李明超，王盛強*，洪海文，王勛，戴城梁，蔣濤，劉偉忠，吳鵬

(1.昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300；2.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200000)

肩峰下撞擊綜合征(subacromial pain syndrome，SAPS)是指非創(chuàng)傷的慢性肩峰周圍疼痛，通常為單側(cè)，特點為肩關(guān)節(jié)上舉時或上舉后疼痛。SAPS治療指南明確推薦非手術(shù)治療，手術(shù)治療無優(yōu)勢[1-2]。非手術(shù)治療方式包括口服藥物、康復鍛煉、皮質(zhì)類固醇注射等。肩峰下間隙激素注射可明顯改善疼痛及活動范圍，使患者受益；因擔心激素注射引起肌腱變性斷裂、增加手術(shù)感染可能，目前臨床使用激素注射越來越少。本研究通過MRI評估結(jié)合查體，判斷疼痛來源，短期小劑量激素肩峰下間隙注射治療SAPS既可減輕疼痛、改善活動、縮短病程，又能減少藥物副作用，探索短期小劑量激素注射療法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機對照設計，通過昆山市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準并患者知情同意。骨科門診招募受試者，通過MRI檢查和納排標準納入60例，按隨機數(shù)字列表隨機分為注射組及對照組。注射組30例，男10例，女20例；優(yōu)勢肩17例，非優(yōu)勢肩13例。年齡43～73歲，平均(56.0±6.9)歲，病程(5.87±4.14)個月。基線期疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.1±0.9)分，Constant肩關(guān)節(jié)評分(28.9±9.74)分，C-RC-QOL評分(1 611±459)分。對照組30例，男6例，女24例；優(yōu)勢肩21例，非優(yōu)勢肩9例；年齡40～73歲，平均(51.00±8.15)歲；病程(5.97±4.76)個月?；€期VAS評分(7.5±1.1)分；Constant肩關(guān)節(jié)評分(25.57±7.56)分，C-RC-QOL評分(1 561.0±417.4)分。兩組基線期性別、年齡、優(yōu)勢肩、VAS評分、Constant評分、C-RC-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇 納入標準 (1)非外傷引起的肩關(guān)節(jié)疼痛者；(2)年齡≥40歲，病程≥3個月；(3)MRI肩袖損傷分級≤Ⅱ級；Goutallier脂肪浸潤分型0～2期[3]；(4)無肩關(guān)節(jié)注射或肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史；(5)單側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病，如雙側(cè)肩關(guān)節(jié)均疼痛，選取較重一側(cè)；(6)MRI示肩峰下滑囊積液，或伴有三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘積液者。排除標準：(1)偏癱伴肩痛者；(2)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；(3)MRI示肩袖有全層撕裂、結(jié)構(gòu)性損傷、骨折者；(4)嚴重鈣化性肌腱炎患者；(5)肩鎖關(guān)節(jié)炎疼痛為主者。

1.3 治療方法 注射組，予以肩峰下間隙注射(見圖1)。復方倍他米松注射液1 mL與2%鹽酸利多卡因注射液1 mL混合為2 mL混合液；肩峰下注射混合液1mL。注射一次，癥狀緩解不明顯者2周后注射第二次，不超過兩次。對照組30例患者，口服塞來昔布膠囊減輕疼痛(VAS疼痛評分大于3分時一次200 mg，一天兩次，根據(jù)病情間斷服用4～12周，避免提重物，適度康復鍛煉。

圖1 肩峰下間隙注射方法示意

1.4 觀察指標及統(tǒng)計學方法 樣本量的計算：激素注射在肩峰下疼痛綜合征中應用的報道較少，本次研究的樣本量在查閱文獻中有關(guān)激素注射對肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷VAS評分的干預效果的基礎上，通過軟件計算得出[4-6]。兩組VAS均數(shù)比較為雙側(cè)檢驗，檢驗水準α取0.05，檢驗效能為80%，實驗組與對照組樣本量1︰1，在STAT軟件中獲得樣本量每組至少24人，假設脫落率為20%。我們將招募60名患者，每組30名。

VAS評分在臨床疼痛評估中使用廣泛，基本方法是用一條長10 cm的游動標尺標有10個刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

Constant肩關(guān)節(jié)評分，又稱Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表，是歐洲肩肘關(guān)節(jié)外科學會(European society for shoulder and elbow surgery，ESSES)所統(tǒng)一采用的肩關(guān)節(jié)評分方法。包括主觀評分(35分)和客觀評分(65分)，總計100分[7]。

肩袖患者生活質(zhì)量評分(rotator cuff quality of life index，RC-QOL)最初用來評估肩袖損傷患者生活質(zhì)量，后來研究指出，RC-QOL可預測肩袖損傷患者非手術(shù)治療的結(jié)果，即在非手術(shù)治療3個月時RC-QOL評分較高者在治療后2年效果良好的概率非常大[8]。2018年由成都市軍區(qū)總醫(yī)院骨科翻譯并完善為中國版肩袖患者生活質(zhì)量評分(Chinese rotator cuff quality of life index，C-RC-QOL)，該量表共34個問題，每題均為0～100分，0分代表最大疼痛或影響，100分代表一點不痛或一點沒影響，滿分3 400分，代表肩關(guān)節(jié)最佳狀態(tài)[9]。

