王晨暉，趙 睿，楊立強(qiáng)，王 琦，唐元章，倪家驤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia， TN)是以三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的電擊樣或針刺樣疼痛為特征的神經(jīng)病理性疼痛[1]，年發(fā)病率約5/100 000～28.6/100 000，老年人發(fā)病率相對較高。對TN初始通常采用藥物治療，但對部分患者不能有效控制疼痛[2]，或出現(xiàn)不能耐受的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。射頻熱凝術(shù)常用于治療難治性TN，但術(shù)后麻木感較重[3]。目前低溫等離子消融術(shù)已用于治療胸神經(jīng)痛[4]和TN[5-6]，術(shù)后短期內(nèi)疼痛評分降低、麻木程度減輕，但長期效果尚待觀察。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)TN患者存在三叉神經(jīng)多分支病變，尤以合并第2、3支(即上頜支和下頜支)常見；對于此類患者，消融治療過程中，半月節(jié)毀損范圍往往較大。本研究探討C臂X線機(jī)引導(dǎo)下低溫等離子消融術(shù)治療TN(三叉神經(jīng)第2、3支病變)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2019年8月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的127例TN患者，其中72例接受C臂X線機(jī)引導(dǎo)下低溫等離子消融治療(A組)，55例接受C臂X線機(jī)引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TN(三叉神經(jīng)第2、3支病變)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②顱底MRI未見占位性病變；③藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，不能耐受手術(shù)；②凝血功能障礙或穿刺部位感染；③精神障礙或不能表達(dá)主觀感受。

1.2 儀器與方法 采用GE OEC9900 C臂X線機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥，于其雙肩下方置墊，保持頭部稍后仰；連續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度及心電圖。于C臂X線機(jī)引導(dǎo)下尋找患側(cè)卵圓孔，確定穿刺點(diǎn)后，經(jīng)肘正中靜脈滴注芬太尼0.05 mg。以1%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)皮膚，而后以18G穿刺針(長150 mm)穿刺卵圓孔，證實(shí)針尖進(jìn)入卵圓孔(圖1)后，連接神經(jīng)刺激儀，給予50 Hz感覺刺激、2 Hz運(yùn)動刺激；如神經(jīng)刺激電流強(qiáng)度<0.5 V即引起面部原疼痛區(qū)域異常感或肌肉收縮，則認(rèn)為針尖位置準(zhǔn)確。確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確后，行靜脈全麻后置入口咽通氣道。對A組以低溫等離子體多功能手術(shù)系統(tǒng)(西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號：SM-D380C)“1檔”能量間斷消融30 s，共進(jìn)行3次；B組采用射頻消融治療儀(Cosman Madical Inc，型號：RFG-1A)以70℃～75℃射頻消融，時(shí)間180 s，共1～2次。

1.3 相關(guān)指標(biāo) 分別記錄2組患者術(shù)前及出院時(shí)疼痛數(shù)字評分量表(numerical rating scale, NRS)評分。術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄術(shù)后1、3、6、12個(gè)月NRS評分、面部麻木程度巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow neurological institute, BNI)分級及其他并發(fā)癥發(fā)生率。NRS評分范圍為0～10分，0分無痛，10分疼痛劇烈、難以忍受。BNI分級：Ⅰ級，無麻木；Ⅱ級，輕度麻木，但不影響日常生活；Ⅲ級，中度麻木，日常生活受影響；Ⅳ級，重度麻木，嚴(yán)重影響日常生活。Ⅱ～Ⅳ級均判定為面部麻木。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)總體比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。對等級資料以Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料比較 A、B組患者年齡、性別、病變側(cè)別、病程、疼痛特征(典型或不典型TN)、合并糖尿病、既往手術(shù)史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組TN患者術(shù)前基線資料比較

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)NRS評分比較 2組患者出院時(shí)及術(shù)后隨訪1、3、6、12個(gè)月時(shí)NRS評分均低于術(shù)前(P均<0.05)，組間各時(shí)間點(diǎn)NRS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 2組TN患者各時(shí)間點(diǎn)NRS評分比較(±s)

表2 2組TN患者各時(shí)間點(diǎn)NRS評分比較(±s)

