王行環(huán)

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，武漢大學(xué)泌尿外科研究所，湖北省人類(lèi)遺傳資源保藏中心，武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430071)

世界范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第2位，東亞及中亞發(fā)病率最低，但近年增速較快[1-2]。前列腺根治性切除術(shù)是局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。勃起功能障礙和尿失禁是前列腺根治性切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。盡管絕大部分患者(80%)可在術(shù)后1年恢復(fù)尿控，但術(shù)后短期及中期尿控并不能令人滿意，尿失禁已成為影響患者生活質(zhì)量(quality of life，QoL)最重要的因素之一[3]。

前列腺根治性切除術(shù)后尿控恢復(fù)與眾多因素相關(guān)[4-5]，包括患者因素和醫(yī)生的手術(shù)理念及技術(shù)等。前者主要包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并癥、下尿路癥狀、前列腺體積、尿道膜部長(zhǎng)度、新輔助內(nèi)分泌治療、術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)等；后者主要包括術(shù)中出血、保留前列腺部尿道、保留膀胱頸、保留血管神經(jīng)層等。而在這些因素中，手術(shù)理念和技術(shù)是唯一可控的因素，手術(shù)理念最重要的是基于對(duì)解剖的認(rèn)識(shí)。WALSH等[6]于1982年提出的解剖概念使得在瘤控的同時(shí)，尿控和性功能也得到了保留的可能，但術(shù)后尿控仍是目前最大的難題。因此，基于解剖新認(rèn)識(shí)的技術(shù)創(chuàng)新，將有望改善術(shù)后短期尿失禁這一現(xiàn)狀，進(jìn)而提高患者的QoL及滿意度。

為了最大限度保護(hù)并加速尿控、性功能的康復(fù),提高患者生活質(zhì)量，本中心自2010年起開(kāi)展了基于對(duì)盆底及前列腺周?chē)M織精細(xì)解剖新認(rèn)識(shí)的技術(shù)創(chuàng)新——即時(shí)尿控前列腺癌根治術(shù)，達(dá)到了術(shù)后即時(shí)尿控，對(duì)盆底及前列腺周?chē)M織的精細(xì)解剖認(rèn)識(shí)是該技術(shù)創(chuàng)新的關(guān)鍵，現(xiàn)將“中南經(jīng)驗(yàn)”作一介紹。

1 手術(shù)理念

1.1 血管神經(jīng)層的概念傳統(tǒng)前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)理念都是基于WALSH等[6]提出的“血管神經(jīng)束”概念開(kāi)展或改良的。在實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)“血管神經(jīng)束”這一概念更應(yīng)該用“血管神經(jīng)層”來(lái)取代，且眾多術(shù)后病理研究及解剖學(xué)研究也證實(shí)該部位的神經(jīng)分布為層狀。

1.2 血管神經(jīng)層的位置WALSH等[6]指出該“血管神經(jīng)束”結(jié)構(gòu)位于提肛肌筋膜、前列腺筋膜和狄氏筋膜三者組成的三角通道內(nèi)。筆者在大量的實(shí)踐中采用鈍性分離的方法，可輕松將前列腺筋膜和提肛肌筋膜分開(kāi)，這兩者之間并無(wú)任何結(jié)構(gòu)，也無(wú)出血。因此，筆者認(rèn)為血管神經(jīng)層位于前列腺筋膜內(nèi)，而不是位于前列腺筋膜和提肛肌筋膜間。

1.3 基于解剖新認(rèn)識(shí)的手術(shù)理念創(chuàng)新基于上述發(fā)現(xiàn)，筆者在盆筋膜腱弓(fascial tendinous arch of pelvis，F(xiàn)TAP)處鈍性分離盆筋膜，進(jìn)而鈍性分離前列腺筋膜和提肛肌筋膜；然后沿狄氏筋膜前方鈍性向兩側(cè)及前列腺尖部游離前列腺背側(cè)，再沿前列腺包膜游離前列腺側(cè)方，從而完成前列腺筋膜(即血管神經(jīng)層)的保留。該技術(shù)將前列腺筋膜和血管神經(jīng)層孤立出來(lái)，避免了術(shù)中誤傷，從而可完整保留這一結(jié)構(gòu)。

2 手術(shù)方法

2.1 患者體位氣管內(nèi)全身麻醉后，患者取Trendelenburg體位(即仰臥，雙腳高于頭部，呈15°～30°的斜面，臀部軟墊墊高約5 cm。雙臂位于身體兩側(cè))便于術(shù)者及助手操作。

