張 肖，張 晶，李 競(jìng),2，張嘯波，孟亮亮，肖越勇*

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853;2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)影像科，天津 300162)

近年來(lái)，肺部病變檢出率日益增高，尤其是腫瘤性病變，已居全身各部位腫瘤首位[1]。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病的診斷和治療過(guò)程中具有重要作用，在臨床實(shí)踐中，該技術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥為穿刺機(jī)械性損傷所致氣胸和出血，嚴(yán)重影響手術(shù)安全性[2-3]。本研究回顧性分析586例以自制明膠海綿-血凝酶混合物作為封堵劑的肺部穿刺患者，探討該方法預(yù)防經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的效果和操作安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2020年8月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢，且以明膠海綿-血凝酶混合物作為封堵劑進(jìn)行封堵的586例患者。其中男319例，女267例，年齡28～86歲，中位年齡55歲；肺內(nèi)病灶直徑0.8～8.6 cm，平均(4.7±3.9)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查高度疑診腫瘤性病變，或考慮炎性病變但臨床治療欠佳，需病理學(xué)檢查加以鑒別；②穿刺途徑中無(wú)重要血管、氣管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)；③心肺功能、凝血功能等滿(mǎn)足手術(shù)要求；④患者能配合手術(shù)，家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance大孔徑16層螺旋CT機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備，掃描層厚及層間距均為5 mm，管電壓120 kV，管電流250～325 mAs；自制定位柵，半自動(dòng)型活檢針(18G、長(zhǎng)90 mm或130 mm)及穿刺鞘針(17G、長(zhǎng)70 mm或110 mm)；可吸收明膠海綿(Gelfoam，100 mg)，蛇毒血凝酶注射液(Sounaswe，1 ml)。

術(shù)前完善影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查后，于CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢術(shù)。囑患者術(shù)前禁食、水6 h，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)咳藥物；術(shù)中常規(guī)進(jìn)行血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果適當(dāng)選擇患者體位，規(guī)劃進(jìn)針點(diǎn)和穿刺途徑。將可吸收明膠海綿顆粒裝入2 ml注射器空針管內(nèi)，排出空氣后，抽吸蛇毒血凝酶注射液1 ml，左右晃動(dòng)針管，使其混合均勻后備用(圖1)。于穿刺點(diǎn)周?chē)⑸?%鹽酸利多卡因5 ml進(jìn)行局部麻醉，按照手術(shù)方案，采用步進(jìn)式穿刺法植入17G活檢針鞘，在皮膚穿刺點(diǎn)與肺部病灶間建立通道。由針鞘送入18G半自動(dòng)活檢針，釋放穿刺針芯后行CT掃描，確認(rèn)位置無(wú)誤后進(jìn)行活檢取材，獲得2～3條病變組織并即刻置于甲醛溶液中固定。取材滿(mǎn)意后，同步插入針芯并拔針。根據(jù)病灶位置及穿刺方式，經(jīng)活檢針鞘以瘤內(nèi)注射、瘤旁注射、穿刺針道注射及胸膜穿刺點(diǎn)注射實(shí)施封堵(圖2)。即刻行胸部CT掃描，記錄并發(fā)癥，如出血、氣胸及疼痛等。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者均成功實(shí)施肺部病灶穿刺活檢術(shù)，活檢病理結(jié)果顯示腺癌275例，鱗癌154例，腺鱗混合癌23例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(小細(xì)胞或大細(xì)胞腫瘤)19例，轉(zhuǎn)移性腫瘤66例，淋巴瘤12例；炎性病變(包括結(jié)核)及病理未能明確診斷者37例。

圖1 明膠海綿-凝血酶封堵劑配置方法 A.將明膠海綿抽入2 ml注射器的空針管內(nèi)； B.通過(guò)活塞排出空氣，保留固態(tài)明膠海綿； C.以針頭抽吸1 ml蛇毒血凝酶注射液； D.將明膠海綿顆粒與蛇毒血凝酶注射液混合均勻

圖2 注射明膠海綿-凝血酶封堵劑方法示意圖 A.瘤內(nèi)注射； B.瘤旁注射； C.針道注射； D.胸膜穿刺點(diǎn)注射

圖3 患者女，56歲，右肺下葉占位，行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理診斷肺腺癌，CT縱隔窗圖像 A.穿刺取材后采用瘤內(nèi)注射方式注射明膠海綿-凝血酶封堵劑； B.瘤內(nèi)封堵區(qū)域見(jiàn)不規(guī)則混雜低密度區(qū)

活檢取材滿(mǎn)意后，通過(guò)活檢針鞘以瘤內(nèi)注射(圖3)、瘤旁注射(圖4)、穿刺針道注射、胸膜穿刺點(diǎn)注射單獨(dú)或聯(lián)合(圖5)進(jìn)行封堵。明膠海綿-血凝酶封堵劑混合均勻后呈膠體狀，在CT肺窗圖像中表現(xiàn)為稍高密度，縱隔窗圖像表現(xiàn)為等密度。由于其內(nèi)混雜少量氣體，封堵劑CT值為10～30 HU，瘤內(nèi)注射時(shí)一般低于瘤體密度，呈密度不均、邊界不清改變，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀氣體影(圖3)。術(shù)中及術(shù)后即刻CT示出血89例(89/586，15.19%)，包括鄰近肺小葉出血23例(23/89，25.84%)、針道出血60例(60/89，67.42%)、胸腔內(nèi)出血6例(6/89，6.74%)；其中3例胸腔內(nèi)出血呈持續(xù)性，行DSA引導(dǎo)下動(dòng)脈栓塞術(shù)后出血控制良好，其余均為局部出血，經(jīng)常規(guī)肌注止血藥、抗生素等對(duì)癥處理后均吸收良好。氣胸45例(45/586，7.68%)，包括術(shù)后遲發(fā)性氣胸5例及中量至大量氣胸8例(8/45,17.78%),中量氣胸指一側(cè)肺組織壓縮10%～25%，大量氣胸指一側(cè)肺組織壓縮>25%)，予以胸腔閉式引流對(duì)癥治療2～3天，待氣體吸收后拔管。

