王嵐，鄭金萍，沈悅好，禹璽

《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF） 作為國際健康分類標準，構(gòu)建了有關(guān)功能、殘疾和健康分類的理論基礎(chǔ)，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于社會政策開發(fā)與實施、管理、信息系統(tǒng)標準及殘疾評估和統(tǒng)計等相關(guān)領(lǐng)域［1］。ICF建立在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上，旨在將針對健康的一些不同觀點整合為一個統(tǒng)一和一致的標準，逐漸成為全科醫(yī)學(xué)研究的熱點［2］。ICF包括功能和殘疾及背景性因素兩部分，其中功能和殘疾部分包括身體結(jié)構(gòu)和身心功能、活動與參與兩個成分，背景性因素包括環(huán)境因素和個人因素兩個成分［3］。國際上已有很多專家學(xué)者構(gòu)建出基于ICF的針對各種慢性病的多學(xué)科評估體系，例如關(guān)節(jié)炎［4］、腦癱［5］、腦卒中［6］等。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在我國40歲以上人群中患病率已經(jīng)高達13.7%［7］，高于世界平均水平［8］。COPD的健康管理是一項綜合性的干預(yù)方案，基于患者全面的評估后給予個體化治療方案，目的是改善患者的生理和心理狀態(tài)，提高增進健康行為的長期依從性［9］。將ICF基本框架應(yīng)用在COPD中在發(fā)達國家剛剛起步，STUCKI等［10］將ICF應(yīng)用在阻塞性肺疾病中，并研制出了第一版阻塞性肺疾病綜合性和簡明性ICF核心分類量表，很多國外學(xué)者分別從臨床專家和患者的角度對該量表的適用性進一步開展了驗證［11-13］。但由于文化和環(huán)境的差異，ICF應(yīng)用于不同國家的COPD患者會出現(xiàn)不同的問題。我國學(xué)者HUANG等［14］僅將阻塞性肺疾病簡明性ICF核心分類量表應(yīng)用在我國COPD患者中，發(fā)現(xiàn)指標評定存在缺項，不能完全涵蓋COPD患者的功能缺陷，如疼痛、消化和代謝系統(tǒng)功能、醫(yī)護專家的支持等，且綜合版綜合性ICF核心分類量表由于條目較多，在我國COPD人群中的適用性目前尚缺乏相關(guān)研究。然而綜合性ICF核心分類量表能全面詳盡地描述患者的功能狀態(tài)，提供完整的跨學(xué)科功能評估，符合COPD綜合評估的特點，可以更科學(xué)地為患者制定全方位的干預(yù)策略，為全科醫(yī)生對COPD患者實施健康管理提供參考。本研究將以ICF為基本框架，以國際阻塞性肺疾病ICF核心要素（綜合版）為參考內(nèi)容，通過德爾菲法構(gòu)建一套完整的COPD患者生理、心理、功能與社會參與狀態(tài)的綜合評估指標體系，從而將ICF作為COPD患者制定從輕度到極重度、從穩(wěn)定期到急性加重期、從醫(yī)院到居家的全程全方位干預(yù)策略的分類框架。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組 本課題研究小組由4名成員組成，1名從事COPD健康管理研究的副教授，1名長期從事呼吸系統(tǒng)疾病護理與康復(fù)的護師，1名長期從事呼吸系統(tǒng)疾病診療的副主任醫(yī)師和1名護理學(xué)專業(yè)高年級本科生。4名小組成員主要負責(zé)文獻的整理、專家函詢問卷的編制、函詢專家名單的確定、函詢問卷的發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)資料的整理和分析等工作。

1.2 編制專家函詢問卷 參考WHO頒布的ICF國際中文版本中阻塞性肺疾病綜合版ICF組合評定全部內(nèi)容，包括一級指標（評估類目）4項、二級指標（評估類目）67項和三級指標（評估類目）4項，由此編制專家函詢問卷。函詢問卷共包括3部分：（1）致專家信，說明研究的背景、目的、意義及問卷的填寫。（2）專家基本情況調(diào)查表，包括專家的一般資料，專家對各指標內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5個等級，依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0。判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、主觀感受4個維度，各維度專家判斷的影響程度分為大、中、小3個等級，分別賦值為理論分析（0.3、0.2、0.1）、實踐經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3）、參考國內(nèi)外文獻（0.1、0.1、0.1）、主觀感受（0.1、0.1、0.1）4個維度［15］。（3）ICF-COPD綜合評估指標體系，以國際阻塞性肺疾病ICF核心要素（綜合版）為參考內(nèi)容［16］，包括4項一級指標、67項二級指標和4項三級指標。請專家按照Likert 5級評分法對各級指標重要程度逐條評分，“不重要”“不太重要”“一般重要”“比較重要”“非常重要”依次計1～5分，并分別設(shè)置“刪減”“增設(shè)”“修改意見”及“其他意見”欄目。

