逯雨軒，崔云甫

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院膽胰外科，黑龍江 哈爾濱 150086

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)是目前治療可切除胰腺癌的主要術(shù)式。傳統(tǒng)的PD通常先做Kocher游離，后切除鉤突和系膜，離斷結(jié)扎周圍相關(guān)血管[1]，由于胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且個(gè)體化差異較大，近年來業(yè)界不斷探索嘗試多種改良術(shù)式以達(dá)到減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高R0切除率等目的。例如：腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)入路，no-touch分離技術(shù)，胰腺懸吊技術(shù)，鉤突優(yōu)先入路等，其中動(dòng)脈優(yōu)先入路(artery first approach)為應(yīng)用較為廣泛的一種[2-6]。相對(duì)于傳統(tǒng)PD，動(dòng)脈優(yōu)先入路可以較好地顯露變異動(dòng)脈，早期判斷動(dòng)脈侵犯情況，避免R2切除，利于清掃腹膜后神經(jīng)淋巴組織以及減少術(shù)中出血。對(duì)于規(guī)范化胰頭十二指腸切除術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，提高R0切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥等均有成效。而對(duì)于需要行聯(lián)合動(dòng)脈切除重建的PD的復(fù)雜胰頭區(qū)腫瘤，由于其腫瘤位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管侵犯較嚴(yán)重，傳統(tǒng)入路對(duì)此進(jìn)行處理是十分困難的。而動(dòng)脈優(yōu)先入路早期分離控制SMA，可以有效地控制受侵血管，減少血管夾閉時(shí)長，縮短器官缺血時(shí)間，降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。過去的研究多討論單一動(dòng)脈入路對(duì)比傳統(tǒng)方式的優(yōu)勢(shì)，可往往單一入路無法解決復(fù)雜的胰腺區(qū)域腫瘤，此時(shí)聯(lián)合多種動(dòng)脈入路顯得尤為重要。近年來關(guān)于動(dòng)脈優(yōu)先入路的實(shí)踐不斷深入，本文對(duì)近年來文獻(xiàn)報(bào)道的應(yīng)用動(dòng)脈優(yōu)先入路手術(shù)進(jìn)展進(jìn)行綜述，探討動(dòng)脈優(yōu)先入路術(shù)式對(duì)于個(gè)體化治療胰腺癌的可行性及優(yōu)越性，并討論聯(lián)合多種動(dòng)脈入路行模塊化切除胰腺癌的可能性。

一、動(dòng)脈優(yōu)先入路的發(fā)展及分類

20世紀(jì)90年代Nakao[7]和Leach[8]等首次描述了應(yīng)用優(yōu)先顯露動(dòng)脈方式進(jìn)行的胰十二手術(shù)；2001年Machado等[9]通過嘗試后入路行PD，指出此入路對(duì)于門靜脈受侵、需要切除重建的病人有很大優(yōu)勢(shì)；2003年P(guān)essaux等[10]率先提出了應(yīng)用動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD。之后國際上廣泛應(yīng)用動(dòng)脈優(yōu)先入路這一術(shù)語，在PD中采取這一術(shù)式，以在進(jìn)入不可逆手術(shù)步驟前評(píng)估主要血管受侵情況。

Sanjay等[11]在2012年系統(tǒng)性地總結(jié)了PD中的各種動(dòng)脈入路，該文獻(xiàn)提到的動(dòng)脈入路共有6種：(1)后入路(posterior approach)：適用于胰腺頭頸部的腫瘤，尤其是侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈的情況，也適用于從胰體延伸至胰頭的壺腹周圍腫瘤；(2)經(jīng)鉤突入路(medial uncinate approach)：適用于胰腺鉤突部位的惡性腫瘤；(3)腸系膜入路(mesenteric approach)：適用于胰腺鉤突和胰腺腹側(cè)的惡性腫瘤以及可疑浸潤SMA起始部的進(jìn)展期腫瘤；(4)左后入路(left posterior approach)：適用位于胰腺鉤突和胰腺腹側(cè)的腫瘤；(5)前入路(anterior approach)：適用位于胰腺下緣的腫瘤；(6)上入路(superior approach)：適用位于胰腺上緣的惡性腫瘤。這些動(dòng)脈入路的操作均圍繞于早期分離顯露SMA，便于判斷腫瘤侵犯情況，評(píng)估腫瘤切除的可能性。以上6種入路均有具體的適應(yīng)證，為外科醫(yī)生在面對(duì)不同部位的腫瘤時(shí)提供了多種選擇。此外，由于動(dòng)脈優(yōu)先入路早期分離SMA，這有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)起源于SMA的替代肝右動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈等危險(xiǎn)類型的動(dòng)脈變異，避免手術(shù)中誤傷，也提高了手術(shù)的安全性。

