尚艷偉，張 睿，楊祖悌

(南陽南石醫(yī)院麻醉科，南陽 473000)

圍手術(shù)期心肌損傷是外科手術(shù)麻醉中常面臨的難題之一，在老年心外科尤其常見。二尖瓣置換術(shù)是老年人常見的心外科手術(shù)，這類患者術(shù)中也易發(fā)生心肌損傷，故麻醉藥物的選擇尤為關(guān)鍵。老年二尖瓣置換術(shù)患者通常選擇心肌組織抑制作用輕、對血流動力學(xué)影響小的麻醉藥物，這樣有利于保護心肌組織、提高患者整體預(yù)后[1]。丙泊酚作為常用維持麻醉的藥物之一，有一定的抗心肌損傷作用，且誘導(dǎo)較快、麻醉維持可控性好、不良反應(yīng)較少[2]。但由于老年患者機體各系統(tǒng)功能減退、心功能下降、血流動力學(xué)明顯改變，且合并基礎(chǔ)疾病眾多，對麻醉的耐受力較差，故對麻醉藥物的選擇要求較高。有研究表明[3]，吸入麻醉藥對心臟有保護作用，可改善心肌功能、減少心臟不良反應(yīng)發(fā)生，七氟醚便是其中之一。目前臨床已開展七氟醚復(fù)合丙泊酚對心肌保護作用的相關(guān)研究，但各研究的結(jié)果存在較大差異，復(fù)合用藥方案的安全性及有效性尚未明確?；诖?，本研究旨在探討七氟醚復(fù)合丙泊酚維持麻醉對老年二尖瓣置換術(shù)患者心肌損傷的影響，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月～2019年12月本院接受二尖瓣置換術(shù)老年患者病歷資料，進行回顧性分析。其中，單用丙泊酚維持麻醉的38例老年患者納入對照組；同期使用七氟醚復(fù)合丙泊酚維持麻醉的38例老年患者納入觀察組。對照組：男性21例，女性17例；年齡65～87歲，平均年齡(72.52±4.09)歲；體重指數(shù)17.28～24.55 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.70±1.04)kg/m2；原發(fā)病為中度二尖瓣狹窄15例、重度二尖瓣狹窄10例、二尖瓣反流8例、其他5例。觀察組：男性23例，女性15例；年齡65～88歲，平均年齡(72.59±4.10)歲；體重指數(shù)17.33～26.57 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.77±2.05)kg/m2；原發(fā)病為中度二尖瓣狹窄16例、重度二尖瓣狹窄9例、二尖瓣反流11例、其他2例。比較兩組一般資料，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可對比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60周歲；② 符合二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)證；③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級；④ 美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤ 臨床資料與影像學(xué)資料均完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并肝、腎等臟器相關(guān)疾??；② 既往有接受冠狀動脈或瓣膜置換術(shù)史；③ 有肺動脈高壓；④ 近1個月內(nèi)應(yīng)用過降血糖、調(diào)血脂藥。

1.2 研究方法

所有患者進入手術(shù)室后，均采用面罩吸氧，并密切監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以測定血壓和中心靜脈壓并采血。麻醉誘導(dǎo)：枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)批號20171123，規(guī)格2 ml∶0.1 mg)0.002～0.004 mg/kg；注射用維庫溴銨(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063122，生產(chǎn)批號20170915，規(guī)格4 mg)0.08～0.12 mg/kg；咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，生產(chǎn)批號20171022，規(guī)格1 ml∶5 mg)0.1～0.15 mg/kg；依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，生產(chǎn)批號20171201，規(guī)格10 ml∶20 mg)0.2～0.6 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機行機械通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg范圍內(nèi)。麻醉后，采用Stockert-Ⅱ型體外循環(huán)機(德國Stockert Instrument公司)與Diaeco膜外氧合器進行體外循環(huán)，監(jiān)測術(shù)中動脈血氣。麻醉維持：對照組采用丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，生產(chǎn)批號20170920，規(guī)格10 ml∶100 mg)血漿靶控濃度1.5～2 μg/ml輸注。觀察組全程采用丙泊酚乳狀注射液血漿靶控濃度0.5～1 μg/ml輸注和最低肺泡氣有效濃度七氟醚(日本丸石制藥株式會社，批準(zhǔn)文號H20040586，生產(chǎn)批號20171121，規(guī)格250 ml)補充吸入。間斷性靜脈注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉，芬太尼總量約為15～20 μg/kg。對腦電雙頻指數(shù)進行監(jiān)測，觀察麻醉深度，以對丙泊酚靶控輸注濃度和七氟醚吸入濃度進行調(diào)節(jié)，保持腦電雙頻指數(shù)在40～50范圍內(nèi)。

1.3 評價指標(biāo)

① 心肌損傷相關(guān)指標(biāo)。在麻醉誘導(dǎo)前(t0)、主動脈開放后30 min(t1)、6 h(t2)、24 h(t3)等各個時間點，采集兩組動脈血4 ml，3000 r/min離心12 min，選用基蛋生物科技股份有限公司試劑盒，采用膠體金法檢測評估心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平；選用武漢紐康度生物科技股份有限公司的試劑盒，采用熒光色譜法檢測評估血漿肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)；選用合肥萊爾生物科技有限公司的試劑盒，采用微量法檢測評估丙二醛(malondialdehyde，MDA)；選用上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測評估超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。② 記錄兩組意識消失時間、機械通氣時間、重癥監(jiān)護治療病房(ICU)停留時間及住院時間。③ 記錄兩組術(shù)后發(fā)生室性心律失常、心臟停搏和心力衰竭等心血管不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平比較

