吳怡 ，韓相如 ，錢東福 *，林振平 ，何小菁 ，王屹亭 ，劉汝剛

在我國(guó)老齡化、慢性病危機(jī)日益嚴(yán)重且基層衛(wèi)生服務(wù)利用率低的背景下，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度具有重要的實(shí)踐價(jià)值和戰(zhàn)略意義，其通過在全科醫(yī)生和家庭之間建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，來暢通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和簽約居民的就診渠道［1］，從而引導(dǎo)居民合理利用基層衛(wèi)生資源，形成科學(xué)就醫(yī)格局［2］。老年慢性病患者由于健康狀況不佳、行動(dòng)不便等原因，用藥服務(wù)需求高，以家庭醫(yī)生作為載體，可更好地將用藥服務(wù)延伸至各個(gè)家庭單位［3］，提高患者基層用藥服務(wù)利用率和健康需求的滿足感［4］。因此，作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋的重點(diǎn)人群之一，老年慢性病患者的用藥服務(wù)情況具有重要的研究?jī)r(jià)值和意義，而現(xiàn)有文獻(xiàn)研究該方面內(nèi)容較少。因此本研究以江蘇省農(nóng)村為例，調(diào)查老年慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)利用現(xiàn)狀和滿意程度，分析影響因素并提出針對(duì)性建議，以期為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的完善和提高老年慢性病患者基層用藥服務(wù)的滿意度和利用率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究實(shí)地調(diào)查于2019年7月進(jìn)行，首先采用典型抽樣的方法在江蘇省內(nèi)抽取南通如東縣、鹽城大豐區(qū)和常州武進(jìn)區(qū)3個(gè)縣（區(qū)），抽樣依據(jù)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式為首要特征〔考慮抽樣縣（區(qū)）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容、服務(wù)費(fèi)支付方式等〕，其次考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，再次考慮抽樣地區(qū)與本研究的合作意愿。然后采用多階段分層抽樣方法，在3個(gè)樣本縣（區(qū)）各抽3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)下抽3個(gè)村。第1階段將每縣（區(qū)）下全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分為好、中、差3類（主要排序指標(biāo)參考地方人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值），每類隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，第2階段采用相同的方法在每樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)下抽取3個(gè)村，第3階段對(duì)照樣本村家庭醫(yī)生簽約居民名單進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）患有高血壓或糖尿病；（3）已簽約家庭醫(yī)生，享受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）問卷內(nèi)容填寫不完整：基本信息模塊、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用模塊和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評(píng)價(jià)模塊有缺失值；（2）連續(xù)10題以上答案相同；（3）未按問卷要求填答。本研究共發(fā)放問卷1 816份，經(jīng)數(shù)據(jù)清理后共收回有效問卷1 583份，有效回收率為87.17%。

