劉建華

組合拳“ 分級診療”要取得成效，實際是需要以地方政府為主導、醫(yī)療機構(gòu)相配合，共同來完成一套“組合拳”。

分級診療制度是現(xiàn)代醫(yī)療服務體系中一項基礎性、關(guān)鍵性的重大制度。“充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源”是分級診療制度的終極目標，其核心要義是，根據(jù)不同醫(yī)療服務提供者的比較優(yōu)勢，對不同種類的疾病進行分類診療，將有限的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化為最大的健康產(chǎn)出的醫(yī)療服務分工合作的最佳制度模式。

事實上，分級診療在我國醫(yī)療體系推行多年，但長期以來，仍處于“有分級”“無分診”的狀態(tài)，并沒有達到真正意義上的分級診療。分級診療制度的缺失，無疑是醫(yī)療服務供給側(cè)的一大缺陷、一大短板、一大弊端。醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)藥、醫(yī)保領域中產(chǎn)生的許多矛盾和問題，諸如資源配置失衡、制度性浪費嚴重、運行效率低下、就醫(yī)盲目無序、“看病難、看病貴”等等，幾乎都與此有關(guān)。

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》繼續(xù)重點關(guān)注分級診療，并提出要加快體系化建設，這是對該制度運行效果給予肯定的同時，對其發(fā)展目標的推進時間提出了明確要求。另外，從制度升級到體系化，也是對我國醫(yī)療服務供給由粗放規(guī)模走向高質(zhì)量發(fā)展方向的有力引導。

北京分級診療已顯成效

2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，部署加快推進分級診療制度建設，形成科學有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進一步保障和改善民生。通過推行分級診療制度，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)。

形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的新格局是醫(yī)改的一項重要任務。但就全國總體情況來看，效果一直不太盡如人意。

對此，廣東省衛(wèi)建委巡視員廖新波表示，“分級診療是一個好東西，一直以來都在推行，但是為什么在中國就實行不起來，甚至導致居民對醫(yī)生有如此多的微詞與抵觸，關(guān)鍵就是政府的引導與市場的推動沒有有機地結(jié)合在一起，甚至兩者是對抗的?！?/p>

廣西壯族自治區(qū)政協(xié)副主席錢學明多年來一直在關(guān)注基層醫(yī)療的發(fā)展，他多次在接受《小康》雜志、中國小康網(wǎng)記者采訪時反映，基層醫(yī)療機構(gòu)留不住醫(yī)學人才。在他的主導下，5年前便在南寧市的上林縣推行一體化改革，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一并納入縣人民醫(yī)院，以此阻止人才的流失和吸引優(yōu)秀的醫(yī)護人員，通過多年的實踐，取得了良好的效果。

廖新波分析稱，“基層醫(yī)院沒有人才”，造成這種尷尬的局面是因為分級診療沒有做好，而實際上是因為沒有分級診療實施辦法，現(xiàn)在只是一種“鼓勵”?！胺旨壴\療說白了不是醫(yī)院干活，而是機制干活?！?009年，他在參加國務院組織的醫(yī)改新方案論證會時就一針見血地指出，要把“鼓勵”醫(yī)生到基層改為“吸引”醫(yī)生到基層。

“分級診療”要取得成效，實際是需要以地方政府為主導、醫(yī)療機構(gòu)相配合，共同來完成一套“組合拳”。

北京是全國醫(yī)改的風向標。

2017年4月，北京實施醫(yī)藥分開綜合改革，取消醫(yī)療機構(gòu)藥品加成，實行零差率銷售，設立醫(yī)事服務費，取消掛號費、診療費，實施藥品陽光采購，規(guī)范調(diào)整435項醫(yī)療服務項目價格，實施改善醫(yī)療服務等綜合改革措施。