2 結(jié) 果

注射組及對照組分別于治療基線期和治療后6個月隨訪時記錄患者VAS評分、Constant肩關(guān)節(jié)功能評分、中國肩袖患者生活質(zhì)量評分。隨訪結(jié)果顯示，注射組30例患者，19例患者注射1次，11例患者注射2次，平均注射(1.4±0.5)次，1例失訪；對照組有2例患者失訪，1例退出后接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，均以末次隨訪時評分填補數(shù)據(jù)。

隨訪結(jié)果顯示，兩組間治療后6個月比較，注射組患者VAS評分低于對照組，Constant肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；注射組中國肩袖患者生活質(zhì)量評分高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內(nèi)治療前后比較，兩組治療后6個月VAS評分均低于治療前，Constant肩關(guān)節(jié)功能評分、中國肩袖患者生活質(zhì)量評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～3)。

表1 治療前后VAS評分比較分)

表2 治療前后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表3 治療前后中國肩袖患者生活質(zhì)量評分比較分)

典型病例為一53歲男性患者，右肩關(guān)節(jié)疼痛半年，予復方倍他米松注射液0.5 mL(3.5 mg)與2%利多卡因0.5 mL按體積1︰1混合后肩峰下間隙注射一次。隨訪時明顯好轉(zhuǎn)(治療前QOL得分1 553分，Constant評分34分；治療后6個月時QOL得分2 832分，Constant得分71分)。注射前后圖像見圖2～4。

a 治療前 b 注射后3個月

a 治療前 b 注射后3個月

a 治療前 b 注射后3個月

3 討 論

2019年SAPS臨床實踐指南提出肩峰下疼痛綜合征是指非創(chuàng)傷引起的持續(xù)3個月以上的肩峰周圍疼痛。推薦治療為：消炎鎮(zhèn)痛藥物、激素注射和運動療法，不推薦肩峰下減壓等手術(shù)治療[1]。有研究指出肩峰下滑囊炎癥反應是引起疼痛的主要原因，疼痛程度也與滑囊炎癥程度相關(guān)[10]。95%的接受激素注射的患者表示注射有助于減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[11]。肩峰下注射時小劑量激素(4 mL)與大劑量激素(10 mL)注射效果無差異[12]，關(guān)鍵是診斷明確及注射精準。超聲引導下注射，準確性可達近100%[13]，高于觸診注射，并減少藥物用量。本研究通過MRI評估，選擇肩袖損傷0～Ⅱ級；Goutallier脂肪浸潤0～2期；肩峰形態(tài)Ⅰ～Ⅱ型；肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝積液者；該階段患者主要治療目標為減輕炎癥和疼痛、增加運動范圍，預防黏連。復方倍他米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，半衰期36～54 h，使用規(guī)格為7 mg/mL，每次使用0.50～0.75支，相當于潑尼松29～44 mg，約為4.17～6.25 mg/d；使用時間≤2周，為小劑量短期使用[14]。

肩關(guān)節(jié)疼痛原因復雜，肩峰下間隙注射可以作為一種診斷試驗[15]，幫助診斷及判斷預后。這也表明，注射前MRI評估適合病例對最終效果非常重要。兩組患者治療后6個月C-RC-QOL評分差異無統(tǒng)計學意義，原因可能為滑膜炎癥減輕后疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動度對老年患者生活質(zhì)量影響比疼痛影響小。

本研究中，部分恢復良好患者注射后3～6個月再次接受MRI復查，顯示改善主要為積液減少，說明注射藥物可能是通過減少滑膜炎癥起作用。這些復查的MRI圖像顯示，岡上肌腱損傷、肩峰形態(tài)、脂肪浸潤與治療前無明顯改變，患者無不適癥狀，說明部分無癥狀患者影像學上也可出現(xiàn)肩袖損傷等表現(xiàn)，MRI影像中顯示的解剖結(jié)構(gòu)異?？赡懿⒎腔颊咧髟V的原因，評估病情不應過分依賴MRI圖像。

對于激素是否可能增加肌腱斷裂和感染風險問題，有研究指出在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前1個月內(nèi)接受激素注射治療的患者，感染率可能高于未接受激素注射者；術(shù)前接受激素注射已超過1個月的患者中，感染率無差異[16]。對激素注射的肩袖損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)注射少于或超過3次的患者在撕裂進展方面沒有差異[17]；我們建議注射最好不超過3次，以避免激素對局部微血管等可能產(chǎn)生的不良作用。

本研究仍有很多不足之處，如納入病例數(shù)少、非多中心研究，未設立大劑量組及空白對照組，未能結(jié)合超聲技術(shù)行精準注射，未使用增強MRI評估，非增強MRI中對滑膜與積液的界面不能清晰顯示，不能對關(guān)節(jié)積液量化，研究人員會繼續(xù)收集隨訪資料，觀察長期效果。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)疼痛原因主要有肩峰下疼痛綜合征、肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、凍結(jié)肩等，有時無明確界限，大多數(shù)可通過非手術(shù)治療。目前國內(nèi)對肩峰下疼痛綜合征報道鮮見，本次研究使用短期小劑量激素注射對SAPS治療，并通過VAS評分、Constant評分、C-RC-QOL評分從患者主觀感受、肩關(guān)節(jié)客觀活動范圍兩個方面結(jié)合評估療效，結(jié)果顯示疼痛改善明顯，安全性好，患者滿意度高。