鄭曉瑛，何平，郭超，羅雅楠，葉欣，張弛

(1 北京大學 亞太經合組織健康科學研究院，北京 100871；2 北京大學 人口研究所，北京 100871；3 北京大學 中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；4 北京大學 公共衛(wèi)生學院，北京 100191)

1 引言

人口與健康問題是社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展的保障，提高人口健康水平是實現(xiàn)人與社會全面、協(xié)調與可持續(xù)發(fā)展的基本途徑之一。人口與健康研究致力于識別影響人口健康的各種社會經濟環(huán)境因素，對健康危險因素采取干預措施以及對干預措施的成本效果進行評價。開展人口與健康研究，對于推進“健康中國”戰(zhàn)略，全面建設小康社會具有重要的作用。

在人類繁衍生存的漫長進程中，大量重要的歷史特殊事件對人口健康產生了不容忽視的近期和遠期影響，并直接或者間接影響著代際間的人口健康儲量。重大社會環(huán)境事件多具有突發(fā)性或引導性的特點，并在短期內影響著人們的生活軌跡，產生人口健康效果的實效快，并具有群體性。長期來看，重大社會環(huán)境事件大多起到了推動社會變遷的作用，會直接或間接地作用于人口健康。例如，新型冠狀病毒肺炎的大流行威脅著人們的生命安全，加劇公共衛(wèi)生方面的挑戰(zhàn)，從而直接或間接地損害到人口健康。但不可否定的是，新型冠狀病毒肺炎疫情也將引發(fā)一系列經濟和社會變革，如加大公共衛(wèi)生投入，建立科學精準的重大疫情防控體制機制，不斷完善公共衛(wèi)生相關制度，從而最大程度地保障公眾健康。

隨著一系列重大社會環(huán)境事件和人口健康相關性研究證據的不斷涌現(xiàn)，人口科學領域一個新的研究方向——“事件人口學(Events Demography，簡稱EsD)”進入到人們的視野。事件人口學是研究社會發(fā)展進程中，在國家和地區(qū)所發(fā)生的社會、經濟、環(huán)境、健康、文化、政策等重大社會環(huán)境事件和人口數(shù)量、質量、結構、分布和發(fā)展之間的關系，以及二者相關關系對社會發(fā)展的近遠期效果。這就是說，EsD需要建立重大社會環(huán)境事件與人口相關性研究方法和路徑，利用交叉領域歷史數(shù)據和人口調查信息，追蹤人類發(fā)展與生存環(huán)境間的關系，其目的是通過重大社會環(huán)境事件和人口發(fā)展的相關研究，如重大社會環(huán)境事件與人口健康的關系，以及厘清二者間可能存在的因果關系規(guī)律，為盡早開展有效干預并最小化“重大社會環(huán)境事件”對人口健康的負面影響做出充分準備。在重大社會環(huán)境事件的背景下開展人口與健康研究，有利于將群體健康與人類發(fā)展、社會發(fā)展、文化發(fā)展、經濟發(fā)展相關聯(lián)，可以為制定促進人口健康的相關社會政策提供重要參考。本文對重大社會環(huán)境事件的定義、基于重大社會環(huán)境事件的人口與健康研究的主要發(fā)現(xiàn)和存在問題進行了系統(tǒng)的梳理分析，不僅為人口健康研究提供新視野和新方向，也為建立和拓展事件人口學的研究內容和方法提供了實證思路。

2 重大社會環(huán)境事件的界定

重大社會環(huán)境事件，指在社會發(fā)展進程中影響范圍大、影響程度深的事件。重大社會環(huán)境事件大體上可以分為以下幾類：

(1)重大環(huán)境自然災害。環(huán)境自然災害主要包括水旱災害、氣象災害、地震災害、地質災害、海洋災害、生物災害和森林草原火災等。

(2)重大社會災難性事件。重大災難性事件往往造成大量的人員傷亡或重大經濟損失，因其后果十分嚴重，往往會引起人們的廣泛關注，從而產生不良的社會影響。既包括戰(zhàn)爭、饑荒等持續(xù)時間較長的災難性事件，也包括恐怖襲擊事件、核泄漏、經濟安全事件和涉外突發(fā)事件等重大一過性社會安全事件。

(3)重大公共衛(wèi)生事件。重大公共衛(wèi)生事件指主要包括傳染病疫情、群體性不明原因疾病、食品安全和職業(yè)危害、動物疫情，以及其他嚴重影響公眾健康和生命安全的事件。

