魏穎恬，肖越勇*，張嘯波，何曉鋒，張 肖，張 欣，張忠亮，薛曉東，楊 杰，馬 麗

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，2.麻醉科， 北京 100853)

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，肺結(jié)節(jié)檢出率逐年增加，早期定性診斷成為確定腫瘤分期及選擇治療方案的關(guān)鍵。最常見肺結(jié)節(jié)包括磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)，多為位于肺外周帶，支氣管鏡取材困難。對(duì)于此類肺結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)下熱消融術(shù)后活檢診斷陽性率可達(dá)90%以上[1-2]，但因溫度不易控制，消融結(jié)束后取材可能取到碳化組織而影響病理診斷；而如拔除消融針后取材致切割后出血，則失去二次燒灼止血機(jī)會(huì)。在消融術(shù)中進(jìn)行切割取材，于取材后繼續(xù)進(jìn)行消融，既可保證病理組織的完整性，又能及時(shí)阻止出血。本研究觀察CT引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)治療肺結(jié)節(jié)(直徑≤3 cm)聯(lián)合術(shù)中穿刺活檢的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月—2019年9月75例于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受CT引導(dǎo)下RFA聯(lián)合術(shù)中穿刺活檢的肺結(jié)節(jié)患者，男37例，女38例，年齡41～86歲，平均(62.0±9.9)歲；共75個(gè)病灶，直徑0.6～3.0 cm，平均(1.81±0.57)cm，包括46個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)和29個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT平掃顯示至少6個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)無縮??；術(shù)前檢查資料完整；接受抗凝藥物者術(shù)前需停藥至少7天，復(fù)查凝血功能無異常。

對(duì)55例于RFA術(shù)前進(jìn)行活檢(術(shù)前活檢組)，男28例，女27例，年齡(62.6±9.1)歲；共55個(gè)病灶，病灶直徑(1.78±0.57)cm，包括 39個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)和16個(gè)GGN。對(duì)20例行術(shù)中活檢(術(shù)中活檢組)，男9例，女11例，年齡(60.2±11.8)歲；共20個(gè)病灶，直徑(1.90±0.58)cm，包括7個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)和13個(gè)GGN。

1.2 儀器與方法 以Philips Brilliance大孔徑16層螺旋CT為引導(dǎo)設(shè)備,掃描層厚5 mm。消融設(shè)備為CTRF220射頻組織消融系統(tǒng)及配套17G Cool-Tip消融針(長度10、15 cm，暴露端長度2、3 cm)?；顧z設(shè)備：18G TSK半自動(dòng)活檢針及配套17G同軸針，16G同軸針。

術(shù)前活檢：于CT引導(dǎo)下將同軸活檢套組及RFA針穿入至病灶位置，首先進(jìn)行切割活檢，而后行RFA，并即刻復(fù)查胸部CT，觀察局部出血情況(圖1)。術(shù)中活檢：經(jīng)CT掃描確認(rèn)射頻針到位后，首先行低功率短時(shí)間RFA，停止消融后保持消融針原位不動(dòng)，將同軸活檢套組穿刺入消融區(qū)域，按術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行切割取材，以取出1～2條長度>10 mm完整組織為取材成功；之后迅速移除活檢套組，重新啟動(dòng)RFA儀繼續(xù)進(jìn)行消融，并行CT掃描觀察消融效果，之后調(diào)整參數(shù)繼續(xù)消融(圖2)。消融結(jié)束后拔除射頻針，復(fù)查胸部CT，評(píng)估并發(fā)癥。對(duì)直徑<1.5 cm或位置不佳的病灶，遇多點(diǎn)穿刺困難時(shí)，可采用16G同軸針進(jìn)行序貫穿刺活檢及RFA治療。

由2名影像科副主任醫(yī)師測(cè)量活檢取材后即刻CT所示密度增加范圍，取軸位最大徑，并與活檢前活檢槍穿刺到位圖像進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算出血面積最大徑增加值。

圖1 患者女，65歲，肺腺癌，CT引導(dǎo)下RFA聯(lián)合術(shù)前活檢 A.CT示右肺上葉2.6 cm×2.7 cm GGN； B.于CT引導(dǎo)下將射頻針及活檢針同時(shí)穿刺到位后進(jìn)行活檢取材； C.活檢后即刻CT圖像顯示活檢區(qū)大面積出血

圖2 患者女，47歲，肺腺癌，CT引導(dǎo)下RFA聯(lián)合術(shù)中活檢 A.CT示右肺下葉1.3 cm×1.9 cm結(jié)節(jié)； B.于CT引導(dǎo)下將射頻針及活檢針同時(shí)穿刺到位后行低功率RFA治療，消融5 min后停止消融，并以活檢針穿刺到位行切割取材； C.取材后即刻復(fù)查胸部CT示消融區(qū)域未見明顯密度增加，即切割后無明顯肺內(nèi)出血，調(diào)整射頻針位置到病灶中央，繼續(xù)消融6 min后結(jié)束治療； D.消融結(jié)束后即刻復(fù)查CT，未見明顯氣胸或出血等并發(fā)癥

