趙黎莉，李嘉，王春妍（天津市第二人民醫(yī)院肝病科，天津 300192）

代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic-dysfunctionassociated fatty liver disease， MAFLD） 先 前 命 名為非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）為全球發(fā)病率最高且逐年增加的慢性肝病，與肝硬化、肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重危害人類健康并造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-3］，在我國的發(fā)病率也逐年增高，已上升至28.7%［4］。據(jù)統(tǒng)計，2019 年我國慢性乙肝（chronic hepatitis B， CHB）的流行率為 5% ～ 6%，約有 8 000 萬例患者［5］。隨著MAFLD 發(fā)病率逐年增高，CHB 合并MAFLD 發(fā)病率也隨之增高。CHB 患者通過有效的抗病毒治療可延緩病情進(jìn)展，如合并MAFLD 且不積極干預(yù)，MAFLD 進(jìn)展則可能增加肝硬化、肝癌風(fēng)險，故盡早發(fā)現(xiàn)CHB 合并MAFLD 的人群，在積極治療乙肝的同時對MAFLD 進(jìn)行干預(yù)，可能改變患者的預(yù)后。脂肪肝及脂肪性肝炎的診斷需要影像學(xué)檢查或肝活檢，為減少過度的影像學(xué)檢查及肝活檢，故需要無創(chuàng)、簡單的檢測方法提高CHB 合并MAFLD的診斷率。故本研究擬通過分析血清CK-18、血脂、CAP 等指標(biāo)對CHB 合并MAFLD 的診斷效能，探討聯(lián)合血清CK-18、血脂及CAP 對CHB 合并MAFLD 的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象：研究納入2019 年4 月至2020 年4 月于天津市第二人民醫(yī)院就診的CHB 合并MAFLD 患者共105 例，其中單純CHB 患者 40 例，單純 MAFLD 患者 26 例，CHB 合并 MAFLD 患者39 例。男性79 例，女性26 例。CHB 診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 版）》［6］。MAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肝活檢組織學(xué)、或影像學(xué)、或血液生物標(biāo)志物檢查提示脂肪肝；同時合并超重/肥胖、或者2 型糖尿病、或者存在代謝功能障礙［7］。研究排外合并：① 酒精性脂肪性肝病（存在飲酒史，過去 5 年中男性酒精攝入量＞40 g/L，女性酒精攝入量＞20 g/L）；② 自身免疫性肝?。òǎ鹤陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎）；③ 藥物性肝損害；④ 遺傳及代謝性肝病如：Wilson 病；⑤ 肝臟惡性腫瘤及肝衰竭的患者。

1.2 實驗室檢查：所有患者取血前禁食水8 h，于清晨采集空腹靜脈血3 ml 分離血清。采用日本HITACH1 全自動生化儀- 7180 進(jìn)行檢測包括：丙 氨 酸 轉(zhuǎn) 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、甘 油 三 酯（triglyceride，TC）、 總 膽 固 醇（total cholesterol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、 低 密 度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）和空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）的血液生化學(xué)檢測；采用ELISA 試劑盒檢測血清CK18M30、CK18M65（蘇州和銳生物科技有限公司），操作按說明書進(jìn)行。

1.3 肝臟腹部超聲及瞬時彈性成像檢查：① 腹部超聲：腹部超聲檢查使用超聲診斷儀（Philips IU 22 型），探頭頻率為3.5 MHz。研究對象檢查前空腹8 h，檢查由富有經(jīng)驗、操作熟練的超聲科醫(yī)師操作，由操作醫(yī)師在檢查部位均勻涂抹耦合劑并進(jìn)行二維超聲檢查，多切面地觀察患者肝臟實質(zhì)回聲并采集、記錄。慢性乙型肝炎診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）》［6］；脂肪肝的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》［8］腹部超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟前場回聲出現(xiàn)增強(qiáng)，超過腎臟（即“明亮肝”）；肝臟遠(yuǎn)場回聲衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。② 肝臟受控衰減參數(shù)（CAP）測定：通過瞬時彈性成像技術(shù)（FibroScan502，

