李育霖 綜述 張弘 審校

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院 150001

1995年，Lee和Hirst[1]首次提出眼表鱗狀上皮瘤(ocular surface squamous neoplasia，OSSN)這一概念，以概述眼表腫瘤性鱗狀上皮異常這一系列疾病。OSSN傳統(tǒng)的確診方式依賴組織病理學(xué)檢查，依據(jù)其上皮鱗狀病變的程度可為分為良性病變、交界性病變及癌性病變，包括鱗狀發(fā)育不良、原位鱗狀細(xì)胞癌和浸潤性鱗狀細(xì)胞癌等[2]。OSSN的典型表現(xiàn)為單側(cè)瞼裂區(qū)角膜緣處的血管化腫塊。實(shí)際臨床中OSSN的表現(xiàn)往往并不典型，裂隙燈顯微鏡檢查較難與其他眼表疾病區(qū)分。隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，許多研究者發(fā)現(xiàn)OSSN還較常與翼狀胬肉、眼表的慢性炎癥等多種疾病共存[3]。以翼狀胬肉為例，近10年研究翼狀胬肉與OSSN共生情況的文獻(xiàn)表明，OSSN在翼狀胬肉中的發(fā)生率為0.65%～9.80%[4-6]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，OSSN和翼狀胬肉的全球發(fā)病率分別為每年0.03～3.40例/十萬人和每年1 000～33 000例/十萬人[4-5]。如取上述共生比率1%進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，OSSN的發(fā)病率可達(dá)每年10～330例/十萬人，這一數(shù)據(jù)表明OSSN在各類眼表疾病中實(shí)際發(fā)病情況可能被嚴(yán)重低估，而單純通過裂隙燈顯微鏡檢查極易漏診。臨床中有待尋找一種高效的檢查手段以完善OSSN的診斷與治療。眼前節(jié)光相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)作為一種非侵入性成像技術(shù)，擁有明確檢測(cè)腫瘤性上皮病變的巨大潛力[2]。研究表明，依據(jù)OSSN在OCT上呈現(xiàn)的特征性圖像而做出的臨床診斷，其準(zhǔn)確率堪比病理組織活檢[3]，其應(yīng)用價(jià)值在提高OSSN檢出率、監(jiān)測(cè)化療進(jìn)程、監(jiān)測(cè)術(shù)后腫物復(fù)發(fā)等方面均有所體現(xiàn)。AS-OCT正在迅速成為OSSN診療中的必備法寶。本文就AS-OCT在OSSN診療中的應(yīng)用、該技術(shù)的診療價(jià)值及其未來發(fā)展的潛在方向進(jìn)行綜述。

1 OSSN的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

OSSN典型的腫物形態(tài)表現(xiàn)多樣，常累及結(jié)膜、角膜緣及角膜。結(jié)膜腫物呈乳頭狀、菜花狀、結(jié)節(jié)狀、凝膠狀等外觀，可見粗大的滋養(yǎng)血管供應(yīng)瘤體。角膜受累時(shí)可呈現(xiàn)半透明的淺灰色角膜混濁和流蘇狀邊緣[7]。而實(shí)際臨床中，OSSN可表現(xiàn)為角膜表面孤立的乳白色團(tuán)塊狀病灶，或呈慢性結(jié)膜炎表現(xiàn)[8]，偶爾還會(huì)累及瞼板腺[9]。當(dāng)OSSN同翼狀胬肉等多種眼表病變并存時(shí)，其表現(xiàn)更為隱匿[6]。臨床中需與角膜緣干細(xì)胞缺乏癥、Salzmann結(jié)節(jié)變性以及角膜血管袢等相鑒別[10-11]，這使得OSSN的診斷極具挑戰(zhàn)性。