3 討論

經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)于明確肺部腫瘤的病理類(lèi)型和基因診斷至關(guān)重要，目前已成為診斷及治療肺部腫瘤不可或缺的技術(shù)。然而穿刺過(guò)程中的機(jī)械性切割易致肺部損傷，可引發(fā)氣胸、出血、氣栓、胸膜瘺等并發(fā)癥。臨床針對(duì)上述并發(fā)癥常采用相應(yīng)預(yù)防措施，即通過(guò)向穿刺針道注入自體或異體封堵物，包括異丁基氰丙烯酸酯、水凝膠、纖維蛋白膠、未凝結(jié)或凝固的血液補(bǔ)丁及自膨脹密封膠等[4]進(jìn)行填塞，但存在較多缺點(diǎn)，如填塞效果差、異物反應(yīng)重以及易造成其他并發(fā)癥等，且預(yù)防穿刺并發(fā)癥的整體效果欠佳[5]。

明膠海綿是一種常用的可降解、可吸收、無(wú)毒、無(wú)抗原性的非水溶性止血材料，其多孔結(jié)構(gòu)可吸收數(shù)十倍自身重量的血液，具有膨脹壓迫止血、封閉針道的作用[6]。蛇毒血凝酶具有類(lèi)凝血酶和類(lèi)凝血酶樣作用，在正常血管中無(wú)活性，血管破損時(shí)，激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，可發(fā)揮凝血、止血作用[7]?；谝陨显?，將二者混合制成的封堵劑可針對(duì)穿刺和取材過(guò)程中對(duì)正常肺組織和腫瘤組織的機(jī)械性損傷進(jìn)行修復(fù)、封閉，以減少氣胸、出血等發(fā)生概率。

圖4 患者男，62歲，右肺中葉占位，行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理診斷肺腺癌，CT肺窗圖像 A.穿刺取材后以瘤旁注射方式注射明膠海綿-凝血酶封堵劑； B.瘤旁封堵區(qū)域呈結(jié)節(jié)狀稍高密度影 圖5 患者男，48歲，右肺中葉占位，行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理診斷肺腺鱗癌，CT肺窗圖像 A.穿刺取材后，采用針道聯(lián)合胸膜穿刺點(diǎn)注射方式注射明膠海綿-凝血酶封堵劑； B.穿刺針道及胸膜下見(jiàn)稍高密度影

本研究采用明膠海綿-血凝酶制成新型混合封堵劑，取得良好臨床療效。其優(yōu)點(diǎn)如下：①2種藥物均在臨床長(zhǎng)期、廣泛使用，具有較高的適用性和安全性；②價(jià)格低廉，配制方便，通常于穿刺前調(diào)配混合封堵劑，僅需1～2 min即可完成操作，簡(jiǎn)單、便捷，易于臨床推廣；③預(yù)防并發(fā)癥效果良好，本組肺部穿刺后注射封堵劑，氣胸、出血概率分別為7.68%和15.19%，僅3例出現(xiàn)持續(xù)性胸腔內(nèi)出血，考慮肋間動(dòng)脈損傷，而大量氣胸、大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于較文既往獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，且無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，穿刺安全性得到顯著提升。

混合封堵劑注射方式影響臨床效果，一般采用瘤內(nèi)注射、瘤旁注射、穿刺針道注射或胸膜穿刺點(diǎn)注射4種方式，可根據(jù)肺部和病灶情況聯(lián)合應(yīng)用。選擇注射方式的原則如下：①針對(duì)肺氣腫或肺功能較差患者，建議采用針道聯(lián)合胸膜下注射方式，以減少氣胸發(fā)生；②針對(duì)富血供病灶，可采用瘤內(nèi)聯(lián)合瘤旁注射方式，以有效防止切割腫瘤病灶損傷造成的局部出血，減少種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；③如術(shù)中出現(xiàn)氣胸，可采用注射器或千葉針進(jìn)行抽氣，之后于胸膜下穿刺點(diǎn)局部注射雙倍劑量混合封堵劑，以充分封堵胸膜穿刺點(diǎn)；④對(duì)于術(shù)中肺內(nèi)或胸腔內(nèi)出血，如病灶周?chē)徑涡∪~出血，或肋間小血管出血，在影像學(xué)檢查能夠明確責(zé)任血管的情況下，可嘗試采用封堵劑進(jìn)行壓迫止血治療，如控制不理想需及時(shí)行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血[10-11]。

綜上所述，注射明膠海綿-血凝酶封堵劑可顯著降低肺穿刺機(jī)械性損傷造成的肺出血、氣胸等并發(fā)癥，操作方便且安全性好，值得臨床推廣。本研究仍存在不足，如未針對(duì)混合封堵劑的作用機(jī)制進(jìn)行深入探討；此外，肺內(nèi)注射封堵劑雖然異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)極低[12]，但仍存在，需對(duì)技術(shù)操作細(xì)節(jié)和流程進(jìn)行規(guī)范化設(shè)計(jì)。