莊 栗，黃金土

（丹陽市人民醫(yī)院眼科 江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見并發(fā)癥，也屬于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜微血管病變，具有較高的致盲率[1]。DR 早期可出現(xiàn)少量出血、微血管瘤，繼而毛細(xì)血管閉塞引發(fā)視網(wǎng)膜缺血，新生血管因子促使視網(wǎng)膜新生血管生長，新生血管較脆弱，刺激會突發(fā)破裂出血，出血后疤痕收縮、視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明[2]。因此，早期診斷并進(jìn)行對癥治療是改善DR 患者預(yù)后的關(guān)鍵。FFA 是診斷眼底疾病的常用方式，也是眼底激光治療的指南，通過在肘靜脈注射造影劑熒光素鈉后3-5 秒，根據(jù)造影劑在眼底的循環(huán)時(shí)間以及強(qiáng)弱的變化、造影劑是否有滲漏、組織著染、有無灌注區(qū)域等不同表現(xiàn)對眼底病變作出正確的診斷[3]。本研究就FFA 在DR 診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2019 年1—12 月間收治的39 例（71 眼）DR 患者作為研究對象，所有患者經(jīng)臨床癥狀檢查和不散瞳常規(guī)眼底檢查疑似為DR病變，均接受FFA 檢查證實(shí)。其中男性15 例，女性24 例；年齡30 ～79 歲，平均（54.65±4.45）歲；糖尿病病程4 ～32 年，平均（13.15±4.86）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)篩查為Ⅱ型糖尿病，患者及家屬均簽署同意書；配合度較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性高血糖患者；合并有青光眼、視網(wǎng)膜脫離以及視神經(jīng)疾病者；伴有糖尿病腎病者。

1.2 方法

FFA 前所有患者需接受肝腎功能、血壓、心電圖等全面檢查，并結(jié)合患者的高血壓、糖尿病、哮喘等疾病史進(jìn)行身體全面評估，符合造影條件者行FFA 檢查。儀器為日本拓普康TRC-50DX 眼底照相機(jī)，F(xiàn)FA 前采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司，生產(chǎn)批號180801，規(guī)格：5 ml)幫助散瞳，散瞳成功后FFA 前拍攝患者眼底彩色照片。眼底照相完成后50 s 內(nèi)向肘靜脈（經(jīng)皮膚過敏測試后）注射10%熒光素鈉注射液（歷設(shè)得，International Medication Systems,Limited 生產(chǎn)批號312457F，規(guī)格：每支5 mL/0.5g）5 mL，從靜脈注射初期開始，雙眼連續(xù)交替拍攝，待靜脈充盈后改為間斷拍照模式，造影觀察時(shí)間為15 min 左右，照片上傳計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理。有2 名影像醫(yī)師采用隨機(jī)雙盲法共同閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商得出最終結(jié)果。

1.3 視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2002 版《眼科學(xué)》[4]中“增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行DR 分期，分期標(biāo)準(zhǔn)：眼底檢查無異常為無視網(wǎng)膜病變；眼底檢查可見微動脈瘤為輕度病變；眼底檢查可見微動脈瘤，但輕于重度DR 為中度病變；出現(xiàn)以下任一項(xiàng)為重度DR：①任一象限內(nèi)視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)≥20 處；②2 個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變；③1個(gè)以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜微血管異常；出現(xiàn)以下任一改變?yōu)樵錾谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變：新生血管形成，玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

由臨床醫(yī)師結(jié)合患者臨床癥狀、眼底照相結(jié)果以及FFA 結(jié)果得出確診結(jié)果，并以診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”分析FFA 在DR 診斷中的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa ＞0.75 表明一致性極好，0.4 ～0.75 表明一致性較為理想，＜0.4 表明一致性差。

2 結(jié)果

39 例（71 眼）患者中有64 眼經(jīng)證實(shí)為DR，其中輕度DR 27 眼，中度DR 20 眼，重度DR 13 眼，增生期4 眼，以確診結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，F(xiàn)FA 診斷準(zhǔn)確性為89.06%（57/64），與確診結(jié)果一致性極好（Kappa=0.831）。見表1。