2 OSSN的輔助檢查手段

2.1 OSSN各種輔助檢查的優(yōu)劣性

OSSN有多種輔助檢查手段，其中，活體組織病理學(xué)檢查仍是OSSN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常采用切口活檢或切除活檢等有創(chuàng)的方式采集病灶標(biāo)本[12]。近年來，OSSN手術(shù)向單純局部化療模式的轉(zhuǎn)變使非侵入性檢查手段的需求日益增加，常用的檢查手段包括印跡細(xì)胞學(xué)、體內(nèi)激光掃描共焦顯微鏡、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)及AS-OCT檢查[13-15]。以上各種檢查方法均有其優(yōu)勢(shì)及局限性。印跡細(xì)胞學(xué)可識(shí)別淺表發(fā)育不良的病變，但無法評(píng)估病灶有無潛在浸潤性[16]；UBM具有較高穿透性，可顯示相鄰深層組織的浸潤情況，但因分辨率較低無法為非侵入性O(shè)SSN提供精確的信息[15]；體內(nèi)激光掃描共焦顯微鏡可顯示細(xì)胞層面異常，但特異性及靈敏度較低[17-18]。這些診斷技術(shù)的局限性促使我們尋找更便捷、實(shí)用、靈敏的非侵入性檢查手段。

2.2 AS-OCT的發(fā)展

AS-OCT形成的二維斷層圖像可用于上皮結(jié)構(gòu)的精細(xì)評(píng)估。2005年，一項(xiàng)涉及子宮頸的小規(guī)模臨床試驗(yàn)研究表明，OCT在宮頸腫瘤組織中具有區(qū)分異常上皮和正常上皮的能力[19]。隨后多個(gè)研究者發(fā)現(xiàn)，OCT亦可有效展現(xiàn)眼表腫瘤的光學(xué)特征[6,20]。早先的時(shí)域OCT軸向分辨率為11～18 μm，因其分辨率有限而不能有效顯示上皮、Bowman層及內(nèi)皮層的細(xì)節(jié)，因而不能有效探及腫瘤深度和邊緣，對(duì)于色素型眼表腫瘤的成像效果也相對(duì)較差[21]。隨著技術(shù)的改進(jìn)，時(shí)域OCT向頻域OCT的升級(jí)使其在軸向分辨率和掃描速度等方面均得到優(yōu)化，從而呈現(xiàn)更加精細(xì)的角結(jié)膜圖像[10,20,22]。高分辨率OCT(high resolution OCT，HR-OCT)和超高分辨率OCT(ultrahigh resolution OCT，UHR-OCT)設(shè)備可有效區(qū)分眼表的上皮層與其下層組織結(jié)構(gòu)，分辨率分別為5～10 μm和<5 μm。2011年，Shousha等[20]首次報(bào)道使用UHR-OCT跟蹤監(jiān)測(cè)了7例采用化學(xué)治療的角結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變(conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia，CCIN)患者的病變處上皮變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UHR-OCT所提供的臨床信息與相應(yīng)活體組織病理學(xué)檢查結(jié)果高度一致。然而，目前UHR-OCT仍為不可商業(yè)化采購的定制設(shè)備。但Nanji等[11]研究發(fā)現(xiàn)，目前較易采購的RTVue HR-OCT成像的清晰度堪比UHR-OCT設(shè)備。RTVue HR-OCT具有幾種用于評(píng)估眼表病變的特定模式。該設(shè)備可以對(duì)掃描部位進(jìn)行實(shí)時(shí)成像和厚度的測(cè)量，還可定位先前掃描處以便評(píng)估病灶的轉(zhuǎn)歸[23]。此外，還能將所得圖像反轉(zhuǎn)為負(fù)圖像，從而更好地描繪病變邊緣[11]。

反向光譜OCT(inverse spectroscopic OCT，ISOCT)是最近研究報(bào)道的一種新興技術(shù)，有望通過采集目標(biāo)組織密度以檢測(cè)超微結(jié)構(gòu)水平的癌前病變。ISOCT使用頻域OCT技術(shù)采集不同深度組織的光學(xué)信號(hào)，分辨率可低至30～40 nm。通過三維掃描技術(shù)采集目標(biāo)區(qū)域內(nèi)所有個(gè)體像素反向散射的強(qiáng)度光譜，經(jīng)過疊加和干涉后終獲得組織密度相關(guān)參數(shù)D。通常情況下，D值越高，組織或細(xì)胞密度越大。之前對(duì)結(jié)直腸癌和胰腺癌患者離體活檢的研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，這些癌變組織中的D值增加。此研究表明，ISOCT可用于檢測(cè)OSSN超微結(jié)構(gòu)水平的癌前病變[24]。

