馬武劍， 李玉翠

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 山東 濟(jì)寧 272000)

嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者病情嚴(yán)重、隱秘、多變，極易引起臟器損傷。研究指出，患者一旦發(fā)生臟器損傷致死率高達(dá)15%～35%，若不及時采取急救措施，患者可因此死亡[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者發(fā)生臟器損傷，與其臨床癥狀存在一定重疊性，因缺乏特異性癥狀可能導(dǎo)致漏診的發(fā)生[2]。因此，尋找可早期診斷臟器損傷的檢測指標(biāo)，是目前危重病學(xué)領(lǐng)域創(chuàng)傷診治方面重要難題。研究指出，嚴(yán)重多發(fā)傷患者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平可發(fā)生顯著變化，對其水平進(jìn)行監(jiān)測可判斷患者傷情，對預(yù)防并發(fā)癥具有幫助[3]。損傷嚴(yán)重程度評分(Injury Severity Score,ISS)是臨床中評價(jià)嚴(yán)重多發(fā)傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。但臨床中關(guān)于嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者CRP、PCT與ISS評分對該病患者臟器損傷的診斷及對患者出現(xiàn)病情惡化的預(yù)測研究較少?；诖?，本文作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐，回顧性分析我院93例嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷臨床資料(48例無臟器損傷，45例有臟器損傷)；旨在分析CRP、PCT與ISS評分度該病患者的診斷價(jià)值及死亡的預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2017年8月至2020年1月嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者93例臨床資料，根據(jù)其有無臟器損傷分為A組48例(無臟器損傷)、B組45例(有臟器損傷)，A組男性26例、女性22例，年齡24～62歲，平均年齡(33.6±7.2)歲，致傷原因：交通傷25例、斗毆傷6例、重物壓傷7例、墜落傷10例。B組男性26例、女性19例，年齡25～63歲，平均年齡(33.9±8.1)歲，致傷原因：交通傷20例、斗毆傷5例、重物壓傷8例、墜落傷12例；受損臟器：肝臟損傷17例、腸系膜損傷8例、脾臟損傷13例、腸道損傷7例。兩組患者性別、年齡、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2納入及標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整，無缺失；②年齡>18歲；③均為多發(fā)生伴腹部損傷者；傷后生存時間≥48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有原發(fā)心肺等慢性疾病或是免疫抑制疾病者；②患有慢性肝病者；③患有嚴(yán)重精神抑郁類疾病者或是長期服用有關(guān)藥物；④爆炸導(dǎo)致的多發(fā)傷，且吸入污染氣體；⑤患有糖尿病、高血壓者。

1.3方法:抽取患者清晨空腹外周靜脈血6mL，采用離心機(jī)3000r/min轉(zhuǎn)速離心后，儲存于-20℃冰箱中保存待檢。采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平，使用全自動生化分析儀獲取讀數(shù)?；颊呷朐汉蟛捎脫p傷嚴(yán)重程度評分(Injury Severity Score,ISS)對患者進(jìn)行評分，分值75分，得分越高表明患者受傷程度越嚴(yán)重。

1.4觀察指標(biāo):觀察發(fā)生臟器損傷與未發(fā)生臟器損傷患者PCT、CRP水平變化及ISS評分。使用采用受試者特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析PCT、CRP及ISS評分對有臟器損傷患者的診斷價(jià)值。隨后根據(jù)存在臟器損傷患者死亡及存活情況進(jìn)行分組，觀察兩組PCT、CRP及ISS評分，采用ROC曲線分析PCR、CRP與ISS評分對死亡患者的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCT、CRP與ISS評分比較:A、B兩組PCT、CRP與ISS評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 兩組PCT CRP與ISS評分比較(中位數(shù)，四分位數(shù))

2.2PCT、CRP與ISS評分對有臟器損傷患者的診斷價(jià)值:根據(jù)ROC分析結(jié)果顯示：PCT對預(yù)測臟器損傷者死亡的AUC達(dá)0.743、CRP達(dá)0.808、ISS評分0.800，根據(jù)最佳臨界值：當(dāng)PCT臨界值為6.405時，其敏感度55.6%、特異度97.7%；CRP為106.15時，敏感度71.1、特異度83.3%；ISS分為20.875時，敏感度60.0%、特異度89.6%。詳情見表2，圖1。

2.3有臟器損傷者其死亡、存活者PCT、CRP與ISS評分比較:有臟器損傷患者存活15例、死亡30例，兩類患者PCT、CRP、ISS評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表3。

表3 有臟器損傷者其死亡存活者PCT CRP與ISS評分比較(中位數(shù)，四分位數(shù))

