張廣川 賴鏗 杜雨華 吳桂鋒 雷宇 沈鴻程 楊潔瑩 林瑩 鐘敏兒 鐘芷晴 劉麗 李鐵鋼

痰涂片陽性肺結(jié)核(簡稱“涂陽肺結(jié)核”)是指患者的痰涂片在鏡檢下能觀察到抗酸桿菌的肺結(jié)核。涂陽肺結(jié)核患者是肺結(jié)核的主要傳染源，一例未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核患者平均一年可傳染10～15人；控制涂陽肺結(jié)核，以傳染源為防控核心，是結(jié)核病控制的有效策略[1-2]。本研究通過對(duì)2014—2019年廣州市登記的涂陽肺結(jié)核患者的流行特征進(jìn)行分析，為制定科學(xué)的防控措施和策略提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》，收集2014年1月1日至2019年12月31日廣州市登記確診的24 344例涂陽肺結(jié)核患者的相關(guān)信息，包括戶籍、性別、年齡、民族、職業(yè)、發(fā)現(xiàn)方式和治療分類。廣州市各年人口數(shù)據(jù)來自廣州市統(tǒng)計(jì)局。流動(dòng)人口指由于各種原因離開戶籍登記地至廣州市內(nèi)的居住者[3]。本研究將《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中非本地戶籍患者作為流動(dòng)人口進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

二、研究內(nèi)容

1. 描述性分析：采用“登記率”和“構(gòu)成比”描述廣州市涂陽肺結(jié)核患者人群流行特征，應(yīng)用季節(jié)效應(yīng)分析描述涂陽肺結(jié)核患者的時(shí)間流行特征，采用莫蘭指數(shù)(MoranI)描述廣州市涂陽肺結(jié)核患者的空間流行特征。

3. 全局空間自相關(guān)分析：采用MoranI反映廣州市涂陽肺結(jié)核整體空間聚集模式，MoranI取值范圍在-1～1之間。在隨機(jī)條件下對(duì)MoranI統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化Z值，并進(jìn)行Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。若MoranI值為0，即差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則表明廣州市涂陽肺結(jié)核空間整體為隨機(jī)分布；若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MoranI值越接近1，表明空間整體為聚集性分布，若MoranI值越接近-1，表明空間整體為離散分布[5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和圖表制作。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和季節(jié)效應(yīng)分析。計(jì)數(shù)資料采用“構(gòu)成比或率(%)”進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不同年份計(jì)數(shù)資料的比較采用Mantel-Haenszel趨勢性卡方檢驗(yàn)。采用Geoda 1.8 軟件統(tǒng)計(jì)莫蘭指數(shù)(MoranI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、基本情況

二、人群分布

24 344例涂陽肺結(jié)核患者中，年齡[M(Q1，Q3)]為45(29～59)歲，≥45歲患者占涂陽肺結(jié)核患者總數(shù)的50.36%(12 259/24 344)。涂陽肺結(jié)核患者中，男17 331例(71.19%)，女7013例(28.81%)，男女比例為2.47∶1；涂陽肺結(jié)核患者戶籍以廣州市為主(58.36%)；涂陽肺結(jié)核患者中，家政待業(yè)人群占比較高，達(dá)到36.59%；農(nóng)牧漁業(yè)和離退人員的涂陽率較高，分別為47.04%(3297/7009)和50.08%(3437/6863)；因癥就診是發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者的主要方式，占48.66%；復(fù)治患者涂陽率為68.16%(2894/4246)。

三、時(shí)間分布

季節(jié)效應(yīng)分析顯示，涂陽肺結(jié)核和活動(dòng)性肺結(jié)核的季節(jié)指數(shù)波動(dòng)范圍分別為81.90～112.90和84.30～114.20；涂陽肺結(jié)核季節(jié)指數(shù)呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，在每年的1月和5月出現(xiàn)2個(gè)峰值，分別是110.40和112.90，涂陽肺結(jié)核流行期是在每年的1月和3～8月，2月、11月和12月的季節(jié)指數(shù)較小，說明該月份涂陽肺結(jié)核患者例數(shù)較少。為了分析活動(dòng)性肺結(jié)核與涂陽肺結(jié)核在季節(jié)效應(yīng)上的差異，將活動(dòng)性肺結(jié)核同時(shí)做了季節(jié)效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核季節(jié)效應(yīng)與涂陽肺結(jié)核相似，但季節(jié)指數(shù)峰值出現(xiàn)在3月份。見圖1。