(4)重大社會事件與社會變遷。指國家行為、社會政策改變、社會活動發(fā)生重大變化帶來的社會變遷改變了受眾的生命軌跡，如文化大革命、改革開放、計劃生育、愛國衛(wèi)生運動、義務教育、城市化和工業(yè)化、“一帶一路”倡議等。

(5)重大不可預見性的聯(lián)動性事件。這類事件往往是上面四類事件的某一種為起因，最后衍生成不可控制的復合效應。如新冠病毒肺炎的流行，從局部到全局的影響不斷加重，對全世界人口、經濟、社會、安全等方面的影響，成為了一種公共衛(wèi)生事件的緣由，產生了一系列聯(lián)動廣泛的人口社會效應，很可能會持續(xù)較長時間。

3 重大社會環(huán)境事件與人口健康相關研究進展

3.1 研究內容

在深刻的社會經濟轉型背景下，重大社會環(huán)境事件可能成為個體生命歷程的轉折點。但是出于倫理考量，生命歷程中重大社會環(huán)境事件的暴露與人口健康之間長期關聯(lián)的分析面臨著許多方法論上的挑戰(zhàn)，如因果效應的識別(Chen & Zhou,2007)。然而，重大社會環(huán)境事件可以近似視為自然實驗，為人口健康研究中因果關系的證明提供了一個獨特的機會。

3.1.1 環(huán)境自然災害與人口健康

地震、颶風、洪水、海嘯等環(huán)境自然災害，不僅造成直接的經濟損失、死亡和身體傷害，還會導致長期的不良心理后果，如創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)和其他心理健康問題(Basoglu;Hashmi et al.,2011;Van Griensven et al.,2006)。研究發(fā)現(xiàn)，在地震災害頻發(fā)的日本，人們心理健康問題的發(fā)生率更高，如1995年造成5500人死亡的阪神淡水路地震(Shinfuku,1999)，以及2004年迫使10.3萬居民撤離的新潟大地震(Suzuki et al.,2011)。2004年12月26日，印尼蘇門答臘島西北海岸發(fā)生巨大海嘯。在泰國南部的海嘯幸存者中，災難發(fā)生8周后，出現(xiàn)PTSD、焦慮和抑郁癥狀的比率有所上升，其中焦慮和抑郁的比率高于PTSD癥狀(Van Griensven et al.,2006)。1998年，中國長江發(fā)生特大洪水，造成4150人死亡，690萬間房屋被毀，1840萬人流離失所。洪水不僅使幸存者無家可歸，還使他們遭受身體和心理健康問題的困擾(P.Huang,Tan,Liu,Feng,& Chen,2010;Liu et al.,2006)。研究表明，洪災區(qū)人群1998年急性傳染病發(fā)病率為736.591/10萬，慢性非傳染病的患病率也顯著高于非災區(qū)(李碩頎等,2004)。1998年洞庭湖洪水17年后，創(chuàng)傷后應激障礙和焦慮在幸存者中普遍存在，創(chuàng)傷后應激障礙和焦慮的患病率分別為9.5%和9.2%。總體上，12.6%的患者患有創(chuàng)傷后應激障礙或焦慮癥(Dai et al.,2017)。女性比男性更容易患創(chuàng)傷后應激障礙和焦慮(Dai et al.,2017)。

3.1.2 重大災難性事件與人口健康

戰(zhàn)爭、饑荒等持續(xù)時間較長的災難性事件對人口健康有著持久的負面影響。研究表明，災難性事件造成的死亡和殘疾比任何重大疾病都多(Murthy & Lakshminarayana,2006)。戰(zhàn)爭破壞了社區(qū)和家庭的結構，造成對人們長期的身心傷害，以及物質和人力資本的減少(Murthy & Lakshminarayana,2006)。對戰(zhàn)爭難民的研究表明，戰(zhàn)爭使得抑郁癥、焦慮癥和精神障礙的發(fā)病率和患病率明顯增加(Bogic,Njoku,& Priebe,2015)。饑荒對人們的總體健康水平也有深遠的影響。以20世紀40年代的荷蘭大饑荒為例，在阿姆斯特丹，1945年的人口死亡率比1939年增加了一倍多，死亡率的增加很可能是由于營養(yǎng)不良所致(Roseboom,de Rooij,& Painter,2006)。早年生活的營養(yǎng)不良以及與饑荒有關的疾病對幸存者的健康有不利的作用，特別會在妊娠期影響胎兒的中樞神經系統(tǒng)發(fā)育(Gillette-Guyonnet & Vellas,2008)，并對后期生活的認知功能產生長期的負面影響(Harding,2001)。