法國 Echosens 公司）測量CAP 值。研究對象行檢查前空腹2 h，操作醫(yī)師位于被檢者右側(cè)，使探頭緊貼于被檢查者第7、第8、第9 肋間隙，并盡量保持探頭垂直于接觸面。CAP 的測量通過 M 型探頭（頻率3.5 MHz）探測皮下2.5 ～ 6.5 cm 共3 cm3肝組織數(shù)值并記錄所測得的CAP 值。CAP 值單位為dB/m。

1.4 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：津二人民倫審[2017]27 號）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 及Bonferroni 法校正顯著性水平的事后兩兩比較。通過二元logistic 回歸（向后Wald）建立回歸模型，采用受試者工作特征（the receiver operating characteristic，ROC） 曲 線 下 面 積（the areas under the receiver operating characteristic curve，AUC）比較各指標(biāo)及回歸模型對CHB 合并MAFLD的診斷效能。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MAFLD 、CHB 和 CHB 合并 MAFLD 患者各項指標(biāo)比較 ：MAFLD、CHB 和 CHB 合并 MAFLD 患者在年齡、ALT、AST、ALP、GGT、FBG、HDL、CK18M30水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；而在CAP、CK18M65、TC、TG、LDL、BMI 比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。在CAP、TC、LDL 及 BMI 比 較 在 MAFLD 和 CHB 合 并 MAFLD組 明 顯 高 于 CHB 組（P ＜ 0.05）；CK18M65 在CHB 合并MAFLD 高于MAFLD、CHB 組 （P ＜0.05）；TG 在 MAFLD 組 高 于 CHB 組、CHB 合 并 MAFLD組（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 回歸模型的診斷效能評估：CK18M30、CK18M65 及 CAP 在 診 斷 CHB 合 并 MAFLD 的cut-off 值 分 別 為：120 U/L、104 U/L 及 211 dB/m。以 CK18M30、CK18M65、CAP、CAP 聯(lián) 合CK18M65、CAP、CK18M65 聯(lián) 合 TC 和 CAP、CK18M65 聯(lián)合LDL 為檢驗變量，診斷結(jié)果為狀態(tài)變量繪制ROC 曲線，結(jié)果見表2 及圖1。結(jié)果顯示，CK1830、CK1865、CAP、CAP-CK18M65、CAPCK18M65-TC 和 CAP-CK18M65-LDL 診 斷 CHB 合并 MAFLD 的 AUC 分 別 為 0.572（0.455 ～ 0.683）、0.651 （0.535 ～ 0.755）、0.737 （0.626 ～ 0.830）、0.774（0.666 ～ 0.860）、0.797 （0.691 ～ 0.879） 和0.837（0.728 ～ 0.915）。其中，以 CAP、CK18M65 聯(lián)合LDL 三項指標(biāo)的聯(lián)合因子回歸模型診斷HBV 合并MAFLD 的最高為0.837，敏感度和特異度分別為0.811 和0.719。見表2，圖1。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計全世界約有10 億人患有 MAFLD，MAFLD 可進(jìn)展至非酒精性肝炎、肝硬化、肝癌，可增加肝臟相關(guān)疾病的病死率［9］。NAFLD 的患病率迅速增加，與肥胖流行相一致，肥胖、胰島素抵抗、血脂代謝異常是脂肪肝的危險因素［10］。既往研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙肝患者合并脂肪肝發(fā)生率高達(dá)33.4%［11］，對于這一類患者即便積極抗病毒治療，其肝病亦可能隨著脂肪肝的加劇而繼續(xù)進(jìn)展。迄今為止，除生活方式改變，飲食改變和減肥手術(shù)外，尚無有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施可完全逆轉(zhuǎn)MAFLD［12］，且無療效顯著的藥物，故早期診斷及干預(yù)MAFLD可改變疾病的預(yù)后。