1.3 確定函詢專家 遵循專家權(quán)威性和代表性原則，同時考慮到ICF的應(yīng)用涉及多學(xué)科領(lǐng)域，選擇北京市、天津市、廣州市的9所三級醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校從事COPD臨床診療、臨床護理、護理管理、護理教育、肺康復(fù)與心理治療工作的21名專家作為本次Delphi專家函詢成員。專家遴選標準：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）從事臨床COPD診療或護理、臨床康復(fù)治療、慢性病管理和臨床心理學(xué)研究工作10年以上；（3）技術(shù)職稱為高級。所有專家均知情同意并自愿參與本研究。

1.4 實施專家函詢 小組成員通過電子郵件方式發(fā)放專家函詢問卷，并詳細告知研究目的、意義和填寫要求。研究小組將所有專家意見進行匯總整理，通過文獻回顧、小組討論和專家咨詢的方式完成對上一輪函詢問卷條目的增加、刪除及修改，再進行下一輪專家函詢，當專家的意見基本趨于一致時，結(jié)束函詢。研究過程中指標篩選標準：同時滿足重要性賦值均數(shù)＞3.5分、變異系數(shù)（CV）＜0.25的指標，滿分率＞20%（作為均數(shù)的補充指標）［17］。如果有一項指標未能滿足，結(jié)合專家意見和研究小組成員的集體評議結(jié)果確定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用單人雙錄入方式將數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1，采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述；專家積極系數(shù)用函詢問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）描述，Cr=（Ca+Cs）/2（Ca為判斷系數(shù)，Cs為熟悉程度）；專家意見一致性和協(xié)調(diào)性用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)描述，P＜0.05說明專家意見協(xié)調(diào)性好。應(yīng)用重要性均數(shù)法獲得各指標的權(quán)重［18］。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料 2019年4—8月，兩輪函詢專家21名，共有20名專家完成2輪專家函詢，專家年齡30～49歲10名，≥50歲10名；博士7名，碩士6名，本科7名；工作年限＞20年者14名；高級/副高級職稱20名。專家研究方向包括臨床診療10人，呼吸康復(fù)3人，臨床護理2人，護理管理1人，心理學(xué)2人，護理教育2人。

2.2 專家積極性和權(quán)威性 第1輪專家函詢發(fā)放問卷21份，有效回收問卷21份，有效應(yīng)答率為100.0%。第2輪共發(fā)放問卷21份，回收20份，1位函詢專家因自己主觀原因退出研究，有效回收率為95.2%。兩輪專家的積極系數(shù)均大于70%［19］。兩輪專家函詢Ca分別為0.943和0.950，Cs分別為0.729和0.740，Cr分別為0.836和0.845，可認為參與本研究的專家具有較高的權(quán)威性［20］。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 兩輪專家函詢結(jié)果中各級指標經(jīng)Kendall's W檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度Table 1 The Kendall's coefficient of concordance for the two-round of Delphi survey

2.4 專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢問卷包含“身心功能”“身體結(jié)構(gòu)”“活動與參與”“環(huán)境因素”4項一級指標（評估類目）及其分別對應(yīng)的67項二級指標（評估類目）和4項三級指標（評估類目）。結(jié)合函詢統(tǒng)計結(jié)果和專家文字建議，課題研究小組經(jīng)過討論后共刪除/合并二、三級指標12個類目，原有二級評估類目“d455到處移動”“d465利用設(shè)備到處移動”“d845得到、保持和終止一份工作”“e150公共建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e155私人建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e420朋友的態(tài)度”“e540交通運輸?shù)姆?wù)、體制和政策”“e590勞動和就業(yè)的服務(wù)、 體制和政策”8個指標刪除。第2輪專家函詢后，專家對各條目的意見協(xié)調(diào)程度較高，一級指標為0.209，二級指標為0.271，說明專家意見趨于一致，故函詢結(jié)束。結(jié)合第2輪專家意見，結(jié)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，經(jīng)文獻回顧和研究小組討論后，將二級指標“b310發(fā)生功能”“d330 說”“d475 駕駛”“e555社團和組織的服務(wù)、體制和政策”“e585 教育和培訓(xùn)的服務(wù)、體制和政策”“e460社會的態(tài)度”6項指標刪除。“b280 G痛覺”的解釋修改為“全身性或局部性疼痛，如皮膚疼痛如刺痛、灼痛、鈍痛”；“b430血液系統(tǒng)功能”的解釋增加“高凝狀態(tài)所致?lián)p傷”；“b435免疫系統(tǒng)功能”的解釋增加“免疫損傷”；“b450輔助呼吸功能”的解釋增加“縮唇呼吸、腹式呼吸”，最終形成含有4項一級指標、53項二級指標的ICF-COPD綜合評估指標體系。ICF-COPD綜合評估指標體系的指標、賦值及權(quán)重見表2。