恐怖襲擊事件、核泄漏、經濟安全事件和涉外突發(fā)事件等重大一過性社會安全事件雖然時間較短，但也可能對人口健康造成長期深遠的影響。在恐怖襲擊事件發(fā)生后的前幾天，人口死亡率非常高，恐怖襲擊的幸存者表現(xiàn)出更多的功能障礙與心理問題(Whalley & Brewin,2007)。此外，男女還表現(xiàn)出性別差異，對2011年挪威恐怖襲擊幸存者的研究發(fā)現(xiàn)，女性報告的創(chuàng)傷后應激反應和心理壓力顯著更多(Thoresen,Jensen,Wentzel-Larsen,& Dyb,2014)。2011年3月11日福島第一核電站的核泄漏導致人群中癌癥相關死亡率和癌癥相關發(fā)病率增加(Ten Hoeve & Jacobson,2012)。對于經濟安全事件，現(xiàn)有證據表明，在經濟快速變化時期，無論是繁榮時期還是蕭條時期，健康都面臨風險。1929年大蕭條、1990年代初后共產主義大蕭條和1990年代末的東亞金融危機都增加了人口死亡率(Stuckler,Basu,Suhrcke,& McKee,2009)。

3.1.3 重大公共衛(wèi)生事件與人口健康

傳染病疫情在全世界都是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，直接影響到人口健康。傳染病疫情造成的死亡人數(shù)比饑荒、戰(zhàn)爭、事故和犯罪加起來還要多(Fonkwo,2008)。重大傳染病如艾滋病是全球第六大死亡原因，也是撒哈拉以南非洲地區(qū)的頭號死亡原因。歐洲和東地中海區(qū)域與艾滋病有關的死亡人數(shù)也在穩(wěn)步增加，自2000年以來增加了兩倍(Danforth,Granich,Wiedeman,Baxi,& Padian,2017)。在食品安全方面，不少供應商的摻假欺詐行為對人口健康產生了極大危害，如賣牛肉時混入豬肉或馬肉，這打破了宗教禁忌，導致潛在的心理傷害。在食物中添加蘇丹紅、三聚氰胺等物質，以增強食品的顏色或蛋白質含量，這種做法導致了消費者死亡(C.J.Smith,2020)。動物疫情與人口健康關系的研究也不鮮見。在歐洲和亞洲由H7N7和H5N1高致病性(HP)和H9N2低致病性(LP)禽流感病毒引起的流感構成了人際傳播和感染的風險，人口死亡人數(shù)急劇增加(Perdue & Swayne,2005)。

3.1.4 重大社會事件與社會變遷與人口健康

市場經濟改革促進了我國經濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，但經濟增長不一定轉化為全民健康服務的改善。相反，它可能會加劇貧富雙方在收入、營養(yǎng)狀況、健康和衛(wèi)生服務方面的差距。自由市場的醫(yī)療衛(wèi)生服務收費制度可能增加低收入家庭享受基本醫(yī)療保健的障礙，并導致走向進一步的貧困。在1978年經濟改革之前，近90%的農村人口享受以集體經濟為基礎的合作醫(yī)療制度。之后，由于農村集體經濟的終結，合作醫(yī)療制度隨之消除，醫(yī)療服務主要通過市場手段來提供(William C Hsiao,1984)。有證據表明，盡管我國經濟迅速增長，識字率有所提高(Parker,1993)，但是合作醫(yī)療取消之后，反映健康水平的嬰兒死亡率和平均預期壽命基本沒有變化。因此，政府在促進經濟增長的同時，還必須為其衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展制定適當?shù)呐涮渍?Hsiao & Liu,1996)。還有研究探討了在1912年到2006年的中國社會改革浪潮中，人群患智力障礙的風險是如何改變的。結果發(fā)現(xiàn)，在早年發(fā)育期經歷過社會動蕩和童年創(chuàng)傷(包括身體虐待和精神壓力)的受試者，成年后患精神殘疾的風險可能會增加(Z.Wang et al.,2016)，這強調了在不斷變化的社會政治和經濟背景下理解人口健康的重要性。