3 OSSN在AS-OCT上的特異表現(xiàn)

OSSN在AS-OCT上有幾個(gè)特征性的表現(xiàn)。首先，不同于正常眼表上皮所呈現(xiàn)的低反射層面，OSSN表現(xiàn)為顯著增厚的高反射上皮層。正常眼表上皮厚度約為50 μm，而OSSN的上皮厚度常大于120 μm。侵襲性O(shè)SSN的上皮厚度可達(dá)1 662 μm[25]。但腫物厚度并非區(qū)分OSSN良惡性的指標(biāo)。與正常上皮相比，OSSN病變上皮的高反射狀態(tài)可能是大量角化不良的腫瘤細(xì)胞密集排列的結(jié)果。組織學(xué)層面，腫瘤細(xì)胞所呈現(xiàn)的核仁突出、核色素過多、核-質(zhì)比增高以及雙核或異常有絲分裂象等一系列特征性改變均可導(dǎo)致異常上皮層的高反射表現(xiàn)[20]；其次，AS-OCT上，OSSN異常上皮與正常上皮之間的分界通常清晰可見(圖1)，這一特點(diǎn)在體內(nèi)激光掃描共焦顯微鏡及病理組織學(xué)活檢中均有相應(yīng)體現(xiàn)[26]；此外，Singh等[25]的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，90%CCIN的病灶下界可見一呈低反射的清晰而連續(xù)的線狀橫截面。而浸潤型OSSN中，此橫截面常模糊不清或伴局部中斷。這一特征性表現(xiàn)提示，病變下方與正常組織之間有無連續(xù)的線狀橫截面可作為評(píng)價(jià)OSSN良惡性的指標(biāo)。

圖1 OSSN的AS-OCT斷層圖像 病灶處上皮呈異常高反射，厚度達(dá)553 μm，腫瘤性上皮組織與正常上皮組織分界清晰

4 AS-OCT在非典型OSSN中的應(yīng)用

4.1 應(yīng)用AS-OCT進(jìn)行眼表疾病的鑒別診斷

基于如上特點(diǎn)，AS-OCT可將OSSN與翼狀胬肉、瞼裂斑、角膜緣干細(xì)胞缺乏癥、結(jié)膜原發(fā)性獲得性黑變病、無色素瘤以及角結(jié)膜瘢痕等多種腫瘤性或退行性眼表疾病相鑒別[10-11]。

OSSN常需與翼狀胬肉相鑒別，因二者有共同的發(fā)病因素(紫外線照射)而具有一定的共生概率[5-6,27-31]。因不同地域的紫外線照射強(qiáng)度不同，二者共生的概率略有差異。美國南佛羅里達(dá)州地區(qū)研究中心統(tǒng)計(jì)二者的伴發(fā)概率為1.7%(紫外線指數(shù)為6～7)，澳大利亞布里斯班為9.8%，澳大利亞悉尼為5%(紫外線指數(shù)為8～9)，加拿大為0%(紫外線指數(shù)為2～3)[5,27-29]。通常，翼狀胬肉的上皮下組織在UHR-OCT呈現(xiàn)高反射異常增厚，而上皮層的厚度及反射多正常[32]，這與OSSN的典型表現(xiàn)明顯不同。Kieval等[6]報(bào)道，UHR-OCT能夠可靠地將34例臨床上懷疑為OSSN或翼狀胬肉的角結(jié)膜病變區(qū)分開來，其臨床定性診斷與病理結(jié)果一致。該研究發(fā)現(xiàn)，OSSN組與翼狀胬肉組的平均上皮厚度分別為346 μm和101 μm，2個(gè)組上皮厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究中心以140 μm作為上皮厚度的臨界值以區(qū)分翼狀胬肉和OSSN，靈敏度為94%，特異性可達(dá)100%。而另一研究認(rèn)為二者的臨界值為120 μm[11]。因此，在沒有明確數(shù)據(jù)來界定腫瘤性上皮增厚之前，所有數(shù)據(jù)均應(yīng)考慮在內(nèi)。

