盧海婷 李小銀 郭燕霞

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東省廣州市 510000)

目前，隨著介入放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transhepartic arterial chemoembolization，TACE)已成為治療晚期肝癌的一種重要手段[1]，國(guó)際肝膽協(xié)會(huì)推薦TACE作為不可切除的進(jìn)展期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。對(duì)于TACE術(shù)后持續(xù)動(dòng)脈化療患者，惡心、嘔吐是最常見(jiàn)的胃腸道不良反應(yīng)，臨床上75%以上的化療患者在化療前雖預(yù)防性使用了止吐藥物，仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐[3]，22%～50%的患者因惡心、嘔吐而拒絕接受再次化療[4]。胃腸道反應(yīng)輕者可致食欲下降、能量攝入不足，重者可危及生命，因此胃腸道不良反應(yīng)的管理越來(lái)越受到重視。我們采用中醫(yī)傳統(tǒng)的穴位按壓方法聯(lián)合靜脈注射止吐藥物(5-HT3受體拮抗劑)，對(duì)我科TACE術(shù)后行持續(xù)動(dòng)脈化療的患者進(jìn)行了干預(yù)，取得較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為肝細(xì)胞癌的患者； (2)TACE術(shù)后留置動(dòng)脈導(dǎo)管并行持續(xù)動(dòng)脈化療的患者；(3)化療方案均含鉑類或氟尿嘧啶類藥物；(4)持續(xù)動(dòng)脈化療前惡心、嘔吐均為“0級(jí)”(完全沒(méi)有)；(5)無(wú)認(rèn)知功能障礙、溝通障礙、精神病史、吸毒史或酗酒史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病史或語(yǔ)言溝通障礙者；(2)不配合或拒絕進(jìn)行相關(guān)護(hù)理的患者；(3)明確為非持續(xù)動(dòng)脈化療引起胃腸道反應(yīng)的患者；(4)有相關(guān)皮膚病，不能耐受穴位按壓者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇我科2020年6月1日至12月31日收治的62例接受TACE術(shù)后留置動(dòng)脈導(dǎo)管并行持續(xù)動(dòng)脈化療的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組31例。對(duì)照組男27例，女4例；年齡26～73(56.76±8.96)歲；一般狀況(Easten Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分：0分18例，1分13例。試驗(yàn)組男30例，女1例；年齡16～68(54.84±11.28)歲；ECOG評(píng)分：0分16例，1分15例。兩組患者性別、年齡、ECOG評(píng)分等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理聯(lián)合靜脈注射5-HT3受體拮抗劑的方法。(1)評(píng)估時(shí)機(jī)：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)；(2)評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估患者惡心、嘔吐的程度；(3)用藥：遵醫(yī)囑在化療前15 min，靜脈緩慢注射5-HT3受體拮抗劑(帕洛諾司瓊0.25 mg/甲磺酸多拉司瓊12.5 mg)，間隔12 h后重復(fù)給藥一次。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按壓進(jìn)行胃腸道癥狀的調(diào)理。具體方法如下。

1.2.2.1 評(píng)估工具 根據(jù)常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(common terminology criteria for adverse events，CTCAE)3.0版本中關(guān)于胃腸不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將惡心和嘔吐各分為5個(gè)等級(jí)[5]。(1)惡心分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無(wú)惡心癥狀；Ⅰ級(jí)：食欲下降而飲食習(xí)慣未改變；Ⅱ級(jí)：經(jīng)口進(jìn)食減少，未伴有明顯體重下降、脫水或營(yíng)養(yǎng)不良；Ⅲ級(jí)：經(jīng)口攝入能量或液體不足，需鼻飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持或住院治療； Ⅳ級(jí)：危及生命。(2)嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無(wú)嘔吐癥狀；Ⅰ級(jí)：嘔吐1～2次/24 h；Ⅱ級(jí)：嘔吐3～5次/24 h；Ⅲ級(jí)：嘔吐≥6次/24 h，需鼻飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持或住院治療；Ⅳ級(jí)：危及生命，需緊急救治。

1.2.2.2 評(píng)估時(shí)機(jī) 包括4個(gè)方面：(1)術(shù)前評(píng)估。患者入院后對(duì)其胃腸道癥狀進(jìn)行首次評(píng)估。(2)術(shù)后持續(xù)動(dòng)脈化療前評(píng)估?；熼_(kāi)始前30 min對(duì)患者實(shí)施穴位按壓進(jìn)行超前干預(yù)，并對(duì)胃腸道癥狀進(jìn)行再次評(píng)估，對(duì)于評(píng)估結(jié)果為Ⅰ級(jí)及以上的患者，通知醫(yī)生，使用帕洛諾司瓊0.25 mg/甲磺酸多拉司瓊12.5 mg靜脈緩慢注射以達(dá)到使惡心嘔吐得到有效控制的目的。(3)化療藥使用12 h后評(píng)估。予帕洛諾司瓊0.25 mg/甲磺酸多拉司瓊12.5 mg重復(fù)給藥一次，對(duì)于存在惡心嘔吐Ⅰ級(jí)及以上的患者提高穴位按壓的頻率。(4)化療24 h后評(píng)估一次。