1.2 研究方法 自行研制調(diào)查問卷，在閱讀學(xué)習(xí)相關(guān)研究基礎(chǔ)上，選擇共性影響因素并結(jié)合江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件和實(shí)際情況形成問卷初稿，后在課題組專家及多位老師反復(fù)開展的討論論證后，根據(jù)修改意見，修改、完善形成調(diào)查問卷的定稿。課題組共招募調(diào)查員24名，均為南京醫(yī)科大學(xué)公共管理專業(yè)研究生和衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)本科生，遵循“語言相通、家鄉(xiāng)靠近調(diào)查點(diǎn)”的原則分為3組，每組8名。在調(diào)查前由課題組老師對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。每隊(duì)由兩位老師指導(dǎo)和監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，以面對(duì)面的形式對(duì)納入的老年慢性病簽約患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本信息，包括性別、年齡、受教育程度、家庭總收入、合并慢性病數(shù)等；（2）用藥服務(wù)利用情況，包括簽約居民購(gòu)藥地點(diǎn)、用藥方案來源、是否按醫(yī)囑服藥、是否有自購(gòu)藥品行為、藥費(fèi)及自購(gòu)藥品費(fèi)；（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)技術(shù)水平和費(fèi)用的感知情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和用藥服務(wù)滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，為保證數(shù)據(jù)錄入真實(shí)有效，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入。采用Excel 2016和SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)正態(tài)分布的定量資料以（±s）進(jìn)行描述；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析探討影響簽約患者對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)滿意度的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況和用藥服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)情況納入研究的1 583例老年慢性病患者中，大豐區(qū)424例（26.79%），如東縣600例（37.90%），武進(jìn)區(qū)559例（35.31%）； 男706例（44.60%）， 女877例（55.40%）。年齡60～92歲，平均年齡（71.3±6.1）歲；文盲404例（25.52%），小學(xué)644例（40.68%），初中423例（26.72%），高中及以上112例（7.08%）。將本次調(diào)查簽約患者的家庭總收入從低到高進(jìn)行排序，取25%和75%兩個(gè)位點(diǎn)將人群分成3組，其中低收入組（＜6 600元）392例（24.76%），中收入組（6 600～49 200元）795例（50.22%），高收入組（＞49 200元）396例（25.02%）。合并慢性病數(shù)：1種820例（51.80%），2種564例（35.63%），≥3種199例（12.57%）。共有1 402例（88.57%）對(duì)家庭醫(yī)生提供的用藥服務(wù)感到滿意，不同家庭年總收入、合并慢性病數(shù)的老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 不同用藥服務(wù)利用情況老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意度情況比較 有1 167例（73.72%）在村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購(gòu)買藥品；184例（11.62%）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買藥品；1 449例（91.53%）簽約患者的用藥方案來自村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員；1 546例（97.66%）按醫(yī)囑服藥；621例（39.23%）有自購(gòu)藥品行為。不同購(gòu)藥地點(diǎn)、用藥方案來源、自購(gòu)藥品行為的老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不同購(gòu)藥地點(diǎn)老年慢性病患者藥品費(fèi)用比較 不同購(gòu)藥地點(diǎn)老年慢性病患者藥費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.115，P＜0.01）；不同購(gòu)藥地點(diǎn)自購(gòu)藥品費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.972，P＜0.01，見表3）。

表1 不同基本情況老年慢性病患者家庭醫(yī)生用藥服務(wù)滿意率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the family doctor by demographic factors

2.4 不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評(píng)價(jià)情況老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意度比較 979例（61.84%）對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感到滿意，其中有914例（93.96%）表示對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)感到滿意；539例（34.05%）對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感到一般，其中459例（85.16%）對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)感到滿意；65例（4.11%）對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)表示不滿意，其中有29例（44.62%）對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)感到滿意。對(duì)“家庭醫(yī)生講解易理解程度”“了解自身所服藥物情況”“控制病情發(fā)展情況”和“藥費(fèi)易接受程度”評(píng)價(jià)不同的患者用藥服務(wù)滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 4）。

2.5 老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意度影響因素的二分類Logistic回歸分析 將老年慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)滿意度設(shè)為因變量，將性別、年齡、受教育程度、家庭總收入、合并慢性病數(shù)、家庭醫(yī)生講解易理解程度、家庭醫(yī)生了解您所服藥物情況、家庭醫(yī)生控制病情發(fā)展情況、家庭醫(yī)生處藥費(fèi)易接受程度作為自變量納入回歸方程，多分類變量以啞變量形式納入方程并以第一個(gè)類別作為參照，賦值情況見表5。經(jīng)模型系數(shù)檢驗(yàn)，顯示模型擬合度較好（P＜0.05）。老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意度影響因素包括家庭醫(yī)生講解易理解程度、家庭醫(yī)生控制病情發(fā)展情況和家庭醫(yī)生處藥費(fèi)易接受程度（P＜0.05，見表6）。