為便于簡便記憶，我們?cè)鴮⒈姸鄤?dòng)脈入路方法歸納總結(jié)為3種類型：(1)上入路:經(jīng)胰腺上緣，將胰腺頸部向下方牽拉，顯示腹腔干及SMA根部；(2)后入路：在十二指腸右側(cè)以Kocher手法入手，將胰頭和十二指腸翻到左側(cè)，從根部顯露SMA；(3)下入路：從SMA遠(yuǎn)端向根部逐漸顯露。且通過采取多種動(dòng)脈入路相結(jié)合的方法，在2013年至2015年間收治了53例術(shù)前評(píng)估可切除或可能切除的胰頭區(qū)腫瘤病人進(jìn)行手術(shù)治療，將這些經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為該方法可提高PD的安全性[12]。這也為聯(lián)合多種動(dòng)脈入路行PD提供了相對(duì)規(guī)范的操作指引。

二、動(dòng)脈優(yōu)先入路對(duì)比傳統(tǒng)PD的優(yōu)勢(shì)

通過查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近些年經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者不斷的實(shí)踐，動(dòng)脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)入路的PD相比，在提高R0切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在優(yōu)勢(shì)。

(一)R0切除率

對(duì)于外科醫(yī)生來說，手術(shù)時(shí)盡量做到手術(shù)切緣陰性(R0切除)，此是影響腫瘤局部復(fù)發(fā)和病人預(yù)后的關(guān)鍵因素。有學(xué)者對(duì)PD術(shù)中所切除下來的標(biāo)本的病理報(bào)告進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胰腺癌中SMA周圍的淋巴及神經(jīng)叢經(jīng)常受侵[13-14]。PD后局部復(fù)發(fā)常見于SMA和腹腔干周圍，而切緣陽性是局部復(fù)發(fā)的主要原因。動(dòng)脈優(yōu)先入路是否可以提高R0切除率也成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

在傳統(tǒng)PD術(shù)中，比較關(guān)鍵的一個(gè)步驟為胰腺鉤突部位的切除。由于胰腺鉤突部位主要由起源于SMA的胰十二指腸下動(dòng)脈供血(部分病例動(dòng)脈變異可由起源于SMA的鉤突動(dòng)脈供血)，傳統(tǒng)PD術(shù)中通常在手術(shù)的最后階段才控制這一動(dòng)脈，這導(dǎo)致在處理胰腺鉤突部位時(shí)容易出現(xiàn)較大的出血，導(dǎo)致術(shù)野模糊，影響對(duì)于腫瘤切緣的界定。而動(dòng)脈優(yōu)先入路可以提前結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈等動(dòng)脈，可顯著減少術(shù)中出血量，提供清晰的術(shù)野，從而使外科醫(yī)生可以更從容地判斷和處理切緣。這對(duì)于提高R0切除率有重要意義。另外，通過動(dòng)脈優(yōu)先入路還可以實(shí)現(xiàn)胰腺全系膜切除，即將SMA、腹腔干根部、腹主動(dòng)脈前方和胰腺頭部之間存在的結(jié)締組織束完整切除，有文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道這可以提高R0切除率。