此外，AS-OCT還可將OSSN與多種眼表疾患相鑒別，通常這些病變單憑裂隙燈顯微鏡檢查極難區(qū)分。裂隙燈顯微鏡下有的眼表病變可表現(xiàn)為角結(jié)膜處無色素的肉質(zhì)狀增厚(無色素瘤)[11]；或呈凝膠狀外觀伴血管簇狀富集(結(jié)膜組織細(xì)胞增生癥)[10]；有的可表現(xiàn)為斑片狀扁平的色素沉著(結(jié)膜原發(fā)性獲得性黑變病)[10]；還有的表現(xiàn)為角膜上若干藍(lán)灰色團(tuán)片狀病灶(薩爾茲曼的結(jié)節(jié)變性)以及結(jié)膜下范圍廣泛的肉粉色團(tuán)塊(淋巴瘤)[11]等。這些病變的AS-OCT圖像有著共性的表現(xiàn)，即上皮組織的厚度和反光均正常，而上皮下組織多呈不同程度的高反光、瘢痕及異常增厚[10-11]。依據(jù)這一診斷要點(diǎn)可將這些疾病與OSSN相鑒別。但明確具體病變類型時(shí)，還需行病理組織學(xué)活檢予以確診。

4.2 應(yīng)用AS-OCT檢測(cè)伴隨眼表疾病的OSSN

OSSN可伴發(fā)于多種常見或罕見疾病中，如角膜潰瘍、慢性眼瞼炎、壞死性鞏膜炎、硬化性角膜炎、眼眶蜂窩織炎、義眼等[3]。在這些情況下，眼部原發(fā)病征常常掩蓋OSSN的典型表現(xiàn)，單純通過裂隙燈顯微鏡檢查較易漏診。OCT能夠準(zhǔn)確地檢測(cè)到多種復(fù)雜眼表疾病中OSSN的存在。Atallah等[3]通過HR-OCT入組了16例復(fù)雜的眼表疾病(角膜瘢痕、角結(jié)膜血管翳等)中懷疑伴發(fā)OSSN的患者，研究中依據(jù)HR-OCT結(jié)果所做的定性診斷均與相應(yīng)的病理活檢結(jié)果相符，其一致率高達(dá)100%。如此可見，AS-OCT可有效檢測(cè)各類復(fù)雜眼表疾病中OSSN病變。理想情況下，可避免多次活檢或手術(shù)切除，從而減少角膜瘢痕或角膜緣干細(xì)胞缺乏等潛在的并發(fā)癥。

5 AS-OCT在OSSN治療中的應(yīng)用

5.1 AS-OCT用于指導(dǎo)OSSN治療方案的選擇

OSSN的治療主要分為手術(shù)治療和化學(xué)藥物治療。通過AS-OCT評(píng)估OSSN的侵襲程度有利于優(yōu)化治療方案。依據(jù)2018年最新推出的臨床分類，累及范圍廣泛但無眼內(nèi)浸潤的OSSN采用局部化學(xué)藥物點(diǎn)眼治療為宜，當(dāng)伴眼內(nèi)浸潤時(shí)才需手術(shù)干預(yù)[8]。這種情況下，可通過OCT觀察病灶下界有無低反射的連續(xù)性線狀橫截面以評(píng)估病灶下方浸潤情況。如若病灶下方界限模糊并伴朝向鞏膜組織蔓延的趨勢(shì)則提示為浸潤型OSSN。