2.4PCT、CRP與ISS評分對有臟器損傷者其死亡的預(yù)測價(jià)值:根據(jù)分析結(jié)果顯示：PCT對預(yù)測臟器損傷者死亡的AUC達(dá)0.977、CRP達(dá)0.976、ISS評分0.960，根據(jù)最佳臨界值：當(dāng)PCT臨界值為3.645時，其敏感度97.0%、特異度86.7%；CRP為100.945時，敏感度96.7、特異度86.7%；ISS分為16.26時，敏感度98.2%、特異度80.0%。詳情見表4，圖2。

表4 PCT CRP與ISS評分對有臟器損傷者其死亡的診斷價(jià)值

圖1 PCT、CRP與ISS評分對有臟器損傷患者的診斷ROC曲線圖

圖2 PCT、CRP與ISS評分對有臟器損傷者死亡的診斷ROC曲線圖

3 討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷會導(dǎo)致人體結(jié)構(gòu)連續(xù)性損害，涉及腦、心、腎肺等臟器對患者生命造成嚴(yán)重威脅[4,5]。根據(jù)調(diào)查顯示，嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者50%因創(chuàng)傷嚴(yán)重死于現(xiàn)場，30%死于早期，20%死亡并發(fā)癥[6]。研究指出，嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷者易出現(xiàn)臟器損傷，且發(fā)生時癥狀較為隱蔽，極易出現(xiàn)誤診與漏診，加之患者傷情復(fù)雜，變化快死亡率極高[7]。因此，對嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者是否存在臟器損傷進(jìn)行判斷，并給予相應(yīng)的處理與治療，有助于降低患者病死率。研究指出，PCT、CRP指標(biāo)在多發(fā)性損傷患者中會出現(xiàn)應(yīng)激性增高。ISS評分是用于多發(fā)性損傷患者其嚴(yán)重程度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同樣也適用于患者生存預(yù)測[8]。

本研究結(jié)果表明：嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷有臟器損傷者其PCT、CRP與ISS評分出現(xiàn)顯著升高，隨后進(jìn)行ROC曲線分析時顯示PCT、CRP與ISS評分對存在臟器損傷患者的診斷價(jià)值結(jié)果為一般?；颊咴诎l(fā)生多發(fā)傷后，PCT與CRP會隨著疾病的加重而升高，出現(xiàn)臟器損傷者上述指標(biāo)亦隨之升高，但經(jīng)分析對臟器損傷患者診斷價(jià)值一般，這應(yīng)該是部分患者在受傷后可能PCT與CRP指標(biāo)并未到達(dá)峰值[9]。而ISS評分診斷價(jià)值同樣，這應(yīng)該是患者發(fā)生多發(fā)傷后，部分癥狀隱秘未全部顯現(xiàn)，可能導(dǎo)致評價(jià)結(jié)果出現(xiàn)一定偏差。PCT作為降鈣素前體，正常情況下人體內(nèi)無法檢測，但在發(fā)生多發(fā)傷后，患者外周血清內(nèi)可檢出。研究指出，發(fā)生多發(fā)傷后PCT濃度持續(xù)升高，對并發(fā)癥判斷具有較高價(jià)值，本研究中死亡患者PCT水平高于存活患者，這主要是臟器損傷患者因多發(fā)傷較為嚴(yán)重，導(dǎo)致產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，引起PCT升高，PCT升高后刺激人生理系統(tǒng)，激活實(shí)質(zhì)細(xì)胞再度產(chǎn)生大量PCT，誘導(dǎo)臟器損傷加重，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡[10]。CRP水平在一定程度上反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的高低。多發(fā)傷患者早期血清中CRP水平顯著升高，且患者疾病約嚴(yán)重，CRP水平亦會越高?；颊吲K器損傷后CRP水平明顯升高，死亡者亦高于存活者；且對死亡患者具有較高預(yù)測價(jià)值。這表明嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者存在較為嚴(yán)重的炎癥應(yīng)激表現(xiàn)，在受到創(chuàng)傷后，缺氧毒性物質(zhì)蓄積，全身炎性反應(yīng)促進(jìn)臟器功能損害，臟器功能持續(xù)受到炎癥侵襲，導(dǎo)致各項(xiàng)生理功能異常，最終因功能衰竭誘發(fā)死亡[11]。一般認(rèn)為當(dāng)ISS評分>16分時被認(rèn)為是重傷，而本研究有臟器損傷患者ISS評分較高，同時ISS對預(yù)測死亡患者的最佳臨界值為16.26。這表明死亡患者多為重傷患者，且重傷患者發(fā)生臟器損傷的概率較大，因此需格外留意。

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)性損傷伴腹部損傷患者若存在臟器受損情況，其PCT、CRP水平及ISS評分會顯著升高，上述指標(biāo)與評分對診斷臟器損傷具有一定價(jià)值，但對存在臟器損傷患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更高。臨床中若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷伴腹部損傷患者又臟器損傷情況后，需立即評估PCT、CRP水平與ISS評分，若均為高表達(dá)需進(jìn)行相應(yīng)會診，并給與相應(yīng)治療措施，預(yù)防患者死亡的發(fā)生。