高瑞杰，余日勝，李炳榮，紀建松

1.麗水市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)麗水醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310009

消化道異物主要發(fā)生在嬰幼兒期。對于金屬異物或不透X線異物，可以通過腹部平片或低劑量CT檢查顯示其是否存在及大致位置，但對透射性異物卻較難診斷。我們報道1例因誤吞吸水性水晶球致不全性小腸梗阻而行手術(shù)治療的11 個月嬰兒并對CT檢查進行優(yōu)化設(shè)想。

1 病例資料

患兒，女，11個月。近2 d出現(xiàn)腹痛及頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有膽汁及咖啡樣物，癥狀漸加重，后入浙江大學(xué)麗水醫(yī)院就診。實驗室檢查示白細胞11.8×109/L；CRP 95 mg/L；血常規(guī)余項、肝腎功能、電解質(zhì)及乙肝三系無明顯異常。超聲檢查示中腹部腸管內(nèi)見一直徑約2.5 cm的類圓形液性暗區(qū)，見圖1A。CT檢查采用西門子雙源Force CT行低劑量掃描，管電壓70 kV，管電流16 mAs；增強采用非離子對比劑（使用碘克沙醇，濃度320 mg/mL，采用手工注射器推注），為了盡量減少小兒接受輻射劑量，僅采集60 s門脈期時相圖。腹部CT示：低位小腸梗阻，梗阻點位于左中腹，梗阻點局部腸管呈現(xiàn)膨大的類似“盲端”樣改變，其近端腸管明顯擴張積氣、積液，遠端腸管癟陷顯示不清，全腹未見明確陽性異物影；增強掃描全腹部未見明顯異常強化影，腸系膜血管未見明顯旋轉(zhuǎn)征象。見圖1B-D?；颊弋斎招屑痹\剖腹探查手術(shù)，1周后恢復(fù)良好出院。手術(shù)所見：術(shù)中于回腸中段探及并取出一直徑約2.5 cm的圓形異物，證實為吸水膨大的水晶球。

圖1 患兒腹部影像檢查圖

優(yōu)化CT檢查方案設(shè)想：為更早檢出誤吞的水晶球，筆者設(shè)想一個模擬實驗，過程如下：將水晶球置于等滲0.9%氯化鈉溶液中2 h后顯示原綠豆大小的水晶球已吸水膨大；將其置入75 mL等滲0.9%氯化鈉溶液中CT掃描（參數(shù)同前）示水晶球與背景溶液密度相等；將其從0.9%氯化鈉溶液背景溶液中取出后置入25 mL碘對比劑及50 mL等滲0.9%氯化鈉溶液混液掃描示水晶球呈相對低密度“充盈缺損”，再將其取出置入75 mL等滲0.9%氯化鈉溶液水晶球呈“環(huán)狀強化”，期間在含對比劑的混液中水晶球浸泡時間僅約20 s。見圖2。

圖2 優(yōu)化CT檢查模擬實驗示意圖

2 討論

水晶球是近來市面上廣受歡迎的玩具，兒童有將其誤吞的風(fēng)險并可能因此導(dǎo)致腸梗阻[1-2]。目前對此類腸梗阻患者其CT表現(xiàn)進行描述的報道較少，對于尚無癥狀的患者（包括有誤吞史但異物尚較小或疑似誤吞者），如何通過影像方法盡早排查或定位異物仍缺乏探討；筆者通過分析本例患者的影像及模擬實驗的結(jié)果，以期提高吸水性樹脂類異物的檢出率。

吸水膨大的水晶球?qū)儆谔厥獾腦線陰性異物，與含氣胃石[3]、含脂膽石[4]引發(fā)的腸梗阻不同，其與胃腸道內(nèi)積液的密度一致，難以分辨。雖然某些間接征象具有一定提示意義，如梗阻點處腸管呈現(xiàn)膨大的“盲端”樣改變、黏膜皺襞影消失等，然而這些均為非特異性征像。通過對引入陽性對比劑使陰性異物顯影是影像檢查的常用手段，但由于梗阻狀態(tài)下腸道蠕動及排空遲緩，口服陽性對比劑可能無法到達梗阻點，其應(yīng)用受到制約。據(jù)報道超聲對明顯吸水膨脹水晶球的檢出較敏感[5]，本例超聲檢查結(jié)果也支持了上述報道，我們觀察到吸水后充分膨脹的水晶球與腸內(nèi)積液之間具有較明顯的回聲強度反差；因此對于吸水性有水晶球接觸史的患者當出現(xiàn)腸梗阻臨床或影像表現(xiàn)時可先行CT確定梗阻部位，后應(yīng)用超聲在梗阻點區(qū)域探查。對于疑似誤吞需要排查或誤吞尚未出現(xiàn)梗阻癥狀的患者此時腸道蠕動及排空功能大致正常，口服陽性對比劑后進行CT掃描可能優(yōu)于超聲檢查，因為超聲對腸內(nèi)小異物的檢出易受腸道內(nèi)氣體干擾；而本次實驗結(jié)果表明具有一定黏度的碘對比劑可快速黏附在吸水性樹脂表面并滲入其中形成滯留于水晶球內(nèi)的環(huán)狀高密度影，這有利于提高檢出率。

綜上所述，盡早確定有無誤吞或確定誤吞者異物部位具有重要意義，實際情況并無誤吞者可消除患者與其家屬的心理負擔，有誤吞者可通過灌洗或服用促排泄劑使尚未充分吸水膨大的水晶球盡早排出。