此外，AS-OCT還可降低因臨床誤診、漏診而帶來的不良治療后果。由于OSSN易復(fù)發(fā)，手術(shù)常采用“非接觸”腫物切除輔助周邊冷凍療法以減少腫物復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可降至約7.7%[33]；而將OSSN誤診為翼狀胬肉而單純切除腫物者，術(shù)后復(fù)發(fā)概率可高達(dá)24%[5，34]。另一文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)1例行AS-OCT檢查后高度懷疑為OSSN的“翼狀胬肉”患者給予術(shù)后病理活檢，結(jié)果顯示為浸潤性鱗狀細(xì)胞癌。以上研究表明，AS-OCT檢查可提高OSSN的檢出率，減少誤診，以盡早采取最優(yōu)治療方案[27]。

5.2 AS-OCT用于檢測(cè)OSSN術(shù)后切緣

OSSN術(shù)后復(fù)發(fā)有多種因素[33]，其中陽性切緣是復(fù)發(fā)的高危因素之一[35-36]。復(fù)發(fā)型OSSN往往比初發(fā)型更具侵襲性[37]，為確保首次診療即消滅整個(gè)腫瘤，可應(yīng)用AS-OCT來檢測(cè)腫物殘留情況。Chin等[26]報(bào)道了1例CCIN行手術(shù)切除的患者，該患者術(shù)后裂隙燈顯微鏡下觀察原病灶處幾乎無腫物殘留，而AS-OCT在顳側(cè)角膜緣附近顯示出與初始表現(xiàn)相似、高反射、較厚的上皮層，這一發(fā)現(xiàn)高度提示有腫物殘留，其及時(shí)給予患者輔助局部干擾素-α2b藥物治療直至病灶消退。由此可見，AS-OCT可有效探測(cè)術(shù)后切緣情況。

5.3 AS-OCT用于監(jiān)測(cè)OSSN疾病的轉(zhuǎn)歸

研究表明，OSSN的治療有從手術(shù)治療轉(zhuǎn)向化學(xué)藥物治療的趨勢(shì)。相較2003年，腫瘤基底直徑<2 mm的OSSN選用化學(xué)藥物治療的人數(shù)增加了5倍，直徑>8 mm者增加了10倍[38]。與傳統(tǒng)的手術(shù)切除和冷凍療法相比，化學(xué)藥物治療不僅能對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行治療，還能治療整個(gè)眼表，從而可能消除亞臨床OSSN，同時(shí)避免角膜緣干細(xì)胞缺乏等術(shù)后并發(fā)癥[39]。這種無創(chuàng)性治療方案存在1個(gè)隱患，由于缺少病理活檢確診而無法實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腫瘤控制情況，不能明確化學(xué)藥物治療停藥時(shí)機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)道，僅通過裂隙燈顯微鏡檢查會(huì)做出“腫瘤完全消退”的誤判，因這種漏診而提前終止局部治療時(shí)，眼表殘留的微觀病灶會(huì)沿基底結(jié)膜層向臨床病灶外擴(kuò)散，從而增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[20]。AS-OCT可以克服裂隙燈顯微鏡檢查的局限性并呈現(xiàn)出敏感且客觀的圖像以指導(dǎo)所隨訪的OSSN病例。

化學(xué)藥物治療過程中可每6～8周復(fù)查1次AS-OCT，此時(shí)間間隔足以監(jiān)測(cè)病變改善情況并防止增加不必要的藥物使用時(shí)長?；瘜W(xué)藥物治療隨訪過程中，OSSN異常增厚的上皮會(huì)逐漸變薄，高反射基底膜的厚度也會(huì)逐漸減少，最終掃描病灶區(qū)的上皮厚度和形態(tài)學(xué)特征趨于正常化[25]。Shousha等[20]還觀察到，與翼狀胬肉切除術(shù)后患者相似，部分僅行干擾素-α2b局部點(diǎn)眼(未做切口內(nèi)活檢)的CCIN患者可觀察到腫瘤消退后殘留的上皮下高反射組織及瘢痕。這種相似性表明上皮下高反光的瘢痕不僅來自手術(shù)，還可能是干擾素-α2b治療過程中上調(diào)免疫反應(yīng)的結(jié)果[20]。局部化學(xué)藥物治療所涉及的具體細(xì)胞機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