圖1 2014—2019年廣州市涂陽肺結(jié)核季節(jié)指數(shù)變化情況

表1 2014—2019年廣州市活動(dòng)性肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核登記情況

表2 2014—2019年廣州市不同人口學(xué)特征在涂陽和非涂陽肺結(jié)核患者中的分布情況

表3 2014—2019年廣州市涂陽肺結(jié)核患者戶籍、年齡、治療分類分布情況[例(構(gòu)成比，%)]

表4 廣州市各區(qū)不同年份涂陽肺結(jié)核登記情況及全局空間自相關(guān)分析結(jié)果

四、地區(qū)分布

廣州市各區(qū)均有涂陽肺結(jié)核患者報(bào)告，年均登記率在20.49/10萬～43.74/10萬。其中，越秀區(qū)涂陽肺結(jié)核登記率最高，為43.74/10萬，黃埔區(qū)的登記率最低，為20.49/10萬；平均登記率呈現(xiàn)出“西高東低”的特征。2014—2019年各區(qū)涂陽肺結(jié)核登記率總體呈下降趨勢，其中越秀區(qū)下降幅度最大，從66.81/10萬下降至18.52/10萬；南沙區(qū)下降幅度最小，為5.60/10萬。全局空間自相關(guān)分析結(jié)果表明，2014—2019年廣州市涂陽肺結(jié)核登記率全局上無空間聚集。見表4。

討 論

涂陽肺結(jié)核患者具有較強(qiáng)的傳染性，且痰涂片陽性是耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素[6]，因此，應(yīng)對(duì)涂陽肺結(jié)核患者更加關(guān)注。自近年來“終止結(jié)核病策略”[7]、《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》等措施實(shí)施以來，加上各區(qū)各級(jí)結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)通過開展各種各樣的防控宣傳活動(dòng)，廣州市結(jié)核病疫情逐步下降，涂陽肺結(jié)核患者登記率也隨之下降。本研究結(jié)果顯示，2014—2019年廣州市涂陽肺結(jié)核患者登記率呈下降趨勢；年平均登記率高于上海市、深圳市[8-9]，提示廣州市涂陽肺結(jié)核防控工作雖然取得一定成效，但仍需加強(qiáng)肺結(jié)核防控工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，在涂陽肺結(jié)核患者登記率逐年下降的同時(shí)，涂陽肺結(jié)核患者中流動(dòng)人口的比例呈逐年上升趨勢，與深圳市和重慶市的研究發(fā)現(xiàn)相似[10-11]。流動(dòng)人口肺結(jié)核的防控是肺結(jié)核防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)，該人群經(jīng)濟(jì)及生活條件差，結(jié)核病防治知識(shí)掌握率較低，加上涂陽肺結(jié)核傳染性較強(qiáng)的特點(diǎn)，更容易造成聚集性疫情[12]。因此，對(duì)流動(dòng)人口密集的工廠企業(yè)、學(xué)校等場所，除了應(yīng)實(shí)行入職體檢和入學(xué)體檢外，還需要提高該場所肺結(jié)核監(jiān)控和肺結(jié)核健康知識(shí)宣傳教育水平。

在職業(yè)方面，農(nóng)牧漁業(yè)和離退人員的涂陽率較高。農(nóng)牧漁業(yè)涂陽率高，很大程度上歸咎于該人群經(jīng)濟(jì)收入低、文化水平低且居住條件差，增加了肺結(jié)核感染和傳播的概率[13]；另一方面，離退人員的涂陽率高，可能與該人群年齡有關(guān)。梁爽等[14]發(fā)現(xiàn)老年人的涂陽肺結(jié)核患者比例逐年升高。本研究與該研究相似。本研究發(fā)現(xiàn)，自2016年來，≥65歲的老年人群涂陽率逐漸上升，且該人群涂陽率最高，可能與廣州市人口老齡化有關(guān)；人隨著年齡的增加，身體的免疫力降低。老年人是肺結(jié)核感染的高危人群，且該人群缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和有效的預(yù)防措施，更容易出現(xiàn)診斷延遲，而本研究顯示涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式以因癥就診和轉(zhuǎn)診為主，健康檢查僅占16.67%。提示應(yīng)通過加強(qiáng)對(duì)一般人群特別是老年人群的篩查力度和隨訪管理等方式，多渠道降低結(jié)核病疫情。

