龍德云，舒 亮，葉孝乾，張國強

睪丸精原細胞瘤是一種起源于睪丸原始生殖細胞的低度惡性睪丸腫瘤，可發(fā)生于正常位置睪丸和隱睪，好發(fā)于中青年。睪丸腫塊位置表淺，結(jié)合臨床病史和超聲檢查，大部分能夠得到診斷；但MRI在腫塊定位、診斷的準確性以及顯示周圍情況方面更加有優(yōu)勢。有研究顯示，MRI能較準確評估睪丸腫瘤的病理類型，準確率為92.3%[1]。本研究回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)和病理證實的睪丸精原細胞瘤，對其MRI表現(xiàn)進行分析，旨在提高對該病的診斷水平。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2007-01至2019-01在我院行MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)和病理證實的睪丸精原細胞瘤共19例，年齡24～64歲；病程2周～4年，以2周～4個月多見。臨床表現(xiàn)大多為無意中發(fā)現(xiàn)睪丸腫大，或睪丸腫痛、下墜感。

1.2 儀器與檢查方法 患者取仰臥位，毛巾置于陰囊下，可充分顯示陰囊且減少運動偽影。應(yīng)用德國Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超導(dǎo)磁共振機掃描，使用體部線圈，層厚2～4 mm，層間距2 mm，掃描序列包括T1WI及T2WI，脂肪抑制T2WI(T2WI+FS)，擴散加權(quán)成像(DWI)，表觀擴散系數(shù)(ADC)，掃描方位為軸位、失狀位及冠位。(TSE)T1WI:TR 789～997 ms,TE 9.3～12 ms；(TSE)T2WI:TR 3960～4380 ms,TE 94～95 ms；擴散加權(quán)成像(DWI)序 列：TR3007～6103 ms，TE 73～79 ms,采用b值為50 s/mm2，500 s/mm2,1000 s/mm2,并自動生成ADC圖。其中8例于靜脈注射對比劑多它靈(法國GUERBET公司生產(chǎn))377 mg/ml(0.2 ml/kg)后采用軸位及冠狀位T1-VIBE-FS序列進行多期掃描，同時增加盆腔及中下腹部掃描。

1.3 圖像分析和判斷標準 由2名高年資醫(yī)師進行盲閱，主要觀察腫塊大小、形態(tài)、信號特點、強化表現(xiàn)、精囊與附睪累及情況和遠處轉(zhuǎn)移情況，并與手術(shù)病理結(jié)果對照，結(jié)合臨床資料對精原細胞瘤進行診斷分析。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和病理表現(xiàn) 19例病理診斷均為睪丸精原細胞瘤，其中2例為間變型精原細胞瘤。病理巨檢：腫瘤大多為結(jié)節(jié)融合狀、分葉狀團塊，質(zhì)軟、質(zhì)中或質(zhì)嫩，邊界清楚，無包膜(圖1)。組織學(xué)表現(xiàn):切面為灰紅、灰褐，呈魚肉樣，或表現(xiàn)為灰紅、紅、灰白、灰黃(圖2)；其中伴有斑片狀、大片凝固性壞死11例，出血2例。顯微鏡下(HE，×200)所見：腫瘤細胞被含有淋巴細胞的纖維束分隔成大小不一的巢狀或致密腺泡狀，瘤細胞大小均勻，排列緊密，胞漿豐富透明，核分裂像常見(圖3)。免疫組化：18例CD117、PLAP均表達陽性，14例D2-40表達陽性，5例P53表達陽性，3例TOPO-Ⅱ表達陽性，2例LCA表達陽性，1例GST-π表達陽性，Ki-67瘤細胞陽性率為30%～80%,其余無特殊。