3.2 研究存在的問題

第一，由于缺乏針對重大社會環(huán)境事件的精準數(shù)據，在衡量重大社會環(huán)境事件強度上存在著數(shù)據遺漏缺失所產生的偏倚，這需要交叉學科的計量方法，對缺失數(shù)據進行科學的補充和鏈接。第二，基于幸存人口樣本的分析可能存在樣本選擇效應。比如極端消極的逆境往往導致死亡率過高，人口中最不健康的成員受到的影響最大(Seltzer & Jablon,1974)。因此，幸存的組群可能比未遭受沖擊的其他組群更健康。第三，研究樣本中許多未被觀察到的特征可能會影響因果推斷，因此在解釋研究結果時需要尤為謹慎(Chen & Zhou,2007;He,Liu,et al.,2018)，也需要在更多層充分論證。

總的來說，人口與健康問題具有一定的復雜性，具體表現(xiàn)在人口與健康研究中的因果關系難以建立；且面臨著交叉學科所面臨的共性問題，即更加扎實地加強“事件人口學”的方法論基礎和更多實際研究案例的佐證。

3.3 方法和案例

從理論上講，實驗方法是得出因果關系結論的黃金標準。然而，囿于倫理，很難用實驗方法將人隨機分配到不同的壓力源中進行研究。重大社會環(huán)境事件為這一問題提供了解決思路。重大社會環(huán)境事件作為一種外生沖擊，可以視為自然實驗，為開展人口與健康的因果關系研究提供了獨特的機會，有利于彌補既有方法學的缺陷。

3.3.1 環(huán)境自然災害對人口健康影響的研究思路和證據：地震與精神健康

環(huán)境自然災害可以作為自然實驗，為研究母親產前暴露對兒童發(fā)育的影響提供機會(King,Dancause,Turcotte-Tremblay,Veru,& Laplante,2012)。從生命周期的角度來看，越來越多的證據表明，產前產婦壓力(PNMS)對精神健康有持久的影響，包括增加晚年患精神分裂癥的風險(Babenko,Kovalchuk,& Metz,2015;StClair et al.,2005)。在妊娠時期，胎兒處于大腦發(fā)育的活躍期，環(huán)境自然災害破壞了大腦發(fā)育的關鍵部位，可能使得神經元遷移異常、錯誤定位、連接失敗(王學義等,2007)。以1976年7月28日發(fā)生在我國唐山的大地震為例，7.8級地震導致85%的建筑物倒塌，約50萬的居民喪生或受傷(Huixian,Housner,Lili,& Duxin,2002)。有研究將唐山大地震作為自然實驗，利用暴露于地震的時間和不同出生隊列的雙重差分(Difference in difference,DID)，發(fā)現(xiàn)與產前未暴露于地震的參考隊列相比，母親產前暴露于地震提高了成年期精神分裂癥風險(Guo,He,Song,& Zheng,2019)，并且妊娠前三個月暴露于地震成年期精神分裂癥風險進一步擴大(Guo et al.,2019)。以1998年中國長江流域洪水為自然實驗，發(fā)現(xiàn)胎兒期暴露于洪水提高兒童時期認知障礙的風險，這一風險在孕期前三個月暴露最高，并隨著暴露時長的增長而提高(Guo,Chen,He,Zhang,& Zheng,2020)。

3.3.2 重大災難性事件對人口健康影響的研究思路和證據

(1)大饑荒與人口健康

發(fā)生在我國上世紀50年代末-60年代初的饑荒是世界上最嚴重的饑荒之一。由于惡劣的天氣、過度的國家收購、大規(guī)模的農業(yè)集體化運動，在1959-1961年期間我國糧食產量大幅下降(Chen & Zhou,2007)。饑荒造成了大約1500-3000萬人死亡，并抑制了人們的生育行為(Chen & Zhou,2007;Peng,1987)。過往研究通過隊列研究(cohort study)和雙重差分(DID)的方法來識別饑荒對于人口健康影響的因果效應(C.Huang et al.,2013)，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良等和饑荒有關的疾病給幸存者和在饑荒期間懷孕或出生的兒童造成了嚴重的健康后果。受到大饑荒影響的胎兒或兒童在長大后身高顯著偏低，工作時間更短，經濟收入更少(Chen & Zhou,2007)。暴露于饑荒的成年婦女有較高的超重和肥胖風險(Yang et al.,2008)。此外，產前暴露于饑荒對成年期認知功能和精神疾病有不良影響(P.He,Chen,et al.,2018;P.He,Liu,et al.,2018;Kim,Fleisher,& Sun,2017;Tan,Tan,& Zhang,2014;C.Wang et al.,2016)。

