李婭玲，王海棠，單梅青，杜兆輝*

全科實(shí)訓(xùn)中心是培養(yǎng)和考核全科醫(yī)生能力的重要平臺［1］。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）提出，到2020年，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度［2］，提高全科醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力及發(fā)揮全科醫(yī)生居民健康“守門人”的作用成了重中之重，實(shí)訓(xùn)中心基于其作用在此背景下開始快速發(fā)展。據(jù)了解，國內(nèi)某家醫(yī)療技術(shù)公司在6年內(nèi)已完成了八十余家全科實(shí)訓(xùn)中心的建設(shè)項(xiàng)目。但目前國內(nèi)的實(shí)訓(xùn)中心或者臨床技能中心的建設(shè)和相關(guān)研究仍以醫(yī)學(xué)高校和三級綜合性醫(yī)院為主［3-5］。汪梅朵等［5］針對三級綜合性醫(yī)院建立了臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)指標(biāo)，包含硬件建設(shè)、人員配置和日常運(yùn)行管理3個維度、20個二級指標(biāo)，但是該指標(biāo)主要用于臨床技能培訓(xùn)中心的現(xiàn)狀調(diào)查，對實(shí)際如何建設(shè)和配置，未有明確描述。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)訓(xùn)中心目前也無標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)參考依據(jù)。因此，本研究旨在構(gòu)建適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，邀請26例專家參與德爾菲法問卷咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有實(shí)訓(xùn)中心的管理經(jīng)驗(yàn)或者參與過實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)工作；（2）工作單位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或上級管理機(jī)構(gòu)，或者衛(wèi)生協(xié)會人員；（3）專業(yè)領(lǐng)域工作年限5年及以上。于2019-05-28至2019-06-04，進(jìn)行第一輪Delphi專家咨詢，其中1人填的數(shù)據(jù)存在邏輯錯誤，將其數(shù)據(jù)刪除。于2019年7月1—10日，第一輪填寫問卷有效的25人參與第二輪Delphi專家咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1 咨詢工具 由1例主任醫(yī)師、1例主治醫(yī)師負(fù)責(zé)查閱國內(nèi)外關(guān)于實(shí)訓(xùn)中心或者臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)的文獻(xiàn)，并結(jié)合浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有全科實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)和浦東新區(qū)全科醫(yī)生考試的5年運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，通過“實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)小組”討論初步擬定實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)專家咨詢問卷。問卷內(nèi)容包括：（1）專家基本情況。包括姓名、出生日期、性別、職稱、學(xué)歷、專業(yè)領(lǐng)域、從事本專業(yè)的年限和目前主要擔(dān)任的工作。（2）社區(qū)實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。初步擬定一級指標(biāo)3個，分別為硬件配備、軟件配備、人員配備；二級指標(biāo)14個，硬件配備下設(shè)建筑面積、辦公用品、室內(nèi)基建、模擬設(shè)備、電子設(shè)備5個二級指標(biāo)，軟件配備下設(shè)教學(xué)管理、考試管理、練習(xí)系統(tǒng)、理論題庫、操作題庫（臨床技能）、案例題庫（標(biāo)準(zhǔn)化）6個二級指標(biāo)，人員配備下設(shè)評審專家、標(biāo)準(zhǔn)化病人、工作人員3個二級指標(biāo)。對建筑面積和理論、技能操作題庫的指標(biāo)再進(jìn)一步細(xì)化并問卷咨詢，分別包含了實(shí)訓(xùn)中心不同功能區(qū)容納人數(shù)與建筑面積的設(shè)置大小，全科醫(yī)生考試科目及分值設(shè)置，每場考試專家配置人數(shù)。（3）專家權(quán)威程度自我評價(jià)，包括判斷依據(jù)和熟悉程度。其中，熟悉程度是指專家對社區(qū)全科實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)一級指標(biāo)的熟悉度，分為較不熟悉、一般、較熟悉、熟悉和很熟悉5個程度；判斷依據(jù)是指專家對各個指標(biāo)做出評價(jià)的主要依據(jù)，分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對國內(nèi)外同行的了解和直覺4個方面。（4）社區(qū)全科實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)必要性和可得性的評分。請專家結(jié)合自身實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，對問卷中社區(qū)全科實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的一、二、三級指標(biāo)的必要性與可得性分別進(jìn)行評價(jià)。其中，必要性分為10個等級，從“不必要”到“必要”，分別賦予1～10分；可得性分為10個等級，從“難以獲得”到“容易獲得”，分別賦予1～10分。開放性問題為“其他意見和建議”，專家可在問卷最后進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集辦法 專家咨詢采用兩輪Delphi法形式進(jìn)行，主要通過網(wǎng)上在線填寫的方式進(jìn)行咨詢問卷的發(fā)放與回收。借助問卷星編制電子版咨詢問卷，并通過鏈接網(wǎng)址/微信二維碼發(fā)送問卷。問卷填寫前提示咨詢對象間互不交流，獨(dú)立填寫。