表1 FFA 與診斷分型結(jié)果比較 （n）

3 討論

糖尿病是臨床上十分常見的疾病，并且已經(jīng)成為全球影響人們健康的主要疾病之一。糖尿病的發(fā)生，主要是由于機(jī)體糖代謝異常導(dǎo)致，胰島細(xì)胞受損，無法對糖類進(jìn)行有效的代謝和分解，導(dǎo)致患者機(jī)體的血糖處于持續(xù)的高水平階段。糖尿病自身會對患者的身體健康產(chǎn)生很大影響，而糖尿病的并發(fā)癥也會對患者的機(jī)體健康產(chǎn)生影響。臨床認(rèn)為，糖尿病的并發(fā)癥需要更多的重視和關(guān)注。糖尿病并發(fā)癥涵蓋足底、眼底等多個(gè)部位，如果沒有引起足夠的重視，那么將會涉及到患者的多個(gè)系統(tǒng)和器官，后果不堪設(shè)想。

D R 發(fā)生機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論，部分學(xué)者認(rèn)為視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的視網(wǎng)膜受損與D R形成有重要關(guān)聯(lián)。糖尿病人血管糖分含量較高，會導(dǎo)致毛細(xì)血管細(xì)胞萎縮、變性，使毛細(xì)血管循環(huán)發(fā)生障礙堵塞，使視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管病變。視網(wǎng)膜病變隨著病情進(jìn)展，后期可發(fā)展為廣泛性眼底出血，導(dǎo)致視盤血管新生、視網(wǎng)膜脫落、患者視功能下降甚至失明，嚴(yán)重影響患者的正常生活。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度與糖尿病病程長短、血糖控制水平呈正相關(guān)，如早期進(jìn)行規(guī)范治療，預(yù)后較好[5]。因此，早期診斷和治療是降低視網(wǎng)膜病變惡化以及致盲風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

眼底照相是眼科常用的檢查手段之一，可通過特制的照相裝置記錄眼底鏡下所看到的景象，觀察整個(gè)視網(wǎng)膜的形態(tài)學(xué)改變。與普通眼底鏡檢查比較，眼底照相能夠觀察到視網(wǎng)膜、視盤、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜血管的形態(tài)，以及視網(wǎng)膜上有無出血、滲出、血管瘤、視網(wǎng)膜變性區(qū)、視網(wǎng)膜裂孔等改變[6]。但臨床發(fā)現(xiàn)，眼底照相機(jī)無法準(zhǔn)確的進(jìn)行DR 分期，且誤診和漏診率較高。

FFA 在眼科應(yīng)用歷史已長達(dá)半個(gè)世紀(jì)，在多種眼科疾病診斷中均發(fā)揮了重要價(jià)值，越來越受到臨床的重視。本研究結(jié)果顯示，與“金標(biāo)準(zhǔn)”比較，F(xiàn) F A 診斷準(zhǔn)確性為89.06%，與確診結(jié)果一致性極好，表明F F A在D R 診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，可作為D R 臨床篩查和分期的有效方式。分析原因在于，F(xiàn)FA 可動態(tài)反映視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的實(shí)時(shí)循環(huán)情況，即使是微小病變也能準(zhǔn)確捕捉，可實(shí)現(xiàn)D R 的早期診斷和分期[7]。D R 部位在造影照片中可見局部毛細(xì)血管擴(kuò)張和血管外點(diǎn)狀的熒光泄露，提示病變處有新生血管生成，強(qiáng)熒光泄露表明視網(wǎng)膜病變處于增殖期階段。F F A 可通過對視網(wǎng)膜病變進(jìn)行立體顯像，獲得視網(wǎng)膜病變部位的清晰立體圖像，雙眼連續(xù)交替拍攝方式能動態(tài)顯示視網(wǎng)膜組織的血液微循環(huán)情況，檢測時(shí)熒光造影劑滲透充盈后可使眼底視網(wǎng)膜病變部位在熒光素下顯示熒光點(diǎn)，利于檢查醫(yī)師準(zhǔn)確、快速、直觀的確定視網(wǎng)膜病變，有助于準(zhǔn)確區(qū)分出血點(diǎn)和微血管瘤[8]。因此，F(xiàn) F A 適用于鑒別不同程度的DR，并且分期明確，有利于DR 的早期診斷和治療[9]。對部分早期 DR 患者的FFA 檢查圖片進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜在出現(xiàn)出血點(diǎn)、微血管瘤之前會先出現(xiàn)視網(wǎng)膜局灶性棉絨斑、黃斑中心凹處增厚、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管局灶性無灌注區(qū)等影像特征[10]。但由于時(shí)間和病例數(shù)限制，相關(guān)機(jī)制無法深入探討，有待未來增加病例樣本量深入分析驗(yàn)證。

綜上所述，F(xiàn) F A 在D R 診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，可作為DR 臨床篩查和分期的首選方式。