1.3 病理學(xué)檢查 活檢組織取材成功后立即放入10%甲醛溶液中固定，常規(guī)HE染色，必要時(shí)行免疫組織化學(xué)染色及基因測(cè)序。

基因測(cè)序檢查應(yīng)滿足以下條件：DNA提取量≥30 ng/例，平均測(cè)序深度≥1 000 X，序列回貼比率/覆蓋率≥95%，堿基質(zhì)量Q30占比≥80%。結(jié)合以上參數(shù)綜合評(píng)估樣本總體質(zhì)量，并分為合格、警戒(風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警)及不合格3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Graph Pad Prism 8統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前活檢組與術(shù)中活檢組患者性別(χ2=0.20，P=0.65)、年齡(t=0.96，P=0.34)及病灶直徑(t=0.81，P=0.42)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥 75例均順利完成活檢取材及RFA治療。術(shù)后即刻CT掃描顯示術(shù)前活檢組和術(shù)中活檢組出血面積最大徑增加值分別為(1.56±1.30)cm及(0.56±0.50)cm(t=3.27，P<0.01)；2組內(nèi)GGN分別為(1.49±1.33)cm和(0.56±0.43)cm(t=2.41，P=0.02)。

術(shù)后24 h內(nèi)術(shù)前活檢組9例(9/55，16.36%)咳血，其中5例經(jīng)靜脈給予垂體后葉注射液后止血，1例胸腔內(nèi)出血未經(jīng)特殊處理而自行吸收，3例動(dòng)態(tài)觀察顯示出血量未增加；術(shù)中活檢組未見咳血發(fā)生。

術(shù)后24 h內(nèi)術(shù)前活檢組6例(6/55，10.91%)出現(xiàn)氣胸，其中2例經(jīng)置管引流、4例未經(jīng)特殊處理而逐漸吸收；術(shù)中活檢組3例(3/20，15.00%)發(fā)生氣胸，均未經(jīng)特殊處理而逐漸吸收。2組氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.23，P=0.63)。

2.2 病理學(xué)診斷 術(shù)前活檢組55例共取材62條組織，其中48例取材1條、6例計(jì)劃行基因檢測(cè)而分別取材2條組織，1例由于首次取材組織質(zhì)量欠佳而二次取材。38例經(jīng)光鏡下觀察HE染色切片而明確診斷惡性腫瘤；12例高度疑診惡性腫瘤，其中5例經(jīng)免疫組織化學(xué)染色確診惡性腫瘤， 7例未行免疫組織化學(xué)檢查(2例高度懷疑低分化鱗癌、2例低分化癌但無法分型、3例腺癌不除外)；1例不能除外結(jié)核；4例診斷腫瘤證據(jù)不足。

術(shù)中活檢組20例共取材27條組織，無碳化組織。其中13例取材1條組織；1例因首次取材質(zhì)量不佳而二次取材；6例計(jì)劃行基因檢測(cè)而分別取材2條組織。光鏡下觀察HE染色切片后，16例確診惡性腫瘤，其中8例免疫組織化學(xué)染色結(jié)果均支持HE染色結(jié)果；1例疑診腺癌，后經(jīng)免疫組織化學(xué)染色確診；3例診斷惡性腫瘤證據(jù)不足。

共12例接受基因測(cè)序，2組各6例，樣本總體質(zhì)量評(píng)估均為合格，基因測(cè)序結(jié)果準(zhǔn)確。

3 討論

影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺活檢是明確病變性質(zhì)的重要手段[3-5]。CT具有良好的分辨率，是肺部腫瘤穿刺活檢的常用影像學(xué)引導(dǎo)方式。肺部組織含氣量多、血供豐富，血管周圍常伴隨支氣管走行，穿刺活檢常引起出血甚至咳血；非全身麻醉情況下，大量咳血可引起患者短時(shí)間內(nèi)窒息甚至死亡。