1.2.3 數(shù)據(jù)評價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)均值：每個評價(jià)指標(biāo)具體評分結(jié)果的平均值。滿分率：每個評價(jià)指標(biāo)具體評分結(jié)果中“10分”所占的比例。變異系數(shù)：每個評價(jià)指標(biāo)具體評分結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與均值的比值，取值越小，說明專家的意見協(xié)調(diào)性越好。Kendall's W系數(shù)：用于評價(jià)專家咨詢意見的協(xié)調(diào)程度，取值范圍0～1，取值越高，表示意見協(xié)調(diào)性越好。界值：計(jì)算所有評估指標(biāo)的指標(biāo)均值、滿分率和變異系數(shù)，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步計(jì)算指標(biāo)均值、滿分率和變異系數(shù)的算數(shù)平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。算法如下：界值算數(shù)均數(shù)=算數(shù)均數(shù)算數(shù)均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差算數(shù)均數(shù)；界值滿分率=算數(shù)均數(shù)滿分率-標(biāo)準(zhǔn)差滿分率；界值變異系數(shù)=算數(shù)均數(shù)變異系數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 指標(biāo)篩選方法：采用界值法，即根據(jù)各位專家對實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)各類指標(biāo)必要性和可得性的打分情況，計(jì)算每項(xiàng)指標(biāo)的滿分率、指標(biāo)均值和變異系數(shù)，根據(jù)其界值進(jìn)行指標(biāo)篩選。當(dāng)且僅當(dāng)指標(biāo)均值和滿分率低于相應(yīng)的界值，變異系數(shù)高于界值，才建議刪除該項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)。最后，召開小組會議，對咨詢中專家提出的應(yīng)刪除的指標(biāo)進(jìn)行討論，決定是否從評估體系中剔除。數(shù)據(jù)采用Excel 2016和SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。主要采用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)果呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 第一輪專家咨詢發(fā)放問卷26份，回收問卷26份，有1份問卷結(jié)果存在邏輯性錯誤，視為廢棄問卷，其余問卷填寫完整有效，專家積極系數(shù)為96.2%。第二輪專家咨詢發(fā)放問卷25份，回收問卷25份，所有問卷填寫均完整，其中1份問卷指標(biāo)必要性和可得性評分均計(jì)為10分，標(biāo)記為異常問卷，剔除其此部分答案，保留剩余部分?jǐn)?shù)據(jù)，專家積極系數(shù)為100.0%。

2.2 專家基本情況 填寫問卷有效的25名專家年齡29～52歲，平均年齡（41.3±5.4）歲；專業(yè)領(lǐng)域工作年限5～30年，專業(yè)領(lǐng)域平均工作年限（14.42±6.90）年；均來自上海，其他基本情況見表1。

2.3 專家的權(quán)威程度 第一輪咨詢中，對于硬件和軟件配備，專家的平均權(quán)威程度是0.83；對于人員配備，專家的平均權(quán)威程度是0.85。第二輪咨詢中，對于硬件配備，專家的平均權(quán)威程度是0.90；對于軟件和人員配備，專家的平均權(quán)威程度是0.89（見表2）。

表1 25名咨詢專家的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 25 experts attending the Delphi consultation

表2 兩輪咨詢專家權(quán)威程度Table 2 Authoritative coefficients of the experts during the two rounds of Delphi consultations

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第一輪咨詢指標(biāo)必要性Kendall'sW系數(shù)為0.133，第二輪咨詢?yōu)?.498（P＜0.001）；第一輪咨詢指標(biāo)可得性Kendall's W系數(shù)為0.280，第二輪咨詢?yōu)?.390（P＜0.001）。