圖1 右睪丸間變型精原細胞瘤伴條片狀壞死

圖2 左睪丸精原細胞瘤伴大片凝固性壞死

圖3 左睪丸精原細胞瘤

2.2 臨床表現(xiàn) 患者年齡24～64歲，平均38.6歲，位于右側(cè)陰囊13例，左側(cè)6例，主要表現(xiàn)為無明顯誘因發(fā)現(xiàn)睪丸進行性腫大，5例有陰囊脹痛下墜感，輕觸痛4例，無痛10例；觸診質(zhì)硬表面結(jié)節(jié)感12例，表面光滑7例。1例患者一側(cè)睪丸精原細胞瘤切除9年后對側(cè)復(fù)發(fā)。

2.3 精原細胞瘤的MRI表現(xiàn) 19例睪丸精原細胞瘤MRI表現(xiàn)見表1，其中8例行MRI增強，腫瘤實質(zhì)部分呈輕中度強化，壞死囊變區(qū)無強化，7例間隔強化明顯(圖4)。

圖4 睪丸精原細胞瘤MRI增強

表1 19例睪丸精原細胞瘤的MRI表現(xiàn)

2.4 附睪、精索、睪丸鞘膜積液及轉(zhuǎn)移情況 睪丸鞘膜積液7例，均呈淡黃色，附睪及精索未見累及，血管內(nèi)瘤栓3例；術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，肝臟多發(fā)瘤轉(zhuǎn)移1例。

3 討 論

3.1 病因、病理表現(xiàn)及臨床特點 精原細胞瘤是睪丸生殖細胞瘤最常見的腫瘤，占睪丸腫瘤的60%，好發(fā)于中青年男性[2]，本組患者平均38.6歲，與文獻[2]報道基本一致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精原細胞瘤常單側(cè)發(fā)生，發(fā)生于右側(cè)睪丸51.5%，左側(cè)睪丸46.2%，雙側(cè)睪丸同時發(fā)生僅占0.35%[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于右側(cè)睪丸68.4%，1例間隔9年后對側(cè)睪丸也發(fā)現(xiàn)精原細胞瘤，與上述報道略有差異。文獻[4]發(fā)現(xiàn)，超過80%的精原細胞瘤患者無特異性癥狀，多以睪丸無痛性增大為主要表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)睪丸疼痛和下墜感。王曉陽等[5]認為,陰囊內(nèi)精原細胞瘤多發(fā)生患側(cè)睪丸鞘膜積液，患側(cè)腹股溝管內(nèi)血管多較對側(cè)增粗；本研究發(fā)現(xiàn)，睪丸脹痛下墜感5例，輕觸痛4例，患側(cè)睪丸鞘膜積液7例，可能與本組睪丸腫塊直徑>4 cm病例較多和部分患者病程偏長引起慢性炎癥或出血、壞死有關(guān)。Trevino等[6]認為，腫瘤的大小和血管是否侵犯是預(yù)測精原細胞瘤臨床分期的主要依據(jù)，且腫瘤大于4 cm時轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。本組19例中，手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)瘤栓4例；術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤1例，腫塊均大于4 cm，與文獻[6]報道基本一致。睪丸精原細胞瘤體檢觸診多數(shù)腫塊質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)感，部分觸診表面光滑。