2.2 恥骨后間隙(Retzius間隙)的建立及Trocar的放置于臍下1 cm作長(zhǎng)約3 cm縱行切開(kāi)，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘。橫向切開(kāi)腹直肌前鞘約3 cm，分別于白線和左右側(cè)腹直肌內(nèi)緣以食指作鈍性分離進(jìn)入腹直肌后方與腹直肌后鞘之間，水平切開(kāi)白線，直視下填塞紗布擴(kuò)大Retzius間隙。如圖1放置Trocar。

2.3 盆筋膜腱弓處鈍性分離盆筋膜，保留提肛肌筋膜的完整性建立Retzius間隙之后，于前列腺前側(cè)方及提肛肌表面可見(jiàn)盆內(nèi)筋膜臟層與壁層在此匯合形成反折，即為FTAP。與傳統(tǒng)方法銳性切開(kāi)壁層盆筋膜不同的是，為了最大限度保留提肛肌筋膜及提肛肌筋膜與盆筋膜之間的神經(jīng)，筆者在盆筋膜壁層和臟層之間作鈍性分離，即可見(jiàn)覆蓋于提肛肌表面的盆筋膜和提肛肌筋膜、以及位于前列腺側(cè)方的前列腺周?chē)钅?，沿此間隙繼續(xù)向盆底、以及腹側(cè)和背側(cè)分離，充分游離前列腺側(cè)方(圖2A)。

A：觀察孔(10 mm)；B、D：主操作孔，分別為10 mm、5 mm；C：助手操作孔(5 mm)。圖1 Trocar分布示意圖

A:于盆內(nèi)筋膜腱弓處鈍性分離，保留提肛肌筋膜及前列腺周?chē)钅ね暾?；B、C:精囊和前列腺后方銳性打開(kāi)狄氏筋膜，沿前列腺包膜向兩側(cè)及前列腺尖部分離(B)，直至前列腺背側(cè)及側(cè)方完全游離(C)；D:于前列腺腹側(cè)中部橫向切開(kāi)逼尿肌裙直至前列腺表面，保留恥骨前列腺韌帶的完整性，并將恥骨-前列腺韌帶推向恥骨聯(lián)合。圖2 即時(shí)尿控前列腺癌根治術(shù)

2.4 沿狄氏筋膜及前列腺包膜游離前列腺背側(cè)及側(cè)方，盡量保留血管神經(jīng)層于膀胱頸部鈍性及銳性切開(kāi)膀胱頸部前層及后層，盡量保留位于膀胱頸部的內(nèi)括約肌。游離精囊及輸精管，緊貼精囊匯入前列腺處銳性切開(kāi)前列腺后筋膜/精囊筋膜，即狄氏筋膜。于狄氏筋膜前方鈍性向兩側(cè)及前列腺尖部游離前列腺背側(cè)，再沿前列腺包膜游離前列腺側(cè)方，盡量保留血管神經(jīng)層(圖2B、C)。

2.5 完整游離前列腺，保留恥骨前列腺韌帶不用縫扎陰莖背深靜脈叢，于前列腺腹側(cè)中部橫向離斷逼尿肌裙(detrusor apron，DA)直至前列腺表面。將恥骨-前列腺韌帶推向恥骨聯(lián)合，顯露前列腺尖部及尿道，于前列腺尖部離斷尿道括約肌及尿道，至此徹底游離前列腺(圖2D)。

2.6 尿道后/前重建及尿道-膀胱吻合將尿道后支持組織與膀胱后壁周?chē)M織，包括狄氏筋膜縫合，以重建尿道后支持組織。雙針倒刺線連續(xù)性縫合以吻合尿道-膀胱頸部，與其他縫合方式不同的是，本技術(shù)僅將膀胱全層與尿道縫合，不縫合外括約肌，避免因縫合導(dǎo)致外括約肌缺血損傷。膀胱頸部-尿道吻合完畢后繼續(xù)縫合恥骨前列腺韌帶-膀胱前壁，以重建尿道前支持組織。

3 討 論

前列腺根治性切除術(shù)是局限性前列腺癌最有效的治療方式之一。就技術(shù)而言，前列腺根治性切除術(shù)是泌尿外科最復(fù)雜和困難的手術(shù)之一，理想的手術(shù)應(yīng)能達(dá)到3個(gè)目的：控制腫瘤、保留尿控和保留性功能。隨著對(duì)前列腺及其周?chē)Y(jié)構(gòu)解剖認(rèn)識(shí)的深入，前列腺癌根治術(shù)日益精細(xì)化，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。