2.5 第一輪專家咨詢結(jié)果 指標(biāo)的必要性方面，二級指標(biāo)“辦公用品”，三級指標(biāo)“專家觀察區(qū)（包含專家休息區(qū)）：沙發(fā)、茶幾、觀察椅”這兩個指標(biāo)的指標(biāo)均值和滿分率低于界值，變異系數(shù)高于界值，建議刪除。指標(biāo)的可得性方面，三級指標(biāo)“案例題庫：整理臨床常見病、多發(fā)病案例編輯成標(biāo)準(zhǔn)化案例題庫，不少于40種”“配置內(nèi)容：參考案例題庫或考試要求；配置比例：1個標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)中心，固定標(biāo)準(zhǔn)化病人2～3人，可根據(jù)考試要求適當(dāng)增減”“配置內(nèi)容：管理者、全科醫(yī)生、護(hù)理、信息；配置比例：1個標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)中心，固定工作人員3～5人，包括醫(yī)生、護(hù)理、信息科人員”這三個指標(biāo)的均值和滿分率均低于界值且變異系數(shù)高于界值，建議刪除。經(jīng)課題核心小組討論，“辦公用品”的三級指標(biāo)部分內(nèi)容有保留選項(xiàng)，故不予刪除（見表3）。1名專家建議“考試成績納入全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)檔案，作為開辦診所執(zhí)業(yè)、晉升等的依據(jù)”，經(jīng)課題核心小組討論該項(xiàng)內(nèi)容不適合作為實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，故未納入第二輪專家咨詢。

2.6 第二輪專家咨詢結(jié)果 指標(biāo)的必要性方面，三級指標(biāo)“機(jī)房設(shè)備：機(jī)柜、小樓梯”“中醫(yī)類別的模型模擬設(shè)備”這兩個指標(biāo)的指標(biāo)均值和滿分率低于界值，變異系數(shù)高于界值，建議刪除。在指標(biāo)的可得性結(jié)果中，二級指標(biāo)中的“建筑面積”“標(biāo)準(zhǔn)化病人”均值和滿分率均低于界值且變異系數(shù)高于界值，建議刪除。經(jīng)課題核心小組討論，二級指標(biāo)“建筑面積”是實(shí)訓(xùn)中心建立要考慮的必要條件，故予以保留（見表4）。

2.7 社區(qū)衛(wèi)生實(shí)訓(xùn)中心各個功能區(qū)容納人數(shù)與建筑面積的設(shè)置情況 社區(qū)衛(wèi)生實(shí)訓(xùn)中心保留了3個功能區(qū)域，即論理論考核區(qū)、技能考核區(qū)、標(biāo)準(zhǔn)化診室，其對應(yīng)的區(qū)域建筑面積選擇比例最多的分別為30～40、80、15～20 m2?？偯娣e選擇比例最多的為200～250 m2。在設(shè)定的建筑面積下，每輪考試建議容納人數(shù)選擇比例最多的分別是理論考核區(qū)20人，技能操作考核區(qū)10人（見表5）。

2.8 題庫分值設(shè)置和專家配置結(jié)果 全科醫(yī)生考核的科目內(nèi)容較多，兩輪咨詢中專家對科目的分值設(shè)置意見趨于一致，理論考核中內(nèi)科分值最高，兩輪均值分別為（38.00±10.51）、（39.12±10.15）分。技能操作考核中體格檢查占比最多，兩輪均值分別為（43.44±12.43）、（43.24±10.43）分。每場考核的評審專家人數(shù)建議為2～5人（見表6）。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性和可行性 參與咨詢的專家均為從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的人員，包含全科醫(yī)生、醫(yī)院管理和教學(xué)科研人員等，專業(yè)領(lǐng)域平均工作年限（14.42±6.90）年，專家的權(quán)威系數(shù)為0.83～0.89，說明專家權(quán)威程度較高，結(jié)果較為可信。第一輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)較低，可能由現(xiàn)有的實(shí)訓(xùn)中心本就無明確標(biāo)準(zhǔn)，而且各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)訓(xùn)中心的規(guī)模、設(shè)置不同，所以對問題的認(rèn)識存在偏差，第二輪問卷調(diào)查過程中對部分題目增加了案例解釋，所以第二輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)高于第一次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)性較好。

表3 第一輪專家咨詢結(jié)果Table 3 Results of the first round of Delphi consultation

表4 第二輪專家咨詢結(jié)果Table 4 Results of the second round of Delphi consultation

表5 各功能區(qū)容納人數(shù)與建筑面積的專家咨詢結(jié)果〔n（%）〕Table 5 Expert consultation results on the capacity of each area and floor area

