賴舒帆

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 梅州 514031）

0 引言

覺醒型缺血性卒中(wake-up ischemic strokes,WUIS)為腦梗死的一種特殊類型，是指患者在入睡時(shí)無卒中癥狀，但醒來后有卒中癥狀的腦梗死患者，起病時(shí)間不明，約占缺血性腦卒中的16%～28%[1]，以往多認(rèn)為卒中癥狀發(fā)生在4.5h以內(nèi)即可給予靜脈溶栓治療，而由于WUIS的發(fā)病時(shí)間窗不明確，一般被排除在溶栓治療之外，只進(jìn)行常規(guī)的抗血小板及其他藥物治療，但患者的神經(jīng)功能缺損癥狀未有效改善。臨床已有研究顯示，多模式核磁共振成像（MRI）用于指導(dǎo)超急性缺血性腦卒中的溶栓治療是安全有效的[2]，其用在指導(dǎo)WUIS患者的靜脈溶栓治療中，可根據(jù)患者的大腦中動(dòng)脈缺血量、缺血半暗帶大小標(biāo)準(zhǔn)等指導(dǎo)溶栓治療，但療效與安全性待進(jìn)一步探討分析，故本研究將探討多模式核磁共振指導(dǎo)WUIS靜脈溶栓治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽訂知情同意書。納入我院神經(jīng)內(nèi)科2017年6月至2020年6月覺醒型卒中患者65例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（32例）和觀察組（33例），其中對(duì)照組男21例，女11例；年齡48～80歲，平均（65.50±10.53）歲；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病10例，高脂血癥15例，房顫4例；吸煙者：21例。觀察組男21例，女12例；年齡46～80歲，平均（65.29±10.12）歲；合并疾?。焊哐獕?0例，糖尿病15例，高脂血癥18例，房顫3例；吸煙者：19例。上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性卒中的診斷[3]，首次發(fā)??；②最后覺醒時(shí)間小于12h，發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)間小于6h；③美國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[4]4～24分；④病前6個(gè)月內(nèi)有不可壓迫部位出血情況；⑤血糖、血壓控制在正常范圍；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月有顱腦外傷史、卒中史；②經(jīng)三周內(nèi)有胃腸、泌尿系統(tǒng)、顱腦出血；③伴有活動(dòng)性出血疾?。虎芤芽诜鼓幬镏委?；⑤PLT計(jì)數(shù)低于100×109/L；⑥休克狀態(tài)。

1.2 方法

對(duì)照組：根據(jù)多模式MRI（西門子Prisma）檢查結(jié)果給予血小板抑制劑進(jìn)行抗血小板治療，以及應(yīng)用自由基清除劑、保護(hù)神經(jīng)藥物等藥物。

觀察組：給予多模式MRI（DWI、FLAIR、MRA）（西門子Prisma）下溶栓治療。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對(duì)治療前后的常規(guī)DWI、FLAIR、MRA圖像進(jìn)行分析，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上選擇尿激酶(UK)（麗珠集團(tuán)，10萬個(gè)單位/瓶，H44020646）溶栓，使用前加生理鹽水配置，尿激酶100～150萬U+生理鹽水100～200mL靜滴，持續(xù)靜脈滴注30min，溶栓后24h后復(fù)查頭顱影像若無提示出血灶者，即可加用抗血小板藥物，持續(xù)應(yīng)用尿激酶7～10d，根據(jù)患者情況加減用量。并及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療。

在治療后90d左后復(fù)查頭顱多模式MR。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）神經(jīng)功能缺損情況：記錄兩組患者治療前、治療后24h、7d，應(yīng)用NIHSS評(píng)分、評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損情況，NIHSS評(píng)分總分42分，得分越高表示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

（2）溶栓后出血情況：記錄患者治療后24h癥狀性出血（SICH）、非癥狀性出血轉(zhuǎn)化（HT）情況，SICH為神經(jīng)系統(tǒng)多功能惡化，NIHSS評(píng)分增加≥4分的腦實(shí)質(zhì)出血；應(yīng)用MRI檢查HT，有四個(gè)類型：HT-1：MRI檢查見梗塞灶邊緣有少量滲血，HT-2梗塞范圍內(nèi)呈片狀出血，但無占位效應(yīng)；PH-1：血腫大小不超過梗塞面積的30%，有輕微占位效應(yīng)，PH-2：血腫大小超過梗塞面積的30%，有明顯占位效應(yīng)。