(2)戰(zhàn)爭與人口健康

戰(zhàn)爭不僅直接造成人員死亡、傷殘和財產損失，也對健康和社會福利有長期影響。有研究關注胎兒期暴露于1937-1945年抗日戰(zhàn)爭的人群，在調查時點(2006年)進入成年晚期或老年期，利用出生隊列與戰(zhàn)爭暴露強度(用抗日戰(zhàn)爭死亡人數(shù)衡量)的雙重差分來識別戰(zhàn)爭暴露的效應，發(fā)現(xiàn)了胎兒期暴露于戰(zhàn)爭提高了成年期精神分裂癥的風險；分性別分析發(fā)現(xiàn)，這一效應只發(fā)生在女性人群中(P.He et al.,2019)。這是我國第一篇利用人群為基礎的調查數(shù)據，來探討生命早期戰(zhàn)爭暴露與成年期精神分裂癥關系的研究，并且給既有的關于戰(zhàn)爭與精神健康關系研究增加了新的證據，即戰(zhàn)爭對精神健康的長期影響存在性別差異。

(3)突發(fā)性社會安全和公共事件與人口健康

從全球范圍看，世界各國的重大突發(fā)性社會安全事件層出不窮，如9·11恐怖襲擊事件、切爾諾貝利核電站事故、東南亞金融危機等。在2001年9月11日恐怖襲擊后的第一個月里，即使在遠離恐怖襲擊事件的地方，個體也出現(xiàn)了明顯的壓力癥狀，美國全民的抑郁癥狀持續(xù)上升了4周，之后才回落到之前的水平(Knudsen,Roman,Johnson,& Ducharme,2005)。有研究利用生態(tài)與時間趨勢設計，發(fā)現(xiàn)金融危機導致多個國家的自殺死亡率上升，且失業(yè)對自殺的影響在社會支出較低的國家更大(Baumbach & Gulis,2014)。我國正處于經濟快速發(fā)展的社會轉型時期，社會矛盾日益凸顯，重大突發(fā)性社會安全事件的發(fā)生概率也可能隨之增大，給人口健康和社會經濟發(fā)展都將造成挑戰(zhàn)，但目前尚未有重大突發(fā)性社會安全事件與人口健康關系的研究。因此，加強這一方面的研究尤為必要。

3.3.3 重大公共衛(wèi)生事件對人口健康影響的研究思路和證據

(1)愛國衛(wèi)生運動對人口健康的影響

20世紀60-80年代，中國人口健康水平的快速提升主要歸功于建立了經濟、便利的初級衛(wèi)生保健體系和全國性的“愛國衛(wèi)生運動”(此項運動自1952年以來連續(xù)開展)。廣泛開展的群眾性愛國衛(wèi)生運動，普及了初級衛(wèi)生保健，人民健康狀況得到了很大改善。愛國衛(wèi)生運動開啟了包括公共衛(wèi)生、預防和治療在內的衛(wèi)生保健組織的一體化變革行動措施(A.Smith,1974)。研究發(fā)現(xiàn)，這是中國依賴于整個社會的動員、倡導、推動和關注的衛(wèi)生健康運動的一次有效嘗試(Garfield & Salmon,1981)。有別于單獨依靠醫(yī)療體系組織及人員的工作變革，這一運動推動了群眾對于公共衛(wèi)生的良好認知和有效保護，成功改善了生活環(huán)境條件，大大減少了傳染病的傳播(Li,Tang,Lv,Jiang,& Griffiths,2011)。

(2)抗擊“非典”對疾病防控的影響

2003年上半年，中國24個省區(qū)市先后發(fā)生傳染性非典型肺炎(以下簡稱“非典”)疫情，共波及266個縣和市(區(qū))，累計報告非典病例5327例，累計治愈出院4927例，死亡349例。在總結抗擊非典經驗的基礎上，國家全面加強了公共衛(wèi)生服務和重大疾病防控工作，進行重大疾病防治體系的完善，進一步健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制，推動農村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系完善，以及新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度全民覆蓋等。

