賈亞男，李瀚，呂少誠(chéng)，朱繼巧，許文犁，李先亮，賀強(qiáng)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科，北京 100020）

慢性乙型病毒性肝炎感染患者易并發(fā)肝硬化、肝功能衰竭、肝細(xì)胞癌等疾病，是世界范圍內(nèi)肝臟相關(guān)疾病死亡的主要原因之一［1-4］。如今，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相關(guān)性終末期肝病是亞洲，尤其是中國(guó)肝移植手術(shù)的主要適應(yīng)證，HBV 相關(guān)肝病約占所有成人肝移植受者的78%，但不容忽視的是，有乙肝病史患者肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致疾病迅速發(fā)展乃至患者死亡［5-7］。近年來，隨著乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin, HBIG）和拉米夫定（LAM）等核苷酸類似物抗病毒藥物的出現(xiàn)，乙肝肝移植術(shù)后患者的乙肝復(fù)發(fā)率已低于10%，乙肝肝硬化肝移植患者的1 年生存率超過了85%，5 年生存率超過了75%［8-9］。在肝移植術(shù)后生存率越來越高的情況下，面對(duì)偶有發(fā)生的肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)情況，探索其可能的危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)、進(jìn)一步提高乙肝患者術(shù)后生存質(zhì)量和生存率，成了擺在肝移植工作者面前重要的課題。本研究旨在通過回顧性分析本中心乙肝患者肝移植術(shù)后HBV 復(fù)發(fā)的病例，找到其主要危險(xiǎn)因素，制定圍術(shù)期個(gè)體化治療方案，減少由術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)所引起的并發(fā)癥的發(fā)生及生存率的降低。

1 資料與方法

1.1 患者篩選標(biāo)準(zhǔn)：回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽外科2013 年1 月— 2019 年12 月收治的肝移植手術(shù)患者的資料，并依據(jù)相關(guān)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者320 例進(jìn)行分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 我院 2013 年 1 月— 2019 年 12 月行肝臟移植手術(shù)的患者；② 年齡、性別不限；③ 受體術(shù)前均合并有乙肝病史（乙肝表面抗原陽(yáng)性），具體病種不限；④ 供體無乙肝、丙肝等傳染性疾病；⑤ 供受體ABO 血型相合；⑥ 受體臨床及隨訪資料完整；⑦ 所有患者供體器官獲取由中國(guó)人體器官分配與共享系統(tǒng)完成；⑧ 肝臟移植手術(shù)均通過我院倫理委員會(huì)審批，患者臨床資料獲取獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2020-科-303）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 圍術(shù)期死亡患者；② 未合并乙肝病史的受體患者；③ 供體有乙肝等傳染性疾??；④ 失訪患者。

1.2 患者一般資料：本組最終納入的320例患者中，男性279 例，女性41 例，男：女＝6.8：1，年齡23 ～ 74 歲，平均年齡為（50.9±9.6）歲。病因包括：乙肝所致肝惡性腫瘤患者178 例，乙肝所致肝功能衰竭患者84 例，乙肝肝硬化失代償期患者58 例。Child 分級(jí)包括：A 級(jí) 94 例，B 級(jí) 137 例，C 級(jí) 89 例，MELD 評(píng)分為 6 ～ 40（16.5±9.1）分。

1.3 乙肝受體的圍術(shù)期治療：我中心針對(duì)所有乙肝受體患者的乙肝治療策略包括：① 術(shù)前即開始服用恩替卡韋；② 術(shù)中予以乙肝免疫球蛋白10 000 U；③ 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后即開始并長(zhǎng)期服用恩替卡韋；④ 術(shù)后1 周內(nèi)每天予以乙肝免疫球蛋白2 500 U；⑤ 術(shù)后1 周后至1 個(gè)月內(nèi)每周予以乙肝免疫球蛋白2 500 U；⑥ 術(shù)后1 個(gè)月后至1 年內(nèi)每個(gè)月予以乙肝免疫球蛋白2 500 U；⑦ 術(shù)后1 年以后依據(jù)乙肝表面抗體定量結(jié)果，如小于200 U/ml 予以乙肝免疫球蛋白2 500 U。