既往對(duì)GGN病灶多采用CT隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)病灶增大或?qū)嵭猿煞衷龆鄷r(shí)方考慮外科手術(shù)切除[6]，期間存在病變由不典型增生發(fā)展為原位癌甚至浸潤性腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，尤其多發(fā)GGN患者可能出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移[7-9]。影像學(xué)引導(dǎo)高溫消融是治療早期肺惡性腫瘤的手段之一[10]，迅速升高的溫度可固定細(xì)胞形態(tài)，利于消融以及取材后HE染色及病理診斷。免疫組織化學(xué)染色是病理學(xué)的重要診斷輔助手段。本研究術(shù)中活檢組9例接受免疫組織化學(xué)染色，8例支持HE染色診斷、1例為確診腺癌提供了補(bǔ)充證據(jù)，即術(shù)中活檢獲得組織的抗原性并未完全被消融高溫所破壞，分析原因主要在于：①術(shù)中合理控制消融溫度及消融時(shí)間，組織中部分蛋白質(zhì)活性得以保留；②腫瘤組織具有不均質(zhì)性，消融區(qū)域受熱不均勻；③高溫破壞了蛋白質(zhì)高級(jí)結(jié)構(gòu)，但一級(jí)結(jié)構(gòu)的完整性仍在，組織的抗原性得以保留，可行免疫組織化學(xué)染色。DNA熱變性需達(dá)到解鏈溫度(Tm)，通常超過80℃，長時(shí)間高溫消融可破壞細(xì)胞DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)；而低功率消融溫度多<80℃，且消融時(shí)間較短，故活檢組織DNA活性依然保留。本研究自術(shù)中活檢組6例標(biāo)本中均提取出足量合格DNA標(biāo)本，提示術(shù)中活檢標(biāo)本可支持后續(xù)基因測(cè)序，有利于制定后期治療方案。

本研究術(shù)前活檢組9例活檢后咳血，其中5例需靜脈給予藥物止血；術(shù)中活檢組活檢后即刻CT示肺內(nèi)出血面積小于術(shù)前活檢組，且患者均無咳血；GGN活檢風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中活檢組GGN出血量也明顯低于術(shù)前活檢組，提示術(shù)中活檢具有預(yù)防出血作用。除出血外，氣胸為活檢后最常見并發(fā)癥，本研究2組活檢后氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，術(shù)中活檢診斷效能與術(shù)前活檢相同，而安全性更高。

對(duì)于直徑<3 cm肺結(jié)節(jié)，活檢時(shí)應(yīng)特別注重預(yù)防出血，而非單純探索如何止血。為預(yù)防出血，建議注意以下各點(diǎn)：①術(shù)前行增強(qiáng)CT掃描,明確病變內(nèi)分支血管來源及走行，便于穿刺時(shí)回避；②小結(jié)節(jié)血供豐富或患者既往有長期抗凝藥使用史及肺功能較差，術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道，穿刺前可預(yù)防性給予止血藥物；③對(duì)增強(qiáng)CT顯示其內(nèi)有明顯血管穿行、且穿刺無法避免切割的GGN，可考慮與消融時(shí)同步進(jìn)行活檢，聯(lián)合應(yīng)用冷凍消融、熱消融均不會(huì)明顯影響取材組織的病理診斷及分子學(xué)檢測(cè)結(jié)果。冷消融可最大程度保留組織的生物學(xué)特性，但止血效果相對(duì)較差，病灶有明顯血管穿行時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選用；熱消融能在活檢時(shí)起到迅速止血作用，更為常用，但應(yīng)注意嚴(yán)格掌控消融參數(shù)，避免組織碳化；④可向切割區(qū)局部注射止血藥物及明膠海綿栓塞劑復(fù)合物。

病灶血供較為豐富時(shí)，僅憑預(yù)防性止血措施有時(shí)難以完全預(yù)防出血。對(duì)活檢后咳血患者，術(shù)中應(yīng)第一時(shí)間移除活檢針，局部注射止血藥物，并囑患者取患側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)咳痰，避免引起窒息；并根據(jù)咳血量適當(dāng)選擇止血方式。對(duì)咳嗽頻次較少(<10次/分)、僅痰中帶血者，可擺放正確體位后進(jìn)行觀察，多可自行止血；對(duì)咳嗽相對(duì)頻繁(10～15次/分)、咳出物為鮮紅血液者，可靜脈/肌注止血藥物，以心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度，維持持續(xù)低流量吸氧，并注意安撫患者情緒。如患者咳嗽頻繁、劇烈(>15次/分)，除上述操作外，可靜脈應(yīng)用垂體后葉注射液，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、纖維支氣管鏡吸痰等，保持健側(cè)肺通暢，并進(jìn)行機(jī)械通氣。熱消融聯(lián)合活檢患者一旦活檢出血，可采用消融針迅速進(jìn)行原位消融，通過高溫止血。

綜上所述，CT引導(dǎo)下RFA治療肺結(jié)節(jié)聯(lián)合術(shù)中穿刺活檢安全、可行。本研究的局限性：術(shù)中活檢主要針對(duì)GGN，但本研究中GGN樣本量少，可能存在一定偏倚；對(duì)熱消融治療肺結(jié)節(jié)聯(lián)合活檢的最佳消融功率和時(shí)間尚需進(jìn)一步探索。