（3）預(yù)后效果：記錄治療90d后改良Rankin評(píng)分（mRS）[5]（0分或1分）患者例數(shù)，mRS量表包括0分、1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示患者的神經(jīng)功能缺損越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件來統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用百分比來表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損情況對(duì)比

治療后24h、7d，觀察組患者的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損情況對(duì)比（±s，分）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損情況對(duì)比（±s，分）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。#P＜0.05，表示與同組治療后24h比較。

2.2 兩組溶栓后出血情況對(duì)比

兩組總出血發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組溶栓后出血情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組預(yù)后效果對(duì)比

治療后90d，對(duì)照組與觀察組患者中mRS（0分或1分）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.131，P=0.717）。

表3 兩組預(yù)后效果對(duì)比（n，%）

3 討論

缺血性腦卒中患者的治療方式是依據(jù)發(fā)病時(shí)間窗決定是否溶栓治療，因WUIS發(fā)病時(shí)間不明，故一般不進(jìn)行溶栓治療，在確診腦卒中后直接應(yīng)用血小板抑制劑、保護(hù)神經(jīng)藥物等藥物進(jìn)行抗血小板治療，以改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，患者治療后仍有一定的HT發(fā)生[6]。有研究顯示，腦組織早期發(fā)生缺血性改變時(shí)，卒中可能發(fā)生在覺醒前或覺醒時(shí)，這類患者的發(fā)病時(shí)間窗或許可以從癥狀被發(fā)現(xiàn)時(shí)算起，而非從最后覺醒時(shí)間算起，及時(shí)接受治療時(shí)仍可進(jìn)行溶栓[7]，國(guó)外學(xué)者表示多模式MRI指導(dǎo)溶栓治療是有效的策略[8]，且溶栓治療也不僅僅依賴時(shí)間窗，或許可保證WUIS行溶栓治療的安全性和有效性。但也有研究表明，醒后卒中溶栓治療會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[9]，故本研究將探討多模式MRI指導(dǎo)溶栓治療WUIS的療效及有效性。

SICH、HT是缺血性腦卒中患者在靜脈溶栓治療后的主要并發(fā)癥，其會(huì)加重腦組織損傷，不利于預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療后24h、7d，觀察組患者的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的總出血發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后90d的mRS（0分或1分）的患者例數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明多模式MRI指導(dǎo)WUIS靜脈溶栓治療，可減輕患者的神經(jīng)功能缺損，且不增加出血率，不影響預(yù)后。尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而降解纖維蛋白凝塊和血液循環(huán)中的纖維蛋白原及其他某些凝血因子，從而發(fā)揮溶栓作用，其在停藥后即可恢復(fù)纖溶酶的活性，安全性較高。通過MRI等客觀影像評(píng)估工具篩選出合適的溶栓病例，MRI可顯示顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化及組織存活狀態(tài)，如腦組織灌注狀態(tài)及缺血核心范圍，并根據(jù)PWI與DWI不匹配這一客觀影像來判斷有無缺血半暗帶，PWI異常區(qū)域表示腦組織灌注降低區(qū)域，DWI的異常范圍與梗死范圍基本一致，從而指導(dǎo)溶栓治療，可剔除出可能有出血轉(zhuǎn)化的溶栓患者，減少溶栓治療后出血事件。郭群[10]的研究結(jié)果，提示DWI與T2或FLAIR成像不匹配的急性腦梗死患者，即DWI表現(xiàn)為高信號(hào)但FLAIR成像正常者，仍可從靜脈溶栓中獲益；陳燕[11]表示多模式MRI指導(dǎo)溶栓治療可提高患者的轉(zhuǎn)歸率，降低顱內(nèi)SICH或HT。另有學(xué)者認(rèn)為[12]，經(jīng)多模式MRI評(píng)估的超急性期缺血性卒中患者，其缺血腦組織尚處于細(xì)胞毒性水腫階段，暫未出現(xiàn)可引起T2改變的明顯血管源性水腫及相關(guān)的血腦屏障破壞情況，間接預(yù)示其存在著可挽救的缺血半暗帶及溶栓后不易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，可減少靜脈溶栓后癥狀性出血并發(fā)癥，使得溶栓變得較為安全，不會(huì)對(duì)患者的預(yù)后有不良影響，支持本研究。

綜上所述，多模式MRI指導(dǎo)WUIS靜脈溶栓治療，可減輕患者的神經(jīng)功能缺損，且不增加出血率，不影響預(yù)后效果。