對(duì)前列腺周?chē)P(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)是精進(jìn)手術(shù)技巧、改善術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)的基礎(chǔ)。1982年WALSH等[6]基于解剖學(xué)研究的成果最先提出解剖式前列腺癌根治術(shù)的概念，并創(chuàng)立保留性神經(jīng)的前列腺根治技術(shù)。隨后基于對(duì)前列腺周?chē)窠?jīng)的再認(rèn)識(shí)，MENON等[7-8]進(jìn)一步將該手術(shù)技巧規(guī)范化，提出了保留雙側(cè)性神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)，即在切除前列腺后保留了前列腺雙側(cè)的簾狀血管神經(jīng)層結(jié)構(gòu)。這一技術(shù)也成為許多后續(xù)改良手術(shù)技巧的范本。2007年EICHELBERG等[9]針對(duì)前列腺全腺體切除標(biāo)本進(jìn)行病理分析表明，前列腺周?chē)难苌窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)除了大部分分布在前列腺4～5點(diǎn)和8～9點(diǎn)外，還有25%左右分布于前列腺腹側(cè)，這提示僅保留前列腺側(cè)后方的血管神經(jīng)層可能不足以獲得最優(yōu)的術(shù)后性功能恢復(fù)效果。此外，近10年也有許多研究表明保留前列腺周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，如恥骨前列腺韌帶、FTAP、DA、背深靜脈復(fù)合體、副陰動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，也有促進(jìn)術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)的作用[10]。

本文介紹的即時(shí)尿控前列腺癌根治術(shù)的最大特點(diǎn)是：①鈍性分離盆內(nèi)筋膜、前列腺包膜，保留前列腺筋膜和血管神經(jīng)層的完整性，最大限度保留潛行于盆內(nèi)筋膜中與尿控及勃起功能有關(guān)的神經(jīng)；②不縫扎背深靜脈復(fù)合體避免了損傷背深靜脈復(fù)合體及其伴行神經(jīng)；③于前列腺腹側(cè)中部橫行離斷DA，保留完整的恥骨前列腺韌帶，便于尿道前支持組織的重建；④保留足夠長(zhǎng)的功能性尿道長(zhǎng)度可有效改善術(shù)后控尿；⑤使用雙針倒刺線行膀胱-尿道吻合時(shí)僅縫合尿道及膀胱頸部，避免因縫合外括約肌導(dǎo)致的括約肌損傷，減少影響尿控功能的恢復(fù)；⑥在筋膜間游離，避免了血管結(jié)扎扣(Hem-O-lock)的使用，消除了異物排斥等不良反應(yīng)。此外，術(shù)中盡量減少使用電凝，這樣能最大限度地保留神經(jīng)血管層，這可能是本研究中術(shù)后性功能恢復(fù)較快的原因。以上基于精準(zhǔn)解剖的創(chuàng)新術(shù)式，最大限度保留了前列腺周?chē)纳窠?jīng)、血管、肌肉及支持組織，在有效切除腫瘤同時(shí)，為術(shù)后最大限度保留患者的尿控及勃起功能奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，筆者認(rèn)為在掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證前提下，即時(shí)尿控前列腺癌根治術(shù)術(shù)后控尿恢復(fù)快，性功能恢復(fù)好，患者QoL及滿意度高。對(duì)于局限性前列腺癌、術(shù)前勃起功能正常的年輕患者優(yōu)先推薦采用該術(shù)式。

編者按：前列腺根治性切除手術(shù)由于對(duì)局部解剖認(rèn)識(shí)的不斷提升，手術(shù)效果不斷提高，副作用不斷降低。但是，即使使用當(dāng)今達(dá)芬奇機(jī)器人精準(zhǔn)的操控技術(shù)，仍然難以實(shí)現(xiàn)避免術(shù)后近期尿失禁和更好獲得性能力保護(hù)。王行環(huán)教授基于對(duì)盆底神經(jīng)血管解剖的新認(rèn)識(shí)，創(chuàng)造性地設(shè)計(jì)了新的手術(shù)技術(shù)，最大限度地減少了手術(shù)操作對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和前列腺周?chē)M織的干擾，使得術(shù)后即時(shí)尿控和高標(biāo)準(zhǔn)保留性功能成為現(xiàn)實(shí)。這種手術(shù)解剖特點(diǎn)鮮明的“王氏”技術(shù)應(yīng)該更適合于早期(T2以?xún)?nèi))前列腺癌。在局部進(jìn)展前列腺癌應(yīng)用該技術(shù)則需要在精準(zhǔn)解剖與避免切緣陽(yáng)性之間找到平衡，有理由相信，即使“王氏”技術(shù)特點(diǎn)的部分實(shí)現(xiàn)也可能有利于更好地保護(hù)局部進(jìn)展前列腺癌患者的術(shù)后尿控和性功能。

——賀大林