有薈萃分析提示，動(dòng)脈優(yōu)先入路與更高的R0切除率有關(guān)，并可能提高病人的總體生存率，同時(shí)還可以減少術(shù)中失血，降低術(shù)中輸血需求和圍手術(shù)期死亡率[17]。這進(jìn)一步論證了與傳統(tǒng)PD相比，動(dòng)脈優(yōu)先入路在提高R0切除率方面更有優(yōu)勢(shì)。但多年來關(guān)于動(dòng)脈優(yōu)先入路是否可以提高R0切除率的研究，大多為回顧性研究，缺乏包含大量樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。近期的一項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈優(yōu)先入路是否可以提高R0切除率的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有令人意想不到的結(jié)果，該研究涵蓋176例病人，歷時(shí)2年，以R0切除率為主要研究節(jié)點(diǎn)，最終得出結(jié)果：無論是胰頭癌還是壺腹周圍癌，動(dòng)脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)PD的R0切除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。這一結(jié)果引起業(yè)內(nèi)廣泛討論，動(dòng)脈優(yōu)先入路對(duì)于提高R0切除率的影響仍待國內(nèi)外專家進(jìn)行分析。

(二)PD術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)過多年發(fā)展，PD的安全性已經(jīng)得到保證，術(shù)后死亡率明顯降低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率仍較大(30%～50%)。PD術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后胰瘺、出血、感染等。

胰腺斷端水腫等因素會(huì)增大胰腸吻合難度，對(duì)于術(shù)后胰瘺發(fā)生有重要影響。動(dòng)脈優(yōu)先入路由于優(yōu)先顯露結(jié)扎SMA，減少了胰頭的部分血供，可以減輕胰腺斷端水腫，降低后續(xù)步驟中胰腸吻合的難度，從而減少胰瘺發(fā)生率。

有研究表明術(shù)中輸血與術(shù)后感染、敗血癥等并發(fā)癥有關(guān)[18]。由于在進(jìn)行胰腺鉤突部位的切除時(shí)提前結(jié)扎SMA和胰十二指腸下動(dòng)脈，這顯著減少了術(shù)中出血，極大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中失血量和輸血需求，減少了腹腔感染的發(fā)生率。另外，由于胰瘺發(fā)生率降低，腹腔感染的概率也進(jìn)一步降低，從而降低了胃排空障礙的發(fā)生率。一項(xiàng)涉及79例胰頭癌病人的研究顯示，傳統(tǒng)PD與行動(dòng)脈優(yōu)先入路PD的病人術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為17.1%和7.9%；胃排空障礙發(fā)生率分別為9.8%和7.9%[19]。另有薈萃分析結(jié)果也顯示，動(dòng)脈優(yōu)先入路PD可以減少術(shù)中輸血率，降低胰瘺、胃排空障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，也了驗(yàn)證動(dòng)脈優(yōu)先入路對(duì)于病人長期生存率有很大幫助[20]。但目前關(guān)于動(dòng)脈優(yōu)先入路對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響的文獻(xiàn)大都為回顧性或隊(duì)列研究，仍需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

三、腹腔鏡下PD術(shù)中動(dòng)脈優(yōu)先入路的應(yīng)用

1994年Gagner等[21]首次報(bào)道腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)。目前LPD在胰頭區(qū)域良性或低度惡性腫瘤中應(yīng)用較多，但有關(guān)LPD治療胰腺癌的進(jìn)展仍十分緩慢。這與切除部位毗鄰主要血管，需要至少三個(gè)吻合的復(fù)雜消化道重建等因素有關(guān)。由于動(dòng)脈優(yōu)先入路具有可以早期分離控制血管，減少R1切除等優(yōu)勢(shì)，在LPD中應(yīng)用動(dòng)脈入路技術(shù)可以提高手術(shù)的安全性[22]，因此將動(dòng)脈優(yōu)先入路應(yīng)用于LPD中也成為一種研究方向。國內(nèi)有研究表明腹腔鏡下經(jīng)Treitz韌帶途徑、鉤突優(yōu)先、動(dòng)脈優(yōu)先入路PD可以實(shí)現(xiàn)腹腔干-SMA為軸全長胰腺鉤突系膜的完整切除[23]。此外，由于在胰腺鉤突部位切除過程中控制出血是LPD中非常有挑戰(zhàn)性的一步，有文獻(xiàn)提示在LPD中采取動(dòng)脈優(yōu)先入路來處理胰腺鉤突部位可以避免無法控制的大出血，提高手術(shù)安全性，同時(shí)還可以提高惡性胰腺腫瘤的根治切除率[24]。但動(dòng)脈優(yōu)先入路在LPD中應(yīng)用仍不廣泛，相關(guān)文獻(xiàn)較少，這一領(lǐng)域仍待探索。