應(yīng)用季節(jié)指數(shù)能較為確切地反映2014—2019年涂陽肺結(jié)核季節(jié)波動(dòng)情況。結(jié)果表明，涂陽肺結(jié)核流行期在3～8月，最高峰出現(xiàn)在每年的1月和5月，這與全國報(bào)道的季節(jié)性變化規(guī)律相似[15]。2月季節(jié)指數(shù)急劇下降，3月急劇上升。2月正值春節(jié)假期，季節(jié)指數(shù)低，與傳統(tǒng)觀念“正月不看病”有關(guān)。3月是春節(jié)過后第一個(gè)月，流動(dòng)人口返城，再加上2月累積的患者，使得3月的季節(jié)指數(shù)急劇上升。對(duì)于春、夏季登記率增高的現(xiàn)象，應(yīng)在流行期前，大力開展通風(fēng)、戴口罩等措施，有關(guān)部門應(yīng)采取相應(yīng)措施加強(qiáng)對(duì)該時(shí)期結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)，做到發(fā)現(xiàn)一例治療一例，從源頭遏制肺結(jié)核的傳播。

從地理分布來看，2014—2019年廣州市涂陽肺結(jié)核平均登記率為“西高東低”，平均登記率前三位的地區(qū)分別為越秀區(qū)、花都區(qū)和海珠區(qū)，其中登記率最高和下降幅度最大的區(qū)皆為越秀區(qū)。一方面，相關(guān)研究報(bào)道，廣州市公共醫(yī)療設(shè)施呈現(xiàn)“一主片區(qū)，多核心”的空間分布[16]，越秀區(qū)為廣州市醫(yī)療資源最豐富的行政區(qū)，患者可能更傾向于到醫(yī)療水平較高的醫(yī)院就診，這可能是2014—2015年越秀區(qū)相對(duì)于其他區(qū)涂陽登記率較高的原因；另一方面，隨著前期就診患者的治愈和《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》的實(shí)施，越秀區(qū)涂陽肺結(jié)核登記率也與其他各區(qū)一樣呈下降趨勢?；ǘ紖^(qū)新華鎮(zhèn)作為“多核心”的區(qū)域，醫(yī)療資源相對(duì)周圍區(qū)域較為豐富，也出現(xiàn)了上述現(xiàn)象，但花都區(qū)在近年來涂陽率仍高于其他各區(qū)，其原因可能與流動(dòng)人口、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療水平有關(guān)[17-18]。賴鏗等[19]在街道水平上發(fā)現(xiàn)廣州市發(fā)病熱點(diǎn)主要集中在天河區(qū)和越秀區(qū)，但本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)其空間聚集性。其原因可能分兩方面，一方面，這可能與行政區(qū)域單位有關(guān)，本研究采用“區(qū)”為單位，無法細(xì)致到“街道/鎮(zhèn)”；另一方面，其患者數(shù)據(jù)來源于傳染病報(bào)告卡，而本研究患者數(shù)據(jù)來源于《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》。

本研究存在一定局限性，雖然對(duì)全局進(jìn)行了空間聚集性分析，但沒有進(jìn)一步做局部空間自相關(guān)分析，且未對(duì)時(shí)空聚集性進(jìn)行分析，但對(duì)于涂陽肺結(jié)核及季節(jié)性分布和區(qū)域分布的提示，仍有積極意義。

綜上所述，目前廣州市涂陽肺結(jié)核整體流行水平呈下降趨勢，涂陽肺結(jié)核發(fā)病有季節(jié)趨勢，個(gè)別經(jīng)濟(jì)落后區(qū)域的涂陽肺結(jié)核登記率仍較高。因此，為了實(shí)現(xiàn)“2030年終止結(jié)核病”的目標(biāo)，肺結(jié)核的防控工作仍不可松懈，需要進(jìn)一步加大對(duì)流動(dòng)人口和老年人的發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控、報(bào)告和控制等工作力度，各區(qū)應(yīng)積極開展健康教育，加強(qiáng)普通人群特別是高危人群對(duì)肺結(jié)核防控核心知識(shí)的普及度，從源頭遏制涂陽率，全民參與，實(shí)現(xiàn)終止肺結(jié)核的目標(biāo)。