組別術(shù)前出院時(shí)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F值P值A(chǔ)組7.72±1.221.17±1.27*0.64±1.54*0.89±1.88*1.06±2.03*1.29±2.19*194.290<0.001B組7.56±1.261.24±1.14*0.98±1.90*1.15±2.11*1.29±2.27*1.88±2.72*94.038<0.001t值-0.7151.0301.1230.7720.6151.157--P值0.7830.6680.1190.2240.1980.119--

注：術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)A組45例、B組50例，其余時(shí)間點(diǎn)A組72例、B組55例；*：與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 2組各時(shí)間點(diǎn)面部麻木程度比較 A、B組患者出院時(shí)面部麻木發(fā)生率分別為90.28%(65/72)和90.91%(50/55)，12個(gè)月隨訪時(shí)分別降至75.56%(34/45)和80.00%(40/50)。出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月A組患者麻木程度BNI分級均低于B組(P均<0.05)，見表3、4。

表3 2組TN患者各時(shí)間點(diǎn)面部麻木BNI分級(例)

2.4 并發(fā)癥 2組患者術(shù)后均出現(xiàn)口腔潰瘍、咀嚼肌肌力減退、眼部癥狀、溫度覺敏化及耳鳴等并發(fā)癥，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表5。

表5 2組TN患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

低溫等離子消融術(shù)是在神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)用領(lǐng)域內(nèi)相對較新的技術(shù)，已用于治療TN，但既往研究[6,8]樣本量均較小，且隨訪時(shí)間短，對其應(yīng)用效果尚待考量。射頻熱凝術(shù)是治療TN的經(jīng)典微創(chuàng)介入技術(shù)，改善疼痛效果較好，但術(shù)后早期面部麻木發(fā)生率較高[3]。TN患者多存在三叉神經(jīng)多支病變。三叉神經(jīng)第1支(眼支)解剖位置特殊，對其進(jìn)行射頻熱凝時(shí)，最佳溫度應(yīng)低于第2、3支，而射頻溫度不同增加額外變量。本研究以三叉神經(jīng)第2、3支病變的TN患者為研究對象，對比觀察低溫等離子消融術(shù)與射頻熱凝術(shù)治療TN的有效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示，2組患者出院時(shí)及術(shù)后隨訪1、3、6、12個(gè)月NRS評分均較術(shù)前顯著降低，且術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)NRS評分仍保持較低水平；組間各時(shí)間點(diǎn)NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種技術(shù)對緩解TN效果相仿。低溫等離子消融技術(shù)與射頻熱凝均能毀損三叉神經(jīng)半月節(jié)感覺神經(jīng)元胞體，抑制痛覺信息傳導(dǎo)，并能維持效果至少12個(gè)月。既往文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，TN患者射頻熱凝術(shù)后5年疼痛緩解率約50.4%～80.7%；但低溫等離子消融術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間較短，多數(shù)患者尚未達(dá)到5年隨訪期，對其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

本研究2組患者出院時(shí)面部麻木發(fā)生率均>90%，且麻木程度均較重，但A組患者出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月麻木程度BNI分級均低于B組；隨著時(shí)間推移，麻木程度逐漸降低。相比射頻熱凝術(shù)，低溫等離子技術(shù)在緩解術(shù)后短期面部麻木程度方面優(yōu)勢明顯，可能原因在于2種技術(shù)原理存在差異。低溫等離子消融術(shù)利用多級射頻激發(fā)導(dǎo)電介質(zhì)(如鹽溶液)中的電解質(zhì)生成帶有能量的等離子體，破壞分子中的化學(xué)鍵，導(dǎo)致組織在相對低溫(40～70℃)下即可溶解。射頻熱凝術(shù)的原理是熱損傷[11]，介導(dǎo)痛覺傳導(dǎo)的Aδ和C類神經(jīng)纖維在68～75℃溫度下發(fā)生變性、壞死[9,12-13]，而此時(shí)Aα和Aβ類傳遞運(yùn)動和感覺的神經(jīng)纖維則未被破壞。低溫離子消融術(shù)的工作溫度低于射頻熱凝術(shù)，對組織造成的熱損傷程度相對輕，故術(shù)后麻木程度較低。

綜上所述，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下低溫等離子消融緩解TN效果與射頻熱凝術(shù)相仿，前者有利于降低術(shù)后短期面部麻木程度。但本研究為小樣本量回顧性分析，仍需長期、大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證和完善。