四、聯(lián)合多種入路行PD

盡管目前有關(guān)動(dòng)脈入路的研究很多，但大多研究單一動(dòng)脈入路。而對(duì)于大多數(shù)胰頭癌，僅應(yīng)用一種動(dòng)脈入路顯露SMA是十分困難的。多篇文獻(xiàn)顯示，位于背胰和腹胰的腫瘤在其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及神經(jīng)侵犯方式上有明顯差異。局限于背胰的胰頭癌神經(jīng)及淋巴侵犯常常沿肝總動(dòng)脈和肝十二指腸韌帶，而位于腹胰的腫瘤神經(jīng)及淋巴結(jié)侵犯常常沿SMA[25-27]。因此根據(jù)腫瘤所在部位聯(lián)合應(yīng)用多動(dòng)脈入路尤為重要。我們通過對(duì)自2011到2016年5年間在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院膽胰外科行此改良術(shù)式的病例比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用多動(dòng)脈入路可以提高R0切除率，并且與更少的術(shù)中失血量、更短的住院時(shí)間等有關(guān)[19]。但目前對(duì)于聯(lián)合多種動(dòng)脈入路應(yīng)用于胰腺癌治療的研究十分有限，仍需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證其在術(shù)后并發(fā)癥、病人長期預(yù)后等方面的優(yōu)勢(shì)。在日本，一項(xiàng)MAPLE-PD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行，但其僅以病人的2年內(nèi)的生存率為研究節(jié)點(diǎn)，且僅在腸系膜入路和傳統(tǒng)入路之間進(jìn)行比較[28]。有關(guān)聯(lián)合應(yīng)用多種入路PD的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)仍值得實(shí)行。

五、小結(jié)

經(jīng)多年發(fā)展，應(yīng)用動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD日趨成熟，也得到了國際上的廣泛認(rèn)可，是一種值得推廣的治療胰腺癌的術(shù)式。對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科醫(yī)生來說，為進(jìn)一步提高R0切除率，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，動(dòng)脈優(yōu)先入路可以為他們?cè)诿鎸?duì)不同類型的病人時(shí)提供更多的選擇。在面對(duì)復(fù)雜胰頭部腫瘤時(shí)，動(dòng)脈優(yōu)先入路在降低解剖難度，減少術(shù)中出血，提高R0切除率等方面有其自身的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于胰頭部腫瘤的切除來說，傳統(tǒng)靜脈入路仍是基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，其適合大多數(shù)PD，應(yīng)用較為廣泛，按照探查、游離、切除的經(jīng)典順序，相對(duì)比較安全。而且動(dòng)脈優(yōu)先入路對(duì)于醫(yī)生的技術(shù)要求較高，因此并不能完全取代靜脈優(yōu)先入路。盡管動(dòng)脈優(yōu)先入路是一種較為優(yōu)秀的改良術(shù)式，但其對(duì)于胰腺外科醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，目前也只在較大的胰腺外科中心開展使用，并不能像傳統(tǒng)PD一樣被大家廣泛掌握，其技術(shù)上仍存在一定的局限性。較多文獻(xiàn)證實(shí)，與傳統(tǒng)入路相比，動(dòng)脈優(yōu)先入路可以提高R0生存率，降低術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善胰腺癌病人預(yù)后。而聯(lián)合應(yīng)用多種動(dòng)脈入路可以使胰腺外科醫(yī)生在面對(duì)復(fù)雜的胰腺腫瘤時(shí)，根據(jù)腫瘤所在部位，更有效地進(jìn)行淋巴結(jié)及神經(jīng)的清掃，從而進(jìn)一步提高R0切除率。但關(guān)于該種手術(shù)方式的研究仍不盡完備，仍有值得探索的空間，聯(lián)合多種動(dòng)脈優(yōu)先入路行根治性模塊化胰頭十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌的臨床隨機(jī)、前瞻性研究仍待開展。