張 雪

（開封市人民醫(yī)院，河南開封 475000）

脊髓損傷能夠?qū)е聯(lián)p傷平面以下脊髓神經(jīng)功能障礙，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。疾病造成的功能障礙不僅影響患者生活，同時(shí)對(duì)其心理產(chǎn)生影響，患者自我效能感普遍降低[2]。自我效能感是指患者自身執(zhí)行行動(dòng)然后達(dá)到某一成就的信念[3]。自我效能感強(qiáng)的患者能夠更加勇敢果斷地完成一件事情，對(duì)于自身疾病有積極影響。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練是指肢體在靜止情況下，患者通過(guò)想象在腦海中模擬運(yùn)動(dòng)過(guò)程，激活不同運(yùn)動(dòng)的特定區(qū)域，達(dá)到恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的目的[4]。本研究應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法，探究其對(duì)脊髓神經(jīng)損傷患者下肢功能及自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年11月我院收治的不完全脊髓神經(jīng)損傷患者76例，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法均分為研究組和對(duì)照組，兩組基本情況比較，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1：

表1 兩組患者基本情況比較 [，n(%)]

表1 兩組患者基本情況比較 [，n(%)]

分組 n 性別 年齡（歲） 病程（d） ASIA運(yùn)動(dòng) ASIA觸覺(jué) ASIA針刺覺(jué)男女研究組3824（63.16）14（36.84）42.37±8.9629.35±14.2855.66±6.5970.23±4.2531.65±7.29對(duì)照組3821（55.26）17（44.74）43.05±8.6228.67±14.5955.31±6.5669.94±4.4632.03±7.51 Z/t/χ2 0.490 0.337 0.205 0.232 0.290 0.224 P 0.484 0.737 0.838 0.817 0.773 0.824

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為脊髓損傷；（2）有軀干或肢體自發(fā)性疼痛、損傷節(jié)段存在不同程度感覺(jué)障礙等癥狀者；（3）患者及其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（2）存在認(rèn)知障礙或無(wú)法配合者；（3）患有其他影響下肢運(yùn)動(dòng)功能疾病者。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療及脊髓損傷常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。急性期：運(yùn)用神經(jīng)促通技術(shù)，例如Boath、PNF等，對(duì)患者肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練?；謴?fù)期：主要進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。45min/次，1次/d，共持續(xù)8周。

研究組在其基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)想象療法，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容由我院康復(fù)科制作訓(xùn)練指導(dǎo)錄音帶，具體內(nèi)容如下：（1）準(zhǔn)備階段：于安靜的室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行，首先給予患者3min時(shí)間放松全身，醫(yī)護(hù)人員向患者講解并示范動(dòng)作，然后根據(jù)錄音分成3個(gè)階段實(shí)施所學(xué)動(dòng)作。（2）第一階段：患者閉目平躺，放松身心，時(shí)長(zhǎng)2min，想象自己躺在溫暖、舒適、放松的地方，從腳部肌肉開始，然后是雙腿、上肢、手部，按照順序給予放松。（3）第二階段：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，內(nèi)容為依次活動(dòng)腳趾，然后依次進(jìn)行足踝、下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、雙腿運(yùn)動(dòng)，坐起、站立，腰部運(yùn)動(dòng)，向前邁步行走，向后邁步行走，室內(nèi)行走，出門，想象在不同環(huán)境（草地、沙灘、樹林、街道等）中進(jìn)行室外行走，上下樓梯，上下坡，走入廁所，進(jìn)行沐浴，以上訓(xùn)練共10～12min。（4）第三階段：結(jié)束動(dòng)作想象，逐漸將注意力放回至現(xiàn)實(shí)環(huán)境，傾聽(tīng)周圍聲音，從10數(shù)到1，然后慢慢睜開眼睛，結(jié)束運(yùn)動(dòng)想象治療。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練15min/次，1次/d，共持續(xù)8周。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 下肢功能 采用功能性步行量表（Functional Ambulation Category, FAC）[5]，評(píng)定等級(jí)分為0～5級(jí)。5級(jí)：在任何地方都能夠獨(dú)立行走。4級(jí)：在平地上能夠獨(dú)立步行，樓梯及斜坡上行走需幫助。3級(jí)：行走時(shí)需1人在旁監(jiān)護(hù)指導(dǎo)，無(wú)需接觸身體。2級(jí)：行走時(shí)需1人在旁偶爾接觸身體進(jìn)行幫助，步行不安全。1級(jí)：行走時(shí)需1人連續(xù)不斷幫助。0級(jí)：無(wú)法步行，需2人及以上進(jìn)行協(xié)助。步行狀態(tài)優(yōu)良率=（5級(jí)人數(shù)+4級(jí)人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 自我效能感 采用一般自我效能量表（general selfefficacy table, GSES）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由10個(gè)問(wèn)題組成，總分為10個(gè)問(wèn)題得分相加除以10，分?jǐn)?shù)范圍為1～4分，得分越高表示自我效能感越高。

1.3.3 獨(dú)立生活能力 采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index, MBI）[7]評(píng)估生活能力，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，得分越高表示生活能力越好。

1.3.4 疾病恢復(fù) 采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American spinal cord injury association, ASIA）運(yùn)動(dòng)[8]、感覺(jué)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，感覺(jué)評(píng)分包括觸覺(jué)及針刺覺(jué)，ASIA運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分選取10塊關(guān)鍵肌進(jìn)行綜合徒手肌力評(píng)分，左右側(cè)分別為50分，總分100分。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前及干預(yù)8周后下肢功能（FAC），自我效能感（GSES）、獨(dú)立生活能力（MBI）、疾病恢復(fù)（ASIA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢功能比較

干預(yù)8周后，研究組步行狀態(tài)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2：

表2 兩組FAC評(píng)分分級(jí)比較 [n(%)]