兩組t0時的cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平對比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組t1、t2和t3時的cTnI、CK-MB和MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平對比

2.2 意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間

觀察組的意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間均短于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間對比

2.3 心血管不良事件發(fā)生情況

觀察組的室性心律失常、心臟停搏和心力衰竭發(fā)生率均低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心血管不良事件對比 n=38，n(%)

3 討論

二尖瓣置換術(shù)中的阻斷、開放主動脈等手術(shù)操作會引起患者出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷[4]。臨床認為氧自由基作用、血管內(nèi)皮細胞、鈣超載、細胞凋亡等多種生理過程均參與心肌缺血再灌注損傷，其中鈣離子內(nèi)流、氧自由基導(dǎo)致心肌細胞發(fā)生凋亡壞死，是心肌受損的主要原因[5]。因此，預(yù)防和治療圍手術(shù)期麻醉心肌損傷及其相關(guān)并發(fā)癥對改善患者預(yù)后具有重要意義。

研究表明[6]，部分麻醉藥物可發(fā)揮心肌組織保護作用。丙泊酚是一種快速靜脈麻醉藥物，常用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，具有起效快、麻醉蘇醒快、血漿清除率高、恢復(fù)快及不良反應(yīng)少等多種優(yōu)點[7]。同時，丙泊酚還具有較強的抗氧化性，可有效滅活自由基，抑制再灌注所導(dǎo)致的心肌鈣離子超載，減弱中性粒細胞活性，從而有效減輕再灌注后的心肌損傷[8]。七氟醚是一種吸入性麻醉劑，術(shù)中可有效調(diào)控麻醉深度，具有較好的麻醉可控性，且毒性弱、術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，不會對呼吸和心血管系統(tǒng)造成較大影響[9]。同時可有效改善心肌組織的收縮功能和血液供應(yīng)，減少心肌梗死面積，從而減輕心肌損傷程度[10]。目前臨床對丙泊酚和七氟醚心肌保護作用的研究主要集中于麻醉預(yù)處理或后處理，各研究結(jié)果并不統(tǒng)一，甚至相反。且多數(shù)研究均于患者心臟未停跳過程進行，而二尖瓣置換術(shù)中，不同麻醉藥物及方式影響復(fù)流后的心肌損傷的研究較為少見，特別是藥物全程維持麻醉的相關(guān)研究更為少見。

本研究結(jié)果顯示，觀察組t1、t2和t3時的cTnI、CK-MB和MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組。上述指標(biāo)中，cTnI是一種收縮蛋白，主要存在于心肌纖維組織，具有較高的心肌特異性，在其他組織中不表達，故可有效反饋心肌組織的損傷程度[11]。CK-MB主要分布于心肌組織內(nèi)，當(dāng)心肌組織受損后，CK-MB會被釋放至血液中，并出現(xiàn)血液中含量明顯升高的現(xiàn)象[12]。MDA是脂質(zhì)過氧化物的主要成分，可對機體脂質(zhì)過氧化程度進行反饋，也可間接反饋細胞受損程度[13]。正常情況下，自由基水平處于較低水平，當(dāng)組織發(fā)生缺血、缺氧后，機體無法有效的將自由基清除，自由基水平升高，促使細胞受損，破壞蛋白導(dǎo)致整個蛋白功能受損；同時，自由基還能夠影響遺傳物質(zhì)脫氧核糖核酸和核糖核酸，誘導(dǎo)其發(fā)生破損斷裂，從而失去正常功能[14]。SOD是一種活性物質(zhì)，可有效清除氧自由基，避免細胞受損，可與MDA相互結(jié)合，反饋機體的氧化損傷程度[15]。本研究中老年二尖瓣置換術(shù)患者給予七氟醚復(fù)合丙泊酚維持麻醉后，上述指標(biāo)水平波動幅度較小，提示該種麻醉方案可有效減輕老年二尖瓣置換術(shù)患者的心肌損傷。分析其原因可能是由于七氟醚可有效減少氧自由基合成、減輕氧自由基對心肌細胞損傷、增強氧化物酶活性，從而可以保護心肌組織；而丙泊酚可阻礙一氧化氮合酶的生成，減少一氧化氮的合成分泌量，從而降低一氧化氮對心肌細胞造成的損傷。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組的意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間均短于對照組，觀察組的室性心律失常、心臟停搏和心力衰竭發(fā)生率均低于對照組，表明七氟醚復(fù)合丙泊酚維持麻醉可縮短老年二尖瓣置換術(shù)患者的意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間，有助于促進患者術(shù)后恢復(fù)，且不會增加心血管不良事件發(fā)生率，安全可靠。

綜上所述，七氟醚復(fù)合丙泊酚維持麻醉可有效減輕老年二尖瓣置換術(shù)患者心肌損傷，利于術(shù)后恢復(fù)。