3.2 MRI影像表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) 精原細胞瘤一般為低度惡性腫瘤，本組19例精索及附睪切緣均陰性，主要表現(xiàn)為睪丸腫大，MRI表現(xiàn)以多發(fā)結(jié)節(jié)融合狀及分葉狀團塊居多；如文澤軍等[7]統(tǒng)計10例精原細胞瘤有8例呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀；本研究中有9例呈多發(fā)結(jié)節(jié)融合狀，6例呈分葉狀團塊狀，4例呈圓形或類圓形。結(jié)節(jié)融合分葉狀病理基礎(chǔ)為：腫瘤細胞排列成小巢狀或不規(guī)則致密腺泡狀，各個腫瘤組織趨向相互融合；結(jié)節(jié)融合分葉狀可支持精原細胞瘤的診斷[8]。因精原細胞瘤巢細胞排列致密，含水量低于正常睪丸生精細胞，與正常睪丸高信號對比，腫瘤在T2WI+FS呈均勻低信號，部分病例可見條形更低信號纖維間隔；當(dāng)腫瘤體積較大時可出現(xiàn)出血、壞死，增強掃描不均勻強化[9]；本研究中6例睪丸腫塊最大徑≤4 cm，13例腫塊最小徑>4 cm，白膜均完整，伴有斑片狀、大片凝固性壞死11例，出血2例。對照正常睪丸高信號，7例在T2WI+FS序列上呈均勻低信號，8例因腫塊最小徑>4 cm，內(nèi)有出血、壞死呈以低信號為主的高低混雜信號，4例腫塊最小徑>6 cm，呈略高信號表現(xiàn)，與王岸飛等[10]報道的14例睪丸精原細胞瘤T2WI均表現(xiàn)均勻低信號有差異，可能與本組收集的睪丸腫塊體積較大所占比例較高有關(guān)。腫瘤細胞密集，高b值彌散受限，DWI腫瘤實性部分呈高信號，ADC圖呈低信號，本研究19例中，DWI呈高信號12例，呈高信號為主伴有斑片狀低信號7例；ADC圖呈低信號為主伴有條片狀高信號7例，呈均勻低信號12例；8例行MRI增強后實性部分呈輕中度強化，壞死囊變區(qū)無強化，其中7例見分隔樣強化，與文獻[9]報道有差異，可能與本研究增強MRI檢查病例較少有關(guān)，有待收集更多病例進行分析；也有研究認為纖維間隔強化是精原細胞瘤的特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是腫瘤纖維血管間隔[11]。免疫組化提示精原細胞瘤恒定表達PLAP、CD-117，部分表達D2-40、P53，TOPO-Ⅱ；有研究證實，CD117對精原細胞瘤準確度可達80%，敏感性超過90%[12，13]，本研究CD117、PLAP均表達陽性18例，D2-40表達陽性14例，P53表達陽性5例，TOPO-Ⅱ表達陽性3例；與上述文獻報道基本一致。

3.3 鑒別診斷 精原細胞瘤需要與以下病變鑒別：(1)睪丸淋巴瘤。好發(fā)于60歲以上患者，腫塊呈彌漫浸潤性生長，累及整個睪丸，T1WI、T2WI 均呈稍低信號，輕度強化，無邊緣及瘤內(nèi)分隔樣強化，可雙側(cè)同時或先后發(fā)病，常伴有睪丸鞘膜積液或附睪、精索受累，常伴發(fā)其他部位淋巴瘤。(2)睪丸畸胎瘤。兒童多見，MRI較具特征性的表現(xiàn)是腫瘤內(nèi)含脂肪信號及囊性成分，CT可見鈣化灶。(3)睪丸間質(zhì)細胞瘤?？砂橛屑に貎?nèi)分泌癥狀，腫塊常發(fā)生于睪丸的外周部位，邊界清晰，周圍有較多的正常睪丸組織，血供豐富，增強后顯著強化[14]。(4)睪丸胚胎癌。青壯年多見，睪丸腫塊生長迅速，體積巨大，瘤體無包膜，界限不清，常有灶性出血和壞死，密度或信號不均勻，常有小片狀或條形鈣化，捫及腫塊質(zhì)地堅硬，表面結(jié)節(jié)感，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)融合成團塊狀，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移早，精索及附睪常受累，伴有AFP及HCG腫瘤標志物顯著增高。

綜上所述，MRI無輻射，可多方位，多參數(shù)、多序列成像，已成為睪丸腫塊影像檢查的一個有效補充；睪丸腫塊的術(shù)前診斷應(yīng)根據(jù)腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、信號特點、強化方式等綜合分析，總結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)與病理之間的關(guān)系，可提高睪丸腫塊診斷的準確率；注重病理學(xué)診斷，及免疫組化檢查。