2.2 兩組自我效能感比較

干預(yù)8周后，兩組患者GSES水平均較干預(yù)前顯著上升，且研究組明顯大于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3：

表3 兩組GSES評(píng)分水平比較（，分）

表3 兩組GSES評(píng)分水平比較（，分）

組別 時(shí)間 GSES研究組干預(yù)前 1.91±0.64干預(yù)8周后 3.37±0.82 t 12.329 P 0.000對(duì)照組干預(yù)前 1.87±0.66干預(yù)8周后 2.59±0.73 t 6.386 P 0.000 t組間 4.380 P組間 0.000

2.3 兩組獨(dú)立生活能力比較

干預(yù)8周后，兩組患者M(jìn)BI水平均較干預(yù)前顯著上升，且研究組明顯大于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4：

表4 兩組MBI評(píng)分水平比較（，分）

表4 兩組MBI評(píng)分水平比較（，分）

組別 時(shí)間 MBI研究組干預(yù)前 34.69±10.54干預(yù)8周后 58.27±9.21 t 14.720 P 0.000對(duì)照組干預(yù)前 35.01±10.16干預(yù)8周后 49.16±9.43 t 8.905 P 0.000 t組間 4.260 P組間 0.000

2.4 兩組疾病恢復(fù)情況比較

干預(yù)8周后，兩組患者ASIA運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)、針刺覺(jué)評(píng)分水平均較干預(yù)前顯著上升，且研究組明顯大于同期對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5：

表5 兩組ASIA評(píng)分水平比較（，分）

表5 兩組ASIA評(píng)分水平比較（，分）

組別 時(shí)間 ASIA運(yùn)動(dòng) ASIA觸覺(jué) ASIA針刺覺(jué)研究組干預(yù)前 55.66±6.59 70.23±4.25 31.65±7.29干預(yù) 8周后 65.14±7.01 76.17±4.69 56.80±7.06 t 8.594 8.192 21.608 P 0.000 0.000 0.000對(duì)照組干預(yù)前 55.31±6.56 69.94±4.46 32.03±7.51干預(yù) 8周后 59.67±6.24 72.74±4.52 50.18±6.89 t 4.200 3.844 15.539 P 0.000 0.000 0.000 t組間 3.593 3.246 4.137 P組間 0.001 0.002 0.000

3 討論

脊髓損傷患者傷后康復(fù)困難，易喪失部分或全部生活自理能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康。隨著人們生活水平的提高，對(duì)于疾病預(yù)后期望也隨之升高，單一康復(fù)訓(xùn)練難以滿足疾病預(yù)后需求，因此，探究效果更好的綜合康復(fù)方案對(duì)于脊髓神經(jīng)損傷患者具有重要意義。

運(yùn)動(dòng)想象是指肢體的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在大腦中反復(fù)模擬、排練，但實(shí)際身體運(yùn)動(dòng)并不進(jìn)行，即沒(méi)有運(yùn)動(dòng)輸出，只根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活該活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的效果。不完全脊髓損傷患者在執(zhí)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)會(huì)出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)執(zhí)行任務(wù)類似的腦激活區(qū)，包括輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、背外側(cè)前額葉皮層、小腦小葉、前島葉等，這些激活腦功能區(qū)的共同特性是均與運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備及執(zhí)行密切相關(guān)，說(shuō)明對(duì)于不完全脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)想象對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練具有與運(yùn)動(dòng)執(zhí)行相同的效果。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)的研究組患者的下肢功能、獨(dú)立生活、疾病恢復(fù)情況均較干預(yù)前顯著上升，且改善幅度均較對(duì)照組大，提示運(yùn)動(dòng)想象療法能夠有效地改善脊髓神經(jīng)損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)康復(fù)。分析其原因，可能是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)想象療法基礎(chǔ)理論為神經(jīng)肌肉理論，其認(rèn)為想象動(dòng)作與實(shí)際動(dòng)作誘發(fā)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)一致。運(yùn)動(dòng)想象理論是基于機(jī)體腦部已經(jīng)具有進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的流程圖或運(yùn)動(dòng)安排，假定進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)激活的運(yùn)動(dòng)流程圖與實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)激活的運(yùn)動(dòng)流程圖是相似的，那么進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象的時(shí)候就能夠完善運(yùn)動(dòng)流程圖。因此，通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象激活部分損傷的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，從而改善患者肢體運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

自我效能越高，患者自信心越足，積極性及依從性越高，越能產(chǎn)生更好的治療及康復(fù)效果。若沒(méi)有良好的干預(yù)措施對(duì)患者心理進(jìn)行引導(dǎo)，會(huì)導(dǎo)致患者自我效能感降低，采取不恰當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)對(duì)治療，影響正常康復(fù)進(jìn)程。因此，自我效能對(duì)于患者正確面對(duì)治療具有重要意義。脊髓損傷患者由于機(jī)體重要神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下各項(xiàng)功能均出現(xiàn)不同程度的障礙，對(duì)患者的正常生活產(chǎn)生巨大影響，對(duì)其心理也造成沉重打擊，因此脊髓損傷患者易出現(xiàn)不良情緒，導(dǎo)致自我效能降低。本研究中，干預(yù)后研究組自我效能感明顯較對(duì)照組大，表明運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)于自我效能感有提升作用，可能是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)于患者身心放松有積極作用，也有可能是較好的疾病恢復(fù)情況對(duì)于患者自身心理狀態(tài)有改善作用，提高自我效能感，使其配合康復(fù)訓(xùn)練，獲得更好的療效，形成正向循環(huán)。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象療法治療脊髓神經(jīng)損傷患者療效顯著，能夠明顯促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)，提高自我效能感，改善獨(dú)立生活能力及步行能力。