1.2.2.3 穴位按壓方法及定位 操作者由經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，具備良好的溝通能力，本科學(xué)歷的護(hù)理師擔(dān)任。(1)按壓前準(zhǔn)備：操作者洗凈雙手，將拇指指甲剪平修圓并潤(rùn)滑，保持病房安靜，播放舒緩類的音樂(lè)。協(xié)助患者取舒適的臥位，于患者腕關(guān)節(jié)下方墊一軟墊，使患者該處肌肉放松，有利于按壓操作的進(jìn)行。(2)按壓方法：實(shí)施穴位按壓的護(hù)理操作者的拇指指腹以穴位點(diǎn)為中心，不間斷地伸屈拇指第一指關(guān)節(jié)，以打圈的方式或同時(shí)配合“揉”的手法進(jìn)行按壓，按壓力度以患者自覺(jué)按壓部位出現(xiàn)酸、麻、脹的感覺(jué)為準(zhǔn)，感覺(jué)的強(qiáng)弱取決于按壓的強(qiáng)度，力度可根據(jù)患者的反應(yīng)、疼痛的耐受程度靈活調(diào)整。按壓時(shí)長(zhǎng)及頻率為2～3 min/次，每次間隔3～4 h。(3)取穴定位：內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè)腕橫紋上方2寸處，于掌長(zhǎng)肌肌腱與橈側(cè)腕屈肌肌腱之間正中位置；合谷穴位于第一、二掌骨之間,在第二掌骨的中點(diǎn)，橈側(cè)邊緣；足三里穴位于外膝眼下四橫指、距脛骨前緣一橫指，屈膝垂足取之；中脘穴位于上腹部前正中線上，胸劍聯(lián)合與臍連線的中點(diǎn)；神闕穴位于肚臍正中央。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)CTCAE 3.0版本關(guān)于胃腸不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組患者化療24 h內(nèi)不同程度惡心、嘔吐的發(fā)生情況。(2)護(hù)理滿意度。 采用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者對(duì)護(hù)理效果的滿意度，分為不滿意、一般、比較滿意、滿意、很滿意5個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 化療24 h內(nèi)惡心的發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者化療24 h內(nèi)的惡心發(fā)生率為35.48%，顯著低于對(duì)照組的83.87%(χ2=20.961，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者化療24 h內(nèi)惡心的發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2 化療24 h內(nèi)嘔吐的發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者化療24 h內(nèi)的嘔吐發(fā)生率為41.94%，顯著低于對(duì)照組的77.42%(χ2=13.954，P=0.004)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者化療24 h內(nèi)嘔吐的發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 護(hù)理滿意度 試驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(u=2.182，P=0.029)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 惡心、嘔吐發(fā)生機(jī)制及對(duì)持續(xù)動(dòng)脈化療患者的影響 化療對(duì)于多數(shù)的腫瘤患者來(lái)說(shuō)是必然的選擇，但也是他們的“噩夢(mèng)”，其重要原因之一就是化療所導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)使患者對(duì)化療產(chǎn)生恐懼心理。在化療期間部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食、睡眠紊亂，化療結(jié)束后表現(xiàn)出體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力不足等情況。嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅會(huì)影響腫瘤化療患者的生活質(zhì)量和健康狀況，同時(shí)也會(huì)影響到患者對(duì)治療的依從性[6]。部分患者因無(wú)法耐受胃腸道反應(yīng)而中斷療程，預(yù)后受到影響?；熕聬盒?、嘔吐的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，最主要原因?yàn)榛熕幬锎碳の改c道黏膜的嗜鉻細(xì)胞釋放出5-HT3，5-HT3會(huì)與中樞及外周的5-HT3受體相結(jié)合，從而導(dǎo)致嘔吐。目前臨床上廣泛應(yīng)用5-HT3受體阻滯劑與5-HT3結(jié)合，通過(guò)阻斷上述過(guò)程的發(fā)生，從而預(yù)防惡心和嘔吐的發(fā)生[7]。

3.2 穴位按壓的止吐機(jī)制 中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)脈絡(luò)，通于任脈，會(huì)于陰維，是臨床常用的要穴。按壓內(nèi)關(guān)穴可使上、中、下三焦氣體通暢，達(dá)到寬胸理氣、降逆止嘔效果[8]，內(nèi)關(guān)穴被美國(guó)圍麻醉護(hù)理協(xié)會(huì)推薦用于預(yù)防惡心嘔吐等癥狀[9]；合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為大腸經(jīng)之原穴，有和胃降氣、安和臟腑、調(diào)中鎮(zhèn)痛之功效；足三里穴是胃經(jīng)合穴，此穴位可起到通經(jīng)活絡(luò)、健脾和胃、扶正祛邪、調(diào)理氣血的作用；神闕穴具有復(fù)蘇固脫之功，能治療腹痛、虛脫；中脘穴屬任脈，乃是胃之募穴，可和胃健脾，治胃痛、嘔逆等。