2003年非典疫情的發(fā)生，使人們的健康相關行為在一定程度上得到了改變。研究顯示，與SARS期間相比，2006年洗手、開窗通風、咳嗽打噴嚏等避讓他人的行為比例大幅高于其他研究中SARS前相關行為的發(fā)生率。體育鍛煉的的比例在SARS期間明顯高于2002年營養(yǎng)調查的中國人運動鍛煉數(shù)據(呂書紅,2008)。非典疫情及其后期防治作為公共事件，促使健康行為得以在短期內得到較大改變，外部事件壓力包括制度建設是維持健康生活方式的一個重要條件。

(3)深化醫(yī)改與人口健康的關系研究

自1978年實行改革開放政策以來，中國經濟發(fā)展迅速，同時衛(wèi)生部門遇到了較多發(fā)展困難和問題：如高額自費醫(yī)療支出、醫(yī)療保障分配不均衡、非傳染性疾病負擔加重、醫(yī)患關系惡化以及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的不滿情緒等。為解決這些問題，中國于2009年開始了新一輪醫(yī)改，頒布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，確立把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的核心理念，進一步明確公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，提出建立公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應“四大體系”和醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運行、投入、價格、監(jiān)管、科技和人才、信息、法制“八項支撐”，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，推動衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展。經過10年的推動，衛(wèi)生系統(tǒng)改革已取得了顯著成果，但仍存在挑戰(zhàn)，如雖然患者自付衛(wèi)生支出已從2008年占比總醫(yī)療支出的40%下降到2016年的28%，但是患者對心理健康治療和長期治療的自費支出負擔正在增加(Zhang & Gong,2019)。

20世紀末以來，中國通過開展一系列公共衛(wèi)生健康改革與布局健康事業(yè)發(fā)展，帶來了可量化的群體健康福祉。中國人均預期壽命從1981年的67.9歲提高到2016年的76.5歲，孕產婦死亡率從1990年的88.9/10萬下降到2016年的19.9/10萬，嬰兒死亡率從1981年的34.7%下降到2016年的7.5%，居民的主要健康指標總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平，提前實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(國務院新聞辦公室,2017)。2015年，建成了全球最大的法定傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網絡直報系統(tǒng)，平均報告時間由直報前的5天縮短為4個小時。醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設取得重大進展，基本建成了覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構超過98萬個，衛(wèi)生人員超過1100萬人，衛(wèi)生機構床位數(shù)超過700萬張。社會辦醫(yī)加速發(fā)展，民營醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的比重超過57%，多元辦醫(yī)格局初步形成(疾病預防控制局,2015)。

3.3.4 重大社會事件與社會變遷對人口健康影響的研究思路和證據

(1)群體運動與慢性疾病和精神健康

在中國最典型的群體運動可以說是20世紀60年代中-70年代中的文化大革命，這可視作一種負向的自然實驗。文化大革命期間，政府動員要求城市的中學畢業(yè)生(“知識青年”)前往邊境或農村地區(qū)接受貧下中農再教育(Bernstein,1977)。超過1700萬受過初、中等教育的年輕人(占非農業(yè)人口的10.5%)失去了在學校繼續(xù)接受完整系統(tǒng)的受教育的機會，他們可能生活在艱苦的條件、高強度的體力勞動以及貧瘠的文化和社會生活中(Zhou & Hou,1999)。有研究采用斷點回歸(regression discontinuity,RD)、傾向得分匹配(propensity score matching,PSM)等方法發(fā)現(xiàn)，到農村的“知識青年”比去農村的同齡人到成年期有更差的自評健康(Fan,2016)，更多的慢性疾病和心理問題(Gong,Lu,& Xie,2014;C.He,2018)。其潛在機制可能在于：1)“上山下鄉(xiāng)”運動對健康的影響主要通過鄉(xiāng)村生活經歷產生；2)“上山下鄉(xiāng)”運動對某些晚年生活事件(如上學和結婚)產生影響，而這些事件反過來又會影響健康狀況(Gong,Lu,& Xie,2020)。而另一些研究則沒有發(fā)現(xiàn)上山下鄉(xiāng)運動對“知識青年”生理或心理健康的強烈影響(Gong et al.,2020;C.He,2018)。這可能是城市和農村差異的相互抵消。例如，由于低衛(wèi)生標準、落后的衛(wèi)生保健、高強度的勞動和營養(yǎng)不良，被派去工作的年輕人更容易生病或受傷。另一方面，一些環(huán)境因素，如較少的空氣污染，有助于改善“知識青年”的健康狀況(Andersen et al.,2012;Gehring et al.,2010;Gorr et al.,2014;Künzli et al.,2000)。