1.4 乙肝受體的隨訪和復(fù)發(fā)診斷：患者隨訪方式采用門診隨診和電話隨訪相結(jié)合的方式。對(duì)于肝移植術(shù)后兩年以內(nèi)患者建議其至少每個(gè)月一次門診隨訪，對(duì)于兩年以上患者建議其至少每3 個(gè)月一次門診隨訪，電話隨訪由我科隨訪專員每半年進(jìn)行一次。除肝功能和影像學(xué)檢查外，乙肝五項(xiàng)和乙肝病毒DNA 兩年內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查一次，兩年以上每半年復(fù)查一次。本研究隨訪截止日期為2020 年6 月，隨訪終點(diǎn)為乙肝復(fù)發(fā)或患者死亡。

根據(jù)最新的美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）關(guān)于預(yù)防、診斷和治療慢性乙型肝炎的指南建議，將HBsAg 陽(yáng)性、抗-HBc 陽(yáng)性患者的HBV 再激活定義為以下2 種情況之一：① 與基線水平相比，HBV DNA 至少增加 2 log（或 100 倍）；② 在以前無法檢測(cè)到HBV DNA 的患者中，HBV DNA 至少為3 log（或1 000）U/ml；或③如果基線水平不可用，HBV DNA 至少為 4 log（或 10 000）U/ml。對(duì)于 HBsAg 陰性、抗 -HBc 陽(yáng)性的患者，HBV 再激活被定義為2 個(gè)可檢測(cè)到的HBV-DNA 或逆轉(zhuǎn)HBsAg 的血清轉(zhuǎn)化或 HBsAg 的重現(xiàn)［10］。

統(tǒng)計(jì)本組患者的術(shù)前一般資料（性別、年齡、病因、血型、乙肝病史、乙肝病毒學(xué)相關(guān)檢查、術(shù)前乙肝治療）、圍術(shù)期指標(biāo)（血清白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、MELD 評(píng)分、Child 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血）和隨訪情況（免疫抑制劑方案）資料，依據(jù)乙肝復(fù)發(fā)情況分析影響乙肝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組資料之間符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，兩組資料之間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier 法計(jì)算并繪制生存曲線和乙肝復(fù)發(fā)曲線，率的比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素再進(jìn)行Cox 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 24.0 軟件分析。

2 結(jié) 果

2.1 遠(yuǎn)期預(yù)后：截止隨訪日期，本組320 例患者平均隨訪時(shí)間為36.8 個(gè)月?；颊叩目傮w1、3、5 年生存率分別為91.9%、83.9%、73.4%，總體生存曲線見圖1。依據(jù)病種將患者分為良性疾?。?42 例）和惡性疾病（178 例），兩組患者的 1、3、5 年生存率分別為94.2%、89.0%、82.2% 和90.1%、79.5%、62.3%，生存曲線見圖2，P ＝0.004。

圖1 本組資料肝移植患者的總體生存曲線

圖2 不同病因肝移植患者的生存曲線

2.2 乙肝復(fù)發(fā)情況：截止隨訪日期，本組320 例患者中共有25 例患者發(fā)生乙肝復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率為7.8%?；颊叩钠骄鶑?fù)發(fā)時(shí)間為19.7 個(gè)月，術(shù)后1、3、5 年乙肝復(fù)發(fā)率分別為3.0%、10.5%、11.5%，復(fù)發(fā)曲線見圖3。良性疾病和惡性腫瘤患者的1、3、5 年乙肝復(fù)發(fā)率分別為0%、3.9%、3.9%和5.5%、16.6%、18.6%，復(fù)發(fā)曲線見圖4，P ＝0.001。