3 討論

隨著全國(guó)各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度大力推進(jìn)，家庭醫(yī)生制度已取得初步成效，居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度和依從性逐漸提高［5］。藥物治療是老年慢性病患者控制和治療疾病的主要方式，患者在基層享受到的用藥服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量將會(huì)對(duì)其健康水平和生命質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。因此如何通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保證基層用藥順暢，提高藥物合理使用率，降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從藥品保障階段轉(zhuǎn)向全方位藥學(xué)服務(wù)階段［6］，并提高患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度和利用率成為關(guān)鍵。本研究局限為調(diào)查對(duì)象未涉及所有慢性病患者，還有待下一步深入研究，但本研究從農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病老年簽約患者角度入手，調(diào)查其對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)的利用現(xiàn)狀并探究影響服務(wù)滿意度的因素，具有一定的代表性和現(xiàn)實(shí)意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同家庭總收入、合并慢性病數(shù)、不同購(gòu)藥地點(diǎn)、不同用藥方案來源、有無自購(gòu)藥品行為和不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評(píng)價(jià)的簽約患者對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)滿意度存在差異。經(jīng)分析，醫(yī)生講解易理解程度、家庭醫(yī)生控制病情發(fā)展情況和家庭醫(yī)生處藥費(fèi)易接受程度均能影響簽約患者家庭醫(yī)生用藥服務(wù)滿意度，而性別、年齡等患者個(gè)體因素的影響并不明顯。已有研究指出，醫(yī)生的講解是患者了解相關(guān)信息的主要渠道［7］，患者更愿意聽取醫(yī)生建議并采納其提供的用藥方案［8］，因此本研究推斷，高水平的服務(wù)質(zhì)量和實(shí)惠的價(jià)格是吸引簽約患者利用服務(wù)的關(guān)鍵因素，提高簽約對(duì)象滿意率并促進(jìn)其合理使用基層衛(wèi)生資源還應(yīng)從服務(wù)供方入手，對(duì)此提出以下建議。

表2 不同用藥服務(wù)利用情況老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the family doctor by use of medication services

表3 不同購(gòu)藥地點(diǎn)老年慢性病簽約患者藥品費(fèi)用比較〔M（QR），元〕Table 3 Comparison of drug costs of elderly patients with chronic diseases in different places of purchase

表4 不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of service quality evaluation of contracted services by different family doctors in elderly patients with chronic diseases

表5 二分類Logistic回歸模型編碼及賦值情況Table 5 Coding and assignment of variables incorporated in the binary logistic regression model

表6 老年慢性病簽約患者用藥服務(wù)滿意度影響因素的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of influencing factors of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the contracted family doctor

3.1 加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)患者利用家庭醫(yī)生服務(wù) 根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，超過70%的簽約居民會(huì)選擇在村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購(gòu)買藥品并采納這兩處機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員制定的用藥方案，服藥依從性高。該結(jié)果提示，調(diào)查地區(qū)家庭醫(yī)生提供的用藥服務(wù)具有較高的可獲得性，且在該處購(gòu)藥的患者對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)滿意度更高。在調(diào)查過程中了解到由于調(diào)查地區(qū)的簽約患者都有固定的家庭醫(yī)生，一般都是同村相識(shí)的人，因此對(duì)家庭醫(yī)生具有較高的信任感。故家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度深入推行仍需以簽約居民和家庭醫(yī)生建立信任為基礎(chǔ)［9］，簽約患者信任和肯定自己的家庭醫(yī)生，有利于提高服藥依從性，從而更好地控制慢性病的發(fā)展，并能形成合理利用基層衛(wèi)生服務(wù)的良性循環(huán)。因此應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)保持家庭醫(yī)生與簽約居民間的良性溝通和信任關(guān)系，并加強(qiáng)宣傳，詳細(xì)介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包具體項(xiàng)目，著重宣傳各項(xiàng)簽約服務(wù)優(yōu)惠政策，如藥費(fèi)、體檢費(fèi)減免等信息，引導(dǎo)居民正確認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的價(jià)值，提高簽約居民到家庭醫(yī)生處就診的意愿。

