張蕾，李英華，莫曉晨，楊青敏

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院 護(hù)理部，上海 200240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 中心實(shí)驗(yàn)室，上海 200240；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院 放療科；4.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 護(hù)理部)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是醫(yī)院內(nèi)腫瘤患者化療普遍使用的置管技術(shù)[1]。耐高壓注射型PICC(power PICC)具有流速快、耐高壓注射、中心靜脈壓監(jiān)測等優(yōu)勢，目前在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用[2]。堵管是PICC置管最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20.6%[3]。堵塞再通過程中可能發(fā)生血栓脫落、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[4]。目前針對Power PICC堵管的報(bào)道存在堵管率差異大、研究規(guī)模小、堵管影響因素分析不全面等問題[5-6]。我院自2018年起開展了對腫瘤患者耐高壓注射型PICC導(dǎo)管維護(hù)研究,旨在調(diào)查耐高壓注射型PICC置管的腫瘤患者堵管發(fā)生率，分析堵管發(fā)生的影響因素，為針對堵管的預(yù)防與維護(hù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2019年9-12月在我院住院期間留置末端瓣膜高壓注射型PICC導(dǎo)管的腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理報(bào)告診斷惡性腫瘤；年齡≥18歲；在我院PICC門診置管；PICC導(dǎo)管留置時(shí)間≤12個(gè)月；PICC導(dǎo)管型號(hào)均為前端開口的巴德4Fr聚氨酯導(dǎo)管，采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)置管；自愿加入本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重凝血功能疾??；住院期間進(jìn)行二次置管患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究所采用的問卷為自行設(shè)計(jì)，經(jīng)過PICC?？谱o(hù)理專家的審核，其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師4名，溝通評價(jià)問卷的內(nèi)容效度，結(jié)果顯示該問卷的內(nèi)容效度為0.897。問卷主要包括：(1)一般資料：包括患者的性別、年齡、學(xué)歷等一般人口學(xué)資料；(2)疾病相關(guān)資料：包括診斷、惡性腫瘤病程、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病史、冠心病史、各類生化指標(biāo)等；(3)PICC導(dǎo)管資料：包括置管信息(置管時(shí)間、置管位置、置管靜脈、導(dǎo)管尖端位置等)、患者用藥情況；PICC維護(hù)信息(經(jīng)PICC導(dǎo)管高壓注射對比劑等)、導(dǎo)管堵管評估。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查課題組由4名研究者、10名靜脈治療小組成員、4名PICC?？谱o(hù)士組成。靜脈治療組成員對經(jīng)我院穿刺行PICC的腫瘤患者根據(jù)研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)介項(xiàng)目研究員。研究員向患者說明本研究的目的、意義及研究過程，取得患者知情同意后，開展調(diào)查。項(xiàng)目過程中，PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管并發(fā)癥的評估及處理。

1.2.3 堵管評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由靜療小組成員每日晨給予研究對象生理鹽水10 ml預(yù)充后，輸入生理鹽水100 ml，輸液袋距離患者手臂穿刺處高度為60 cm，根據(jù)液體滴速來判斷PICC是否堵塞：正常情況下液體重力滴速≥60滴/min。部分堵管時(shí)，液體滴速20～59滴/min，完全堵管時(shí)，既不能輸入液體，也不能抽出回血[4]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。有序分類資料采用描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；對單因素中顯示有意義的變量采用有序Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般人口學(xué)資料 本研究選取2019年9-12月在我院住院期間留置末端瓣膜高壓注射型PICC導(dǎo)管的289例腫瘤患者為研究對象，剔除一例因血栓性堵管入院后拔管患者，有效樣本288例。其中：年齡21～78歲，平均(58.71±0.62)歲；婚姻狀況：已婚233例(80.90%)，未婚12例(4.17%)，離婚9例(3.13%)，分居l例(0.35%)，喪偶33(11.45%)例；學(xué)歷：小學(xué)及以下5例(1.74%)，中學(xué)/中專38例(13.19%)，大專及以上245例(85.07%)；帶管時(shí)間為1～9個(gè)月，平均(2.80±0.09)個(gè)月。

2.2 住院腫瘤患者耐高壓注射型PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生情況 288例留置末端瓣膜高壓注射型PICC導(dǎo)管的住院腫瘤患者，住院期間發(fā)生堵管86例(29.9%)。其中，部分堵管85例(98.84%)，完全堵管1例(1.16%)；1例完全堵管發(fā)生在患者入院當(dāng)日首次使用導(dǎo)管。

2.3 住院腫瘤患者耐高壓注射型PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生的影響因素 對288例留置末端瓣膜高壓注射型PICC導(dǎo)管的住院腫瘤患者進(jìn)行單因素分析，最終有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的包括9個(gè)因素：年齡、BMI、癌癥病程、糖尿病病史、慢性肺病史、高血壓病史、PICC帶管史、D2聚體水平、碘對比劑的使用(均P<0.05)，見表1。

表1 住院腫瘤患者耐高壓性注射型PICC導(dǎo)管堵管的單因素分析

2.4 住院腫瘤患者耐高壓注射型PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)影響因素作為自變量，以腫瘤患者住院期間是否發(fā)生堵管為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析發(fā)生堵管風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢比，分類變量賦值見表2。結(jié)果顯示：在α=0.05水準(zhǔn)上，年齡、BMI和碘對比劑使用等3個(gè)變量是留置耐高壓注射型PICC導(dǎo)管發(fā)生堵管的影響因素，其中45～60歲、>60歲的堵管風(fēng)險(xiǎn)是45歲以下患者的4.892、11.286倍；BMI≥24堵管風(fēng)險(xiǎn)是BMI<24的4.831倍；使用過碘對比劑的患者發(fā)生堵管是未使用過患者的0.079倍，見表3。