5.4 AS-OCT在OSSN化學(xué)藥物治療中的作用

理想情況下，局部化學(xué)藥物點(diǎn)眼治療需持續(xù)至腫瘤完全消散。AS-OCT有助于明確此時(shí)機(jī)。腫瘤消退后，不同研究中心建議的鞏固用藥時(shí)長尚不統(tǒng)一，有研究認(rèn)為需繼續(xù)點(diǎn)眼1個(gè)月[40-41]，而Sturges等[42]等認(rèn)為需繼續(xù)用藥4個(gè)月。在判定腫瘤完全消退時(shí)，Thomas等[2]認(rèn)為裂隙燈顯微鏡檢查可比UHR-OCT平均早4個(gè)月，最長者可達(dá)29周。因此，該研究者建議在沒有UHR-OCT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如單通過裂隙燈顯微鏡檢查判定腫瘤消退的情況下，仍需持續(xù)用化學(xué)藥物點(diǎn)眼治療16周為宜。總體來說，化學(xué)藥物治療總時(shí)長依據(jù)患者個(gè)體化臨床療效而定，通常為3～7個(gè)月[35]。停藥后應(yīng)每季度進(jìn)行AS-OCT隨訪。監(jiān)測(cè)正常滿1年后，可以每隔6～12個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。在隨訪中，增厚的高反射上皮復(fù)現(xiàn)，則高度懷疑為腫瘤復(fù)發(fā)，可再次行藥物治療或做病理組織活檢來明確診斷[2]。

6 AS-OCT在OSSN診療應(yīng)用中的局限性

AS-OCT技術(shù)存在一定局限性：其一，OCT無法表征細(xì)胞層面的細(xì)節(jié)；其二，對(duì)于較厚的病變(厚度大于1 000 μm)或結(jié)節(jié)狀病灶，OCT圖像經(jīng)常因光信號(hào)無法穿透病灶組織而顯示陰影，從而影響侵襲程度的評(píng)估；其三，OCT較難掃描穹窿和瞼結(jié)膜處病變；其四，盡管所獲得的結(jié)果可觀，部分AS-OCT的光學(xué)切片有時(shí)仍可能與組織病理學(xué)結(jié)果不相符[25]。此外，AS-OCT在OSSN的研究相對(duì)較少，所得結(jié)論的可靠性有待進(jìn)一步證實(shí)。但不可否認(rèn)的是，近年來大量研究為AS-OCT在OSSN中的應(yīng)用提供了新的見解。AS-OCT在OSSN診療方面潛力巨大，日后仍需要大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)一步提高該診斷技術(shù)的預(yù)測(cè)效能，并揭示目前研究結(jié)論中存在的假陽性或假陰性結(jié)果。希望未來可進(jìn)一步改進(jìn)外顯率，延展掃描寬度，增強(qiáng)圖像質(zhì)量，使UHR-OCT可用于角結(jié)膜上皮以外的區(qū)域，甚至推出更高分辨率的機(jī)器以獲得單個(gè)細(xì)胞水平的成像。目前已有研究證實(shí)AS-OCT可用于標(biāo)記手術(shù)切緣邊界[43]，未來的研究還可在實(shí)用性上進(jìn)一步探索，例如計(jì)算腫瘤體積及術(shù)中實(shí)時(shí)判定手術(shù)切緣等[2]。

綜上所述，AS-OCT具有無創(chuàng)性，可呈現(xiàn)出OSSN簡單而易于識(shí)別的特征性表現(xiàn)，并可輔助臨床醫(yī)生做出與病理活檢高度一致的定性診斷，在該疾病的診療和鑒別中展現(xiàn)出巨大的潛力及應(yīng)用價(jià)值。隨著眼科醫(yī)生對(duì)此技術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷提高，AS-OCT有助于提高臨床中OSSN的檢出率，降低誤診率，并在腫瘤良惡性的判斷、亞臨床病灶及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)控等方面起到重要作用。隨著對(duì)AS-OCT的成像技術(shù)的開發(fā)和實(shí)用性方面的探索，該機(jī)器有望在OSSN的診療方面作出進(jìn)一步突破。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突