3.2 完善醫(yī)保政策，降低藥品價(jià)格 有 25.5% 的患者認(rèn)為家庭醫(yī)生處藥費(fèi)不易接受或一般。分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為家庭醫(yī)生處藥費(fèi)容易接受的簽約患者更易對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)感到滿意。老年慢性病患者有病程長(zhǎng)、合并慢性病多且預(yù)后差的特點(diǎn)，長(zhǎng)期服用藥物會(huì)給患者尤其是收入偏低的農(nóng)村老年患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該部分人群都希望能夠獲得價(jià)格低廉的藥品服務(wù)。因此為提高簽約患者滿意度和基層用藥服務(wù)利用率，有關(guān)部門應(yīng)盡快完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制［10］，明確政府在基本醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買中的角色定位，堅(jiān)持施行藥品零差率政策，并加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼力度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助水平，尤其注重對(duì)于農(nóng)村地區(qū)收入水平低的老年慢性病患者基本藥物的補(bǔ)助，結(jié)合醫(yī)保對(duì)慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算政策，降低農(nóng)村老年慢性病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 建立長(zhǎng)期用藥保障計(jì)劃，提高簽約患者用藥服務(wù)滿意度 數(shù)據(jù)結(jié)果顯示調(diào)查地區(qū)家庭醫(yī)生提供的用藥服務(wù)利用情況較好，符合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度政策預(yù)期目標(biāo)，這一結(jié)果與邱寶華等［11］研究結(jié)論相似。但仍有接近半數(shù)的簽約患者有自購(gòu)藥品行為，且該部分人群中有13.69%對(duì)家庭醫(yī)生用藥服務(wù)感到不滿意。該現(xiàn)象提示目前家庭醫(yī)生基本藥物配備尚不充足，藥品種類有限，還不能完全滿足簽約患者的健康需求，這一結(jié)論與現(xiàn)有研究結(jié)果相似［12-13］。因此，一方面有關(guān)部門應(yīng)重視慢性病預(yù)防與控制管理工作對(duì)于提升居民健康水平及其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)滿意度的重要性的認(rèn)識(shí)，針對(duì)老年慢性病患者不同病情程度的實(shí)際需求，在藥品服務(wù)保障方面向家庭醫(yī)生予以政策傾斜，在符合藥品管理規(guī)定的前提下，適當(dāng)增加家庭醫(yī)生可提供的藥品數(shù)量和種類，加強(qiáng)與二、三級(jí)醫(yī)院的銜接［14］，并完善和強(qiáng)化長(zhǎng)處方服務(wù)，盡可能為老年慢性病簽約患者獲取藥物提供便利。另一方面，該現(xiàn)象可能還提示家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民用藥指導(dǎo)和專業(yè)能力仍有待提高，導(dǎo)致居民對(duì)其用藥服務(wù)滿意度不高。并且由于多數(shù)老年慢性病患者同時(shí)患有多種慢性病，存在多重用藥的情況，但其往往缺乏專業(yè)知識(shí)，因此其用藥存在諸多風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患［15］，這對(duì)家庭醫(yī)生提供高質(zhì)量的用藥服務(wù)提出了更高要求。建議建立健全家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，充分鍛煉家庭醫(yī)生的實(shí)操能力，提升其專業(yè)水平。在為簽約患者提供用藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，針對(duì)患者實(shí)際情況制定合理的用藥方案，并密切關(guān)注、監(jiān)測(cè)用藥過程和患者生理心理反應(yīng)，根據(jù)個(gè)體健康狀況和經(jīng)濟(jì)能力及時(shí)調(diào)整用藥方案，從而為簽約患者提供更好的用藥指導(dǎo)和服務(wù)，提高老年慢性病患者對(duì)基層用藥服務(wù)的滿意度和利用率。

作者貢獻(xiàn):吳怡、韓相如、錢東福負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；錢東福、林振平、何小菁、王屹亭、劉汝剛負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；吳怡、韓相如負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；吳怡、錢東福負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；吳怡負(fù)責(zé)論文撰寫、英文修訂；錢東福對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。