圖3 本組資料肝移植患者的乙肝復(fù)發(fā)曲線

圖4 不同病因肝移植患者的乙肝復(fù)發(fā)曲線

2.3 乙肝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析：Log-rank 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，受體病因、MELD 評(píng)分、乙肝e 抗原、乙肝DNA 復(fù)制量和乙肝治療史可能是影響移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（表1）。將上述因素納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，受體病因（RR ＝3.639，95%CI：1.138 ～ 11.637）、乙肝 DNA 復(fù)制量（RR ＝ 2.180，95%CI：1.362 ～ 3.489）和乙肝治療史（RR ＝ 6.011，95%CI：1.769 ～ 20.421）是影響移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。合并有肝惡性腫瘤、乙肝DNA 復(fù)制量高和既往未治療乙肝的肝移植受體，術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

3 討 論

依據(jù)最新的乙肝流行病學(xué)現(xiàn)狀報(bào)告［11］：乙型肝炎是全球性的傳染性疾病，中國(guó)和其他亞非等國(guó)家相比西方國(guó)家流行較為嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，每年約有100 萬人死于因HBV 感染而導(dǎo)致的肝衰竭、肝硬化和肝癌等疾病。目前我國(guó)乙肝病毒攜帶者人數(shù)有近1.2 億，約占全球的45%，在肝癌患者中，有近86%的患者感染了乙肝病毒。作為肝移植工作者，我們往往站在乙肝緩慢發(fā)展的最后防線，肝移植作為挽救終末期肝病患者生命的最有效措施，延長(zhǎng)移植物生存期、避免術(shù)后并發(fā)癥、優(yōu)化患者術(shù)后生活質(zhì)量成為了幾代移植工作者一直在攻克的難題。作為術(shù)后可能的并發(fā)癥之一，肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)是在抗病毒藥物長(zhǎng)足發(fā)展的今天也不容忽視的問題，將嚴(yán)重影響移植肝質(zhì)量。

表1 乙肝肝移植患者術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的單因素分析

續(xù)表1 乙肝肝移植患者術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 乙肝肝移植患者術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的Cox 多因素分析

在20 世紀(jì)末，乙型肝炎肝移植是造成普遍乙肝復(fù)發(fā)和不良后果的相對(duì)禁忌證，HBIG 聯(lián)合NA 治療措施出現(xiàn)后使肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率下降至 10% 以下［12］。李敏如等［13］報(bào)道，在對(duì) 340 例肝移植患者回顧性研究中，33 例患者發(fā)生HBV再感染，再感染率為9.7%，再感染時(shí)間為術(shù)后（8.4±13.2）個(gè)月（2 ～ 49 個(gè)月）；Xu 等［14］報(bào)道在對(duì)185 例患者的研究中發(fā)現(xiàn)HBV 復(fù)發(fā)率為8.6%，1、2、3 年累積生存率分別為98.5%、89.2%和83.4%。我中心總復(fù)發(fā)率稍低，長(zhǎng)期生存率與其他中心基本持平。

在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病肝惡性腫瘤是肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一，此外Shen 等［6］也報(bào)道了發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞肝癌與肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，并認(rèn)為受體的巨大腫瘤負(fù)荷可能表明術(shù)前肝外微轉(zhuǎn)移位點(diǎn)的存在，這可能是HBV 術(shù)后復(fù)發(fā)的來源。當(dāng)然，也有觀點(diǎn)不同的報(bào)道認(rèn)為術(shù)前HCC 與術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)并無直接關(guān)系［15］。但我們也發(fā)現(xiàn)甚至有文獻(xiàn)病例報(bào)道懷疑肝移植術(shù)后HBV 復(fù)發(fā)會(huì)引起HCC 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［16］，可見肝移植術(shù)后HBV 復(fù)發(fā)與術(shù)前肝腫瘤應(yīng)當(dāng)存在某種密切關(guān)系，我們還需要更多的研究來加以證實(shí)和探討。因此，肝惡性腫瘤患者必須引起我們的重視，在肝移植圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期積極給予抗病毒藥物治療、密切監(jiān)測(cè)病毒載量，預(yù)防HVB 的復(fù)發(fā)。