三級指標(biāo)“案例題庫：整理臨床常見病、多發(fā)病案例編輯成標(biāo)準(zhǔn)化案例題庫，不少于40種”由于可得性未達(dá)標(biāo)，予以刪除。考慮原因可能是由于要求的案例數(shù)較多，專家覺得無法完成指標(biāo)，但實(shí)際臨床中并不缺案例，缺的是編寫案例的人員，目前全科醫(yī)生培訓(xùn)和考試的案例大部分都是由三級甲等醫(yī)院專家編寫［7-8］。二級指標(biāo)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”由于可得性未達(dá)標(biāo)，予以刪除。在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）階段，其中很重要的是備有標(biāo)準(zhǔn)化病人［3］，例如病史問診、醫(yī)患溝通等需要互動的項(xiàng)目，信息化的仿真模擬人暫時無法替代，但標(biāo)準(zhǔn)化病人主要由三級甲等醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行培訓(xùn)、考核，而且需要付出一定的人力、腦力、時間和經(jīng)濟(jì)資源，標(biāo)準(zhǔn)化病人的來源又比較局限，難以支持大規(guī)模的培訓(xùn)［9-10］。社區(qū)全科醫(yī)生臨床能力考試，目前采用標(biāo)準(zhǔn)化病人考核的比較少，使用率不高，例如，浦東新區(qū)從2014年開始進(jìn)行全科醫(yī)生臨床能力考試［11］，但也只有在2017年采用了標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，參與考試的人員數(shù)量也較少，每個社區(qū)醫(yī)院只選擇了1名全科醫(yī)生，共計(jì)47名。建議在進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院全科師資或繼續(xù)教育培訓(xùn)時，增加案例編寫和標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)這兩方面的課程，同時，可以選擇基層優(yōu)秀的全科醫(yī)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，以促進(jìn)其可得性提高，然后再開展標(biāo)準(zhǔn)化病人考核的工作。

表6 科目分值設(shè)置與評審專家配置專家咨詢結(jié)果Table 6 Expert consultation results on subject score setting and review expert configuration

人員配置的三級指標(biāo)“配置內(nèi)容：管理者、全科醫(yī)生、護(hù)理、信息 配置比例：1個標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)中心，固定工作人員3～5人，包括醫(yī)生、護(hù)理、信息科人員”也是由于可得性未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)而刪除，但二級指標(biāo)“工作人員”保留，考慮原因可能是醫(yī)務(wù)人員短缺［12-13］，此外，全科實(shí)訓(xùn)中心日常工作量不大，配備專職人員可能會造成人力資源浪費(fèi)，建議現(xiàn)有人員進(jìn)行兼職，例如科教科或者教學(xué)辦負(fù)責(zé)日常的運(yùn)營，信息科協(xié)助信息化系統(tǒng)的維護(hù)和使用，這樣可兼顧日常工作和實(shí)訓(xùn)中心的工作。

實(shí)訓(xùn)中心功能分區(qū)分為理論考核區(qū)、技能考核區(qū)、標(biāo)準(zhǔn)化診室，這是考慮單獨(dú)的技能考核區(qū)可以更為集中地放置模型模擬人，實(shí)現(xiàn)空間利用最大化，但在實(shí)際過程中，也可將技能操作區(qū)全都建設(shè)成標(biāo)準(zhǔn)化診室，在標(biāo)準(zhǔn)化診室中完成單項(xiàng)技能操作考試，即只有理論考核區(qū)和標(biāo)準(zhǔn)化診室兩個區(qū)域，這兩種不同方案的區(qū)域配置主要取決于實(shí)訓(xùn)中心的建筑面積，以及全科醫(yī)生考核中需要完成的考站內(nèi)容。

3.2 本研究的意義和局限 全科實(shí)訓(xùn)中心是社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中的新生事物，對夯實(shí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)起全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和評估全科醫(yī)生臨床能力將起到積極的推動作用。但限于各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件差異，在實(shí)際建設(shè)和實(shí)施中，在該建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的配置上可以有所不同。為了制定的標(biāo)準(zhǔn)更為適合社區(qū)實(shí)訓(xùn)中心，聘請的專家多為工作于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏三級醫(yī)院和高校的專家；專家均來源于上海，地域有局限性，故指標(biāo)的精確性和全面性受到一定影響，鑒于此，筆者團(tuán)隊(duì)將在實(shí)踐的基礎(chǔ)上收集相關(guān)意見，聘請專家指導(dǎo)實(shí)訓(xùn)中心的工作，不斷完善該標(biāo)準(zhǔn)。

作者貢獻(xiàn):李婭玲負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文撰寫；單梅青負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、整理；王海棠負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；杜兆輝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。