(2)義務教育與人口健康

與此相反，我國的義務教育是一種具有正向社會意義的自然實驗，可以觀察其對人口健康的影響。我國的九年義務教育法(一般包括小學六年和初中三年)于1986年4月12日頒布，并于1986年7月1日正式施行。這是第一個規(guī)定教育政策的國家法律，旨在消除文盲，普及中等教育。我國的義務教育法強調了三點：第一，義務教育期限為九年；第二，兒童必須在六歲上學(欠發(fā)達地區(qū)可延遲到七歲)；第三，義務教育階段不收學費。到2011年，政府宣布普及義務教育已經實現(xiàn)(Fang,Eggleston,Rizzo,Ro-zelle,& Zeckhauser,2012)。雖然義務教育的初衷并非改善健康，而是提高受教育水平，但教育和健康作為人力資本的重要組成部分，往往具有一定的相關性(程令國,張曄,沈可,2014)。

研究發(fā)現(xiàn)，教育對健康具有顯著影響，能夠提高中國老年人的軀體健康、認知功能和存活率(程令國等,2014)。其原因可能是教育程度不同導致的健康行為差異，如受教育者能夠進行更多的休閑活動和鍛煉，從而有效提高身體機能、增強個體的心理調整能力，有助于建立良好的人際關系和社會網絡，提高個體的社會適應力，從而對個體的健康水平具有重要影響(Bacheladenski & Matiello Júnior,2010;Cutler & Lleras-Muney,2010)。此外，受教育年限越長，患精神分裂癥的風險越低。隨著受教育程度的提高，女性患精神分裂癥的風險比男性降低得更多(Luo et al.,2020)。資源替代假設可以對此做出解釋：教育可以被視為一種關鍵的人力資本資源，幫助人們產生或者替代其他社會經濟資源，從而降低健康疾病的風險(Ross,Masters,& Hummer,2012;Ross & Mirowsky,2006)。此外，教育可以增強邏輯思維和解決問題的能力。受教育程度越高，認知健康程度越高(Luo et al.,2020)。

(3)人口政策的改善與人口結構的關系研究

在20世紀50年代末和60年代初的三年大饑荒時期，我國的人口自然增長率呈較大幅度的降低，個別年份甚至出現(xiàn)了人口的負增長，但總的來說，在整個50-60年代，全國生育率水平仍然很高(Lavely & Freedman,1990)，導致較快的人口數(shù)量增長。根據研究估計，中國1957年的人口預期壽命為50歲左右，1970年達到61歲，1981年達到 65歲(Ba-nister,1987)。在大饑荒之后，中國的人口死亡率情況得到了改善，人口自然增長率得到較快的提升。由于越來越大的人口壓力，政府在20世紀70年代進行了全國性計劃生育運動，育齡婦女的總和生育率由20世紀70年代的約6.0控制下降到了80年代約2.5，總體在2.3-2.9之間。但從90年代起我國育齡婦女的總和生育率開始持續(xù)下降，到2000年已降至1.22(趙中維,2012；莊亞兒，張麗萍，2003)。

根據聯(lián)合國經濟與社會事務部人口司估計，中國的老少總撫養(yǎng)比在20世紀70年代初曾接近80%，但在此后就一直下降，現(xiàn)在已經降至38%。這種有利的年齡結構為改革開放階段的經濟發(fā)展提供了良好的人口條件，被稱為第一次人口紅利。而中國的少兒撫養(yǎng)比在1980-2015年間下降了六成，目前已成為全球少兒撫養(yǎng)比最低的國家之一。與此同時，因老齡化加劇，中國老年撫養(yǎng)比不斷上升。由于總和生育率長期處于低水平以及人口出生預期壽命延長，中國人口正在迅速老齡化。伴隨著人口結構的進一步轉變和“人口紅利”的衰減，預計2055年中國的老少總撫養(yǎng)比將超過75%，遠遠高于世界平均水平(UNICEF,2018)。2015年中國宣布全面推行二胎政策，旨在扭轉人口增長停滯、人口老齡化加速和勞動力萎縮的局面。而2017年，中國人口出生率為12.4‰，比1980年下降了32%。2017年的人口自然增長率降至5.3‰，還不到1980年的一半(中國疾病預防控制中心,2017)。