我們知道，HBV-DNA 作為乙肝病毒復(fù)制的直接標(biāo)記，為臨床乙肝病毒復(fù)制情況進(jìn)行定量測(cè)定，用于監(jiān)測(cè)乙肝病毒控制情況。術(shù)前HBV-DNA（+）者雖然不能意味著更嚴(yán)重的病情，但因有關(guān)于HBV 可以進(jìn)行肝外復(fù)制的報(bào)道［17］，HBV-DNA載量高是否可能增加了HBV 病毒肝外復(fù)制的機(jī)會(huì)，某種程度上促進(jìn)肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)，也是值得深入研究的問題。本次研究中我們認(rèn)為，乙肝DNA 復(fù)制量高和術(shù)前乙肝未干預(yù)治療可能是肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，當(dāng)HBV-DNA ＞103U/ml 時(shí)，術(shù)后1 年和3 年乙肝復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)明顯增高態(tài)勢(shì)，而術(shù)前乙肝未治療的1 年和3 年復(fù)發(fā)率也明顯高于行抗病毒治療患者。高銀杰等［18］認(rèn)為，HBV DNA ≥105U/ml 是乙型肝炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，王藝琲［19］在對(duì)104 例肝移植患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清HBV-DNA 定量＞105copy/L 組HBV 再感染率最高（64.7%）且遠(yuǎn)高于其他低病毒載量組，這些基本佐證了本次研究的結(jié)論。當(dāng)然，HBV-DNA 水平也并非隨著治療干預(yù)的程度增加而保持下降，因?yàn)殡S著乙肝病情的加重，患者肝細(xì)胞不斷破壞，HBV 復(fù)制所依賴的宿主細(xì)胞越來越少，HBV-DNA 水平也可能有所下降，但并不意味著病情的控制?？傊浦睬翱共《局委熓侵档妹恳粋€(gè)移植工作者重視的問題，但是由于肝移植時(shí)機(jī)的不可預(yù)測(cè)性，我們往往無法對(duì)急診肝移植患者乙肝病毒做過多的干預(yù)，那么術(shù)后預(yù)防治療就成了可操作的環(huán)節(jié)。在術(shù)后免疫治療期間，需要密切監(jiān)測(cè)乙肝病毒復(fù)制情況，在移植環(huán)境中，如果要防止病毒復(fù)制或者復(fù)發(fā)，HBV-DNA 應(yīng)該保持在監(jiān)測(cè)不到的水平［20］。

由于肝移植術(shù)后免疫制劑的應(yīng)用，受體免疫應(yīng)答處于較低水平，這就給了HBV 以及其他病毒可乘之機(jī)，有報(bào)道提示，免疫抑制治療可能破壞宿主HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的先天免疫應(yīng)答與HBV復(fù)制之間存在的平衡［21］，肝移植術(shù)后哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑（如西羅莫司）可增加受者HBV 再激活的概率，同時(shí)更易感染其他病毒［22］。此外，糖皮質(zhì)激素可以通過抑制細(xì)胞毒性T 細(xì)胞功能和直接刺激HBV基因組序列增強(qiáng)HBV 復(fù)制［23］，或許小劑量、短時(shí)間的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可以降低這種作用。

綜上，目前認(rèn)為，合并有肝惡性腫瘤、乙肝DNA 復(fù)制量高和既往未治療乙肝可能是肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。術(shù)后積極抗病毒藥物預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)和術(shù)后隨訪、規(guī)律復(fù)查是我們目前能夠給予的干預(yù)措施。對(duì)于出現(xiàn)乙肝病毒再激活的免疫抑制患者（無論是否有肝炎爆發(fā)），應(yīng)用高阻隔抗病毒藥物治療后，仍有肝功能失代償?shù)目赡埽虼?，肝移植圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、積極預(yù)防是延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期提高生活質(zhì)量的重要舉措。