3 討論

3.1 ICF-COPD綜合評估指標體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究以WHO頒布的中文版阻塞性肺疾病ICF綜合版的全部評定內(nèi)容為基本框架［10］，選取來自3個城市的20名專家進行專家函詢，函詢專家來自臨床醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校的涵蓋從事COPD臨床診療、臨床護理、護理管理、護理教育、康復(fù)與心理等多個專業(yè)，最終構(gòu)建了適合我國的ICF-COPD綜合評估指標體系，指標構(gòu)建更加科學(xué)合理，體現(xiàn)了多學(xué)科的角度，專家的選擇更具有代表性［21］。在參與函詢的專家中，碩士及以上13名，副高級及以上職稱者20名，在本領(lǐng)域的工作年限＞20年者14名，說明函詢專家對本課題的理解較為深入，符合德爾菲函詢法對專家的篩選條件［19］。兩輪問卷的有效回收率分別為100.0%與95.2%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.836和0.845，均大于70%，說明專家的積極性及權(quán)威性較高［21］。此外，兩輪函詢結(jié)束后，一級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.209，二級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.271，函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)性較好［21］。

3.2 ICF-COPD綜合評估指標體系內(nèi)容全面，實用性強WHO所頒布的ICF是從多維層面關(guān)注人體的健康和發(fā)展變化中的功能，是一個點與線所構(gòu)成的社會網(wǎng)絡(luò)，通過網(wǎng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系，促進人群整體健康［22］。國際上，綜合版阻塞性肺疾病ICF已經(jīng)用于描述COPD患者的整體功能損傷，而并不僅僅是疾病的病理生理因素［23-24］。本研究所應(yīng)用的ICF提供了統(tǒng)一、標準的語言和框架，來描述COPD患者的功能狀況、判斷其康復(fù)療效，由于該評估指標涉及內(nèi)容比較全面，可以將其應(yīng)用在臨床各類技術(shù)人員及政策制定者等相關(guān)研究人員之間建立一個標準的溝通平臺，既能夠與國際接軌，又可以通過專家函詢意見結(jié)合中國文化和健康理念，使該評價工具更適合中國國情與文化。