2019年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的專家意見(jiàn)[10]指出，穴位刺激的作用機(jī)制包括3種：一是可使腎上腺素神經(jīng)、去甲腎上腺素神經(jīng)激活，從而阻止5-TH3的傳遞以達(dá)到防治術(shù)后惡心嘔吐的目的；二是可對(duì)胃腸道功能進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)的同時(shí)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能以及激素的分泌，進(jìn)而改善胃腸道狀態(tài)和相應(yīng)部位的血液循環(huán)；三是可以使腦脊液中內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽釋放增加，進(jìn)一步使μ受體產(chǎn)生止嘔止吐的作用。

3.3 穴位按壓對(duì)緩解TACE術(shù)后化療患者惡心嘔吐的效果分析 中醫(yī)診療指南提到惡性腫瘤的基本病機(jī)實(shí)質(zhì)上是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指脾腎虛，標(biāo)實(shí)指濕、毒、瘀，虛實(shí)夾雜。在《醫(yī)宗必讀》中李中梓指出“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”[11]。在《諸病源候論·積聚病諸候》中有“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”之說(shuō)。正氣不足、六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、臟腑受損等因素引起臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝，熱毒蘊(yùn)結(jié)于臟腑組織，相互搏結(jié)，日久成積聚[12]。

中醫(yī)學(xué)中將化療藥物歸為峻烈、苦寒傷胃之物，其服用易致脾失健運(yùn)、臟腑受損，進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)、肝脾不調(diào)、胃失和降、胃氣上逆，最終導(dǎo)致正氣虛、邪氣旺盛，從而致惡心、嘔吐，以及食欲減退、免疫力下降等等[13-14]。臟腑經(jīng)絡(luò)論中提及，人體各大穴位與生理、病理反應(yīng)存在必然的聯(lián)系，給予一定的刺激，如局部壓迫、艾灸、針刺、封閉相對(duì)應(yīng)的穴位等,將導(dǎo)致生理、病理現(xiàn)象的發(fā)生或終止[15]，故通過(guò)按壓內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、中脘、神闕等穴位可有效預(yù)防惡心、嘔吐發(fā)生。

傳統(tǒng)中醫(yī)療法在腫瘤患者化療期間的治療作用越來(lái)越受到重視，大量的臨床研究表明我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的穴位按壓技術(shù)在對(duì)化療減毒增效、改善癥狀、提高生存質(zhì)量方面發(fā)揮了積極的作用，得到了充分認(rèn)可[16-18]。研究表明[19-21]采用穴位按壓或敷貼結(jié)合止吐藥、穴位注射等綜合方法可有效地緩解腫瘤患者化療中出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀，其療效優(yōu)于單一治療方法。穴位按壓是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、耐受性好，且簡(jiǎn)易、無(wú)創(chuàng)、有效的具有中醫(yī)特色的護(hù)理操作技術(shù)。在實(shí)施穴位按壓的過(guò)程中播放舒緩柔和的音樂(lè)可使患者轉(zhuǎn)移注意力，精神得以放松，焦慮情緒也會(huì)有所緩解。穴位按壓技術(shù)是一種溫暖的肢體溝通形式，可使患者感受到護(hù)理人員對(duì)他們的關(guān)懷及鼓勵(lì)，增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病、繼續(xù)接受治療的勇氣和信心。同時(shí)也增進(jìn)了護(hù)患之間的情感交流，使得護(hù)理滿意度提升。但本研究仍存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在：(1)本次研究的樣本量較小，存在結(jié)果偏倚的可能；(2)使用隨機(jī)分組的方法存在選擇性偏倚的可能。在今后的研究中將增大樣本量，更加關(guān)注國(guó)內(nèi)外惡心嘔吐相關(guān)影響因素與穴位按壓結(jié)局之間的聯(lián)系，為減輕TACE術(shù)后持續(xù)動(dòng)脈化療患者胃腸道反應(yīng)提供更充分可靠的臨床參考。

綜上所述，穴位按壓聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑靜脈注射對(duì)緩解TACE術(shù)后持續(xù)動(dòng)脈化療患者胃腸道不良反應(yīng)效果顯著，能明顯地降低患者惡心、嘔吐的發(fā)生率，不僅提高患者對(duì)化療的耐受性，同時(shí)提高了患者在化療期間的整體舒適感，使護(hù)理滿意度提升。