表2 變量賦值表

表3 住院腫瘤患者耐高壓性注射型PICC導(dǎo)管堵管影響因素Logistic回歸分析

2.5 不同D2聚體水平腫瘤患者的堵管發(fā)生率及纖維蛋白原水平 288例留置耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的住院腫瘤患者中，D2聚體0.5～1.5 mg/L時(shí)發(fā)生堵管率為51.92%，顯著高于<0.5 mg/L組(41.94%)和>1.5 mg/L組(22.43%)。D2聚體0.5～1.5 mg/L組的腫瘤患者，其纖維蛋白原水平顯著高于其他兩組患者，見表4。

表4 不同D2聚體患者堵管發(fā)生率以及纖維蛋白原水平比較

3 討論

3.1 腫瘤患者耐高壓注射型PICC導(dǎo)管住院期間堵管發(fā)生情況 末端瓣膜高壓注射型PICC導(dǎo)管為第四代PICC導(dǎo)管，可有效防止血液回流和空氣栓塞的發(fā)生[7]。Giacomo等[8]的一項(xiàng)針對接受化療期間腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，耐高壓注射型PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生率為20%～30%，高于傳統(tǒng)型PICC導(dǎo)管。本研究中腫瘤患者的耐高壓注射型PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生率為29.9%，與上述研究一致。提示臨床護(hù)理人員在護(hù)理耐高壓注射型PICC導(dǎo)管時(shí)，不可因該導(dǎo)管屬于新型導(dǎo)管而忽視堵管的發(fā)生。

3.2 腫瘤患者應(yīng)用耐高壓注射型PICC導(dǎo)管發(fā)生堵管的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡 Grau等[9]通過多變量分析確定年齡>65歲為PICC導(dǎo)管發(fā)生堵管的危險(xiǎn)因素。然而本研究結(jié)果顯示：耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的腫瘤患者，年齡是堵管發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，>45歲時(shí)堵管發(fā)生率增高，且>60歲時(shí)堵管發(fā)生率顯著增高。這與老年腫瘤患者血管壁變薄、血液黏稠度增高、血管彈性差、脆性增加、臥床休息時(shí)間延長、血流速度變緩有關(guān)[10]。建議針對45歲以上的腫瘤患者重視導(dǎo)管堵管發(fā)生的評估及維護(hù)，并將其納入耐高壓注射型PICC堵管高危風(fēng)險(xiǎn)管理中。

3.2.2 BMI Kang等[11]研究顯示,BMI>25是血凝性堵管并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,BMI≥ 24時(shí)PICC堵管發(fā)生率增高。BMI會(huì)因脂肪細(xì)胞因子瘦素和脂聯(lián)素通過干擾血脂及糖代謝的閾值增強(qiáng)凝血系統(tǒng)的活性并降低纖維蛋白溶解活性，導(dǎo)致血栓發(fā)生率增加[12]。建議對患者進(jìn)行BMI風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估，將BMI≥ 24納入PICC堵管高危風(fēng)險(xiǎn)中。腫瘤?？谱o(hù)士將患者的肥胖管理納入腫瘤患者管理中，在不同時(shí)期進(jìn)行密切回訪與監(jiān)督[13]，以減少腫瘤患者耐高壓注射型PICC導(dǎo)管堵管的發(fā)生。

3.2.3 碘對比劑 碘對比劑是最常用的一種造影檢查物質(zhì)[14]。2018年《影像科碘對比劑輸注安全專家共識(shí)》推薦選用耐高壓注射型雙腔 PICC針[15]，其最大承受壓力為300 psi，最大流速5 ml/S，可滿足高壓注射造影劑需求。預(yù)期認(rèn)為碘對比劑具有黏度高的特點(diǎn)可能是堵管的風(fēng)險(xiǎn)因素。但本研究結(jié)果顯示碘對比劑的使用是堵管發(fā)生的保護(hù)因素，可能與碘造影劑導(dǎo)致血小板減少、降低血小板和白細(xì)胞聚集有關(guān)[16-17]。這有待于在今后工作中進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證。我院放射科護(hù)士在患者使用碘對比劑后，使用高壓注射器以20 ml的生理鹽水進(jìn)行高壓沖管，并遵醫(yī)囑給予患者水化治療。碘對比劑使用后規(guī)范化的護(hù)理操作可能也是降低堵管發(fā)生的原因之一。

綜上所述，腫瘤患者的年齡>45、BMI≥24是住院期間耐高壓注射型PICC導(dǎo)管發(fā)生堵管的危險(xiǎn)因素，而碘對比劑的使用是堵管發(fā)生的保護(hù)因素。因此，應(yīng)將上述指標(biāo)作為堵管發(fā)生的預(yù)測因素，開展針對性護(hù)理。但本研究只是橫斷面調(diào)查，且受到樣本量的影響，存在數(shù)據(jù)偏倚的問題，需要在臨床進(jìn)行更大樣本、前瞻性研究，以進(jìn)一步明確危險(xiǎn)因素，更好地預(yù)防和早期識(shí)別耐高壓注射型PICC導(dǎo)管堵管的發(fā)生。