低，DVT發(fā)病率越高，與本研究結(jié)果一致。國外回顧性研究亦顯示，GCS＜8 分與VTE形成有 關(guān)[12]。中心靜脈置管是DVT形成的危險因素，這是因為深靜脈在穿刺時容易造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板的黏附和聚集，導(dǎo)致血栓發(fā)生[13]。

有研究[14-16]通過構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)中心和預(yù)警模型，將自定的風險模型應(yīng)用于不同病種的VTE發(fā)生預(yù)警，取得較好的效果。本研究結(jié)果顯示，腦出血術(shù)后患者VTE發(fā)生的高危因素有脫水劑的應(yīng)用、臥床時間≥72 h、肢體肌力≤3級、中心靜脈置管、止血藥物的應(yīng)用等；預(yù)防性抗凝藥的應(yīng)用為腦出血術(shù)后VTE發(fā)生的保護因素；相對于中重度昏迷患者，淺昏迷和清醒患者不易發(fā)生VTE；觀察組的年齡、體質(zhì)量、BMI均高于對照組。本研究使用已分析得到的高危因素，根據(jù)0R值由大至小進行排序，根據(jù)不同的風險級別賦予不同的評分權(quán)重，形成一套適合腦出血術(shù)后患者的評分體系，從而建立腦出血術(shù)后患者VTE發(fā)生的預(yù)警模式，對發(fā)生VET進行預(yù)警，輔助醫(yī)師對VTE采取更加科學(xué)、合理的預(yù)防控制措施。本研究結(jié)果顯示，當風險評估截斷值取17.5時該模式預(yù)警的敏感度與特異度之和最大，應(yīng)評為VTE發(fā)生的高危者，及時進行B超檢查，提前進行物理及藥物預(yù)防。