表1 MAFLD、CHB 和CHB 合并MAFLD 患者各項指標(biāo)比較

表2 各指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)對HBV 合并MAFLD 的診斷效能

圖1 CK18、CAP 與聯(lián)合指標(biāo)對HBV 合并MAFLD 的診斷效能

目前對于MAFLD 的診斷，主要包括腹部超聲、肝活檢病理檢查、瞬時彈性成像技術(shù)等。肝活檢病理檢查是目前鑒別脂肪性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)，為有創(chuàng)性檢查，存在出血等并發(fā)癥。腹部超聲為目前臨床上篩查脂肪肝的主要無創(chuàng)檢查手段，但受操作醫(yī)師的水平影響大，在輕度脂肪肝的診斷上缺乏敏感性及特異性［13-14］。CAP 是在超聲肝臟瞬時彈性成像平臺基礎(chǔ)上定量診斷脂肪肝的一項技術(shù)，其在診斷脂肪肝上敏感性較高，當(dāng)肝臟脂肪變性大于 5% 即可被檢出，但與腹部超聲比較CAP 容易高估肝脂肪變的程度［15］。其他影像學(xué)如計算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可用于診斷脂肪肝，但檢查費(fèi)用昂貴，不適于與臨床MAFLD 的篩查及隨診。所以我們將敏感性較高的CAP 與血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合以提高CHB 合并MAFLD 的診斷率。

CK18 是肝細(xì)胞表達(dá)的細(xì)胞骨架成分，為間絲蛋白家族成員［16-17］。CK18M30 在病毒性肝炎、藥物性肝炎及膽汁淤積性肝病時可出現(xiàn)明顯升高［18］。CK18M30 水平與脂肪性肝炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［19］及與肝細(xì)胞凋亡相關(guān)［20］。與先前的研究不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)CK18M30 在單純MAFLD、單純CHB 及CHB 合并MAFLD 組間比較無差異。本研究提示ALT、AST、GGT 等肝功能指標(biāo)在各組間也無差異，這可能與本研究入組的患者病情較輕肝功能尚可，無肝功能明顯異常的患者，這些患者可能無明顯的肝細(xì)胞炎癥及凋亡，這可能是導(dǎo)致CK18M30 在各組間無差異的原因，后期我們將針對存在肝功能異常的患者進(jìn)一步行相關(guān)研究。

CK18M65 與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，為肝細(xì)胞大量壞死前出現(xiàn)的凋亡產(chǎn)物［21］。本研究結(jié)果示，CK18M65 在 CHB 合 并 MAFLD 高 于 MAFLD 和CHB 組，提示CHB 合并MAFLD 患者存在肝細(xì)胞大量壞死風(fēng)險，如不及時干預(yù)可能導(dǎo)致肝臟炎癥，隨之可能出現(xiàn)肝纖維化等進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，CK18M30、CK18M65、CAP、CAP-CK18M65、CAP-CK18M65-TC 和 CAP-CK18M65-LDL 診 斷CHB 合 并 MAFLD 的 AUC 分 別 為 0.572（0.455 ～0.683）、0.651 （0.535 ～ 0.755）、0.737 （0.626 ～0.830）、0.774（0.666 ～ 0.860）、0.797 （0.691 ～0.879）和0.837 （0.728 ～ 0.915）。CAP、CK18 M65及LDL-C 的聯(lián)合指標(biāo)回歸模型診斷CHB 合并MAFLD 的最高為0.837，敏感度和特異度分別為0.811 和 0.719。CAP、CK18M65 聯(lián) 合 LDL-C 建 立的回歸模型對CHB 合并MAFLD 的診斷價值高于單獨(dú)應(yīng)用CAP，提示聯(lián)合CAP、CK18 片段M65 及低密度脂蛋白膽固醇三項檢查能夠顯著提高CHB合并MAFLD 的診斷率，減少漏診率。應(yīng)用此模型可更好地輔助CHB 合并MAFLD 的診斷和治療，指導(dǎo)臨床在積極抗乙肝病毒治療的同時，針對合并MAFLD 患者予以有效的指導(dǎo)和干預(yù)，可以改善患者的臨床預(yù)后。當(dāng)然本研究也存在不足之處，研究樣本量偏少，因此，在進(jìn)行回歸分析時可能出現(xiàn)偏移，后期我們將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步印證。

4 小 結(jié)

MAFLD 為全球發(fā)病率最高且逐年增加的慢性肝病，與肝硬化、肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重危害人類健康并造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CHB 合并MAFLD患病率較高。脂肪肝患者多合并脂代謝異常，故血脂可反映其代謝狀態(tài)。CK18M65 與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，可反映肝臟炎癥。CAP 診斷脂肪肝敏感度較高，但易于高估脂肪肝；CAP、CK18 聯(lián)合LDL-C 對CHB 合并MAFLD 有更高的診斷價值，可指導(dǎo)臨床在治療CHB 的同時，更早地干預(yù)MAFLD，從而改變疾病的預(yù)后。