4 “重大社會環(huán)境事件與人口健康關系”研究的機遇與挑戰(zhàn)

4.1 挑戰(zhàn)

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的改善，人們對健康和疾病的認識不斷深化，對全方位的健康需求也越來越廣泛。若忽視人口所處的社會背景與環(huán)境事件，將無法有針對性地為提高人口健康水平提出行之有效的策略。因此，從事件人口學視角開展重大社會環(huán)境事件與人口健康研究，在當下顯得尤為重要。然而，重大社會環(huán)境事件與人口健康關系的研究存在一定的挑戰(zhàn)?！吧鐣h(huán)境事件-人口健康”關系本身具有復雜性。社會環(huán)境事件往往有一定的外部性與溢出效應，很多社會環(huán)境事件發(fā)生的起點可能沒有對人口健康的預期影響，但后來的事實卻對人口健康產生了影響效果(unintended effect)。而另外一些看似有“負向”效應的社會事件，如文化大革命期間的上山下鄉(xiāng)運動，由于多種因素的此消彼長，卻可能對人口健康并沒有實質性的負面影響。

此外，個體不僅受到自身的社會經濟地位和生活行為方式的影響，也因置身于全球化等復雜社會環(huán)境背景中，給“社會環(huán)境事件-人口健康”的研究帶來了復雜性。在全球化視角下，重大社會環(huán)境事件對人口健康的影響將更加廣泛。自上世紀80年代以來的全球化進程促進了世界不同國家、不同地區(qū)之間的政治、經濟和文化交流。人口、資源、環(huán)境、健康等與人類社會自身發(fā)展密切相關的因素已經成為超越國界的共性話題。在人口健康方面，全球尤其是發(fā)達國家已普遍出現(xiàn)人口出生率下降、人口結構老齡化加重、公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求增加的大趨勢，人類依然面臨的急性傳播性疾病和慢性非傳播性疾病的雙重挑戰(zhàn)，特別是在全球化背景下，社會環(huán)境事件對人口健康的影響日趨深刻，重大社會環(huán)境事件所造成的影響往往并不局限在特定的地區(qū)，而是可能擴大到更大的國家和地區(qū)。

4.2 機遇

同時，事件人口學為重大社會環(huán)境事件與人口健康的關系研究帶來了機遇。人口健康與其所在的社會環(huán)境和所經歷的社會環(huán)境事件息息相關，了解人口健康狀況離不開對事件人口生命歷程的回顧和審視。從事件人口生命歷程視角來看，個體的生命周期可以劃分為不同的階段，每個階段的健康狀況不同，面臨的健康風險也各不相同。事件人口相關分析方法整合了個體發(fā)展和社會環(huán)境變遷，認為特定的社會環(huán)境事件將影響個體在社會生活中優(yōu)勢或劣勢的累積，同時也對健康風險造成影響。此外，人口與健康研究往往難以確定因果關系，而重大社會環(huán)境事件為開展人口與健康的因果關系研究提供了獨特機會，有利于彌補既有方法學的缺陷。因此，事件人口生命歷程視角可以拓寬重大社會環(huán)境事件與人口健康風險研究的領域，為人口與健康研究提供一個研究范式。

總之，“社會環(huán)境事件-人口健康”是事件人口學研究證據較多的內容，也拓寬了橫斷面數(shù)據研究因果問題的可能性，彌補了傳統(tǒng)人口健康研究方法的不足，同時打破倫理考量下的研究阻礙，有助于為人口健康領域提供研究范式和新視角，是交叉學科研究的又一個經典案例。與此同時，以事件與人口健康為切入點的事件人口學初創(chuàng)，旨在為社會重大事件與人口各方面的關系奠定研究基礎，在此過程中還需要積累更多的研究論證，以補充本文的不足。下一步，我們將持續(xù)關注未被充分研究的重大社會環(huán)境事件，繼續(xù)挖掘重大社會環(huán)境事件在研究人口與健康方面的價值，完善事件人口學研究的體系及獨特的數(shù)據采集、辨識路徑、研究方法和內容等，更加系統(tǒng)地完善事件人口學研究方向的理論和方法，深入開展重大社會環(huán)境事件與人口健康研究，從而解決更多人口健康的實際問題，并為制定促進人口健康的相關社會政策提供重要參考。