本研究采用專家評價法計算權(quán)重值，即通過將各項指標重要性賦值的均數(shù)進行歸一化處理后得到各指標的權(quán)重［21］。本研究一級指標4個維度的權(quán)重值分別為身心功能（0.265）、身體結(jié)構(gòu)（0.257）、活動與參與（0.240）、環(huán)境因素（0.238），權(quán)重值差別不大，說明對于COPD患者4個維度的重要程度相當。身心功能主要包括心理功能，神經(jīng)肌肉收縮和運動相關(guān)功能，消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，語言和言語功能以及感官功能和疼痛［10］。本研究在原有包括19項身心功能評估類目的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家函詢，為避免項目內(nèi)容的重復(fù)，將原有2項三級類目（b1522情緒范圍、b2801身體單一部位疼痛）與其二級類目（b152情緒功能、b280痛覺）合并，從而使二級指標的評定條目分類更加明確。身體結(jié)構(gòu)主要包括呼吸和心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，以及與運動功能相關(guān)的軀干、頭頸和肩部結(jié)構(gòu)［10］。雖然有文獻指出頭頸和肩部結(jié)構(gòu)缺少相關(guān)文獻支持［10］，但經(jīng)過本研究函詢結(jié)果顯示，身體結(jié)構(gòu)中的5項二級類目均可以納入COPD患者的身體結(jié)構(gòu)評定中。活動與參與是個體能夠在一些特殊環(huán)境下（如在斜坡上行走、舉起或者放下東西等）能夠獨立完成一些特殊任務(wù)及參與社會生活的能力［25］，原始評估指標主要包括活動度（d410改變身體的基本姿勢、d430舉起和搬運物體、d450步行、d455到處移動、d460在不同地點到處移動、d465利用設(shè)備到處移動、d470利用交通工具、d475駕駛、d4750駕駛?cè)肆煌üぞ撸⒓彝ド睿╠620獲得商品和服務(wù)、d640做家務(wù)、d650照管居室物品、d660幫助別人）、自我照護（d510盥洗自身、d540穿著、d570照顧個人的健康）、一般任務(wù)（d230進行日常事務(wù)）和需求（d240控制應(yīng)激和其他心理需求）、主要生活范圍（d845得到保持和終止一份工作、d850有報酬的就業(yè)）、社區(qū)和社會公民生活（d910社區(qū)生活、d920娛樂與休閑）、溝通（d330說）和人際關(guān)系（d770親密關(guān)系）［10］。經(jīng)過專家函詢，將 “d4750駕駛?cè)肆煌üぞ摺迸c “d475駕駛”合并，“d460在不同地點到處移動”與“d455到處移動”的指標內(nèi)涵有重疊之處，“d465利用設(shè)備到處移動”及“d845得到保持和終止一份工作”在我國不適用，故此3項指標刪除?！癰310發(fā)聲功能”“d330說”與“d475駕駛”由于專家評價重要性均值較小，CV較大，故將此3項指標刪除?？赡苤饕紤]到COPD患者對語言的影響不大，而且患病者大部分為老年人，一般自己駕車的可能性較小。環(huán)境因素主要包括可以使用的產(chǎn)品和技術(shù)，自然環(huán)境和人為環(huán)境，社會和家屬的支持與態(tài)度及相關(guān)政策的支持?！癳150公共建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e155私人建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e540交通運輸?shù)姆?wù)、體制和政策”“e590勞動和就業(yè)的服務(wù)、體制和政策”亦是因為我國尚缺乏相應(yīng)的用品與技術(shù)，“e460社會的態(tài)度”“e555社團和組織的服務(wù)、體制和政策”“e585教育和培訓(xùn)的服務(wù)、體制和政策”，由于專家評價重要性均值較小，CV較大，故將此3項指標刪除。分析原因可能因為目前國內(nèi)缺乏從社會角度針對COPD患者教育的社團或者健康教育機構(gòu)，COPD并不會引起社會歧視的問題，專家認為指標設(shè)定的意義不大，故而該7項指標刪除。最終構(gòu)建了一套一級指標4項、二級指標53項的ICF-COPD綜合評估指標體系，以利于后續(xù)開展基于綜合評估的COPD患者個體化、詳盡化、動態(tài)化的治療與護理措施。

表2 慢性阻塞性肺疾病ICF指標體系（評估類目）函詢結(jié)果（第2輪）Table 2 The comprehensive ICF-COPD core set assessment system after being improved according to the second round of Delphi survey

3.3 本研究的局限性 本研究是從專家視角對ICF-COPD的內(nèi)容效度進行評價，雖然專家的選擇已經(jīng)涵蓋了北京、天津、廣州三個地區(qū)，研究領(lǐng)域涵蓋從事COPD臨床診療、臨床護理、護理管理、護理教育、康復(fù)與心理等，但除臨床診療專家較多外，其他領(lǐng)域?qū)＜蚁鄬^少，部分臨床專家缺少對于呼吸康復(fù)知識的深入了解，導(dǎo)致ICF-COPD在多學(xué)科領(lǐng)域中的應(yīng)用需要進一步開展臨床驗證。

總之，本研究從多學(xué)科角度構(gòu)建的ICF-COPD綜合評估指標體系，涵蓋身心功能、身體結(jié)構(gòu)、活動與參與及環(huán)境因素4個維度，從而保證在為患者制定干預(yù)方案前評估內(nèi)容的全面性。后續(xù)將進一步驗證該指標體系在臨床的初步應(yīng)用效果，以為后續(xù)開展大規(guī)模的臨床實踐提供參考價值。

作者貢獻:王嵐、鄭金萍參與文章的撰寫；鄭金萍、沈悅好、禹璽參與數(shù)據(jù)的收集和分析；王嵐對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。