2019年6月，北京實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，取消醫(yī)用耗材加成，規(guī)范調(diào)整6621項醫(yī)療服務項目價格，開展京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，穩(wěn)妥實施國家藥品集中采購和使用試點，改善醫(yī)療服務和加大醫(yī)療保障改革力度。醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革使參改醫(yī)療機構(gòu)告別了以藥品和耗材補償運行成本的歷史，技術(shù)勞動補償發(fā)揮更大作用，新的補償機制有效支持了醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行發(fā)展。

截至2020年10月，北京基層醫(yī)療機構(gòu)門診量增幅連續(xù)43個月高于二級和三級醫(yī)院，呈現(xiàn)門診服務向基層機構(gòu)分流的態(tài)勢，分級診療效果持續(xù)向好。2020年1月至10月，基層診療量占比較2015年同期上升了約8個百分點。不含來京的就診患者，基層診療量占比達到51.2%，創(chuàng)近年來歷史新高;住院服務則向三級醫(yī)院集中，三級醫(yī)院住院日縮短，效率提升。

北京市衛(wèi)生健康委員會相關(guān)負責人在2020年12月23日舉行的發(fā)布會上表示，北京分級診療制度建設成效顯現(xiàn)。北京穩(wěn)步推進醫(yī)聯(lián)體建設，組建了覆蓋全市16區(qū)的60個綜合醫(yī)聯(lián)體和37個緊密型醫(yī)聯(lián)體，基本形成了醫(yī)聯(lián)體為主體的分級診療格局;健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，新建和改擴建525個村衛(wèi)生室，實現(xiàn)全市基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務全覆蓋;提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，擴大簽約服務隊伍，加強重點人群服務，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵，提供個性化簽約服務，已組建家庭醫(yī)生團隊5158個，重點人群簽約率保持在90%以上。

找準突破口，抓實著力點

“按照現(xiàn)行政策，存在收費標準、報銷比例不同。以闌尾炎手術(shù)為例，在縣醫(yī)院看病，個人承擔的費用是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的5倍，市醫(yī)院增加到7倍，省醫(yī)院約10倍。一旦衛(wèi)生院治不好，農(nóng)民被迫去上級醫(yī)院看病，將會造成嚴重的‘看病難、看病貴問題?！卞X學明說，現(xiàn)實狀況是，由于縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系并不一體，性質(zhì)不一、編制不同、相互獨立，導致縣鄉(xiāng)之間存在著利益上的不一致甚至矛盾。檢查結(jié)果無法互認，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診難以實現(xiàn)。

分級診療要得到順利實行，很大程度上取決于制度設計是否精細、具有可操作性。雖然國家在相關(guān)文件中多次提到要加快形成分級診療體系的步伐，但是醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務作為實施分級診療的重要載體，需要從制度層面明確相應的激勵與約束機制，并細化相關(guān)操作流程，以確保各級醫(yī)療機構(gòu)在實施分級診療時能夠明確相互間的責、權(quán)、利，并在此基礎上形成相對完善的操作細則。

目前，基層醫(yī)療機構(gòu)大多基礎設施差，沒有足夠的業(yè)務用房面積，且多數(shù)機構(gòu)沒有房屋產(chǎn)權(quán)，是租房經(jīng)營;設備簡陋，就醫(yī)環(huán)境差，難以滿足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要。加上基層醫(yī)務人員的工資待遇、培訓體系、職稱晉升等制度不完善，首診激勵不足，積極性不高，以至于優(yōu)秀醫(yī)師不愿到基層醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。

患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度也不高。按理來說，患者的就診路徑應該是“金字塔”形的，即一般常見病、多發(fā)病在基層診治，疑難雜癥等在大醫(yī)院診治，但是現(xiàn)階段的就診路徑卻呈現(xiàn)出“倒金字塔”形。居民一旦患病，無論大病小病，首先選擇大醫(yī)院，以致出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的怪現(xiàn)象。這些都源于居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任、對大醫(yī)院有慣性的依賴心理。

下一步怎么走，南通大學校長施衛(wèi)東認為，推進多類型醫(yī)聯(lián)體建設，是進一步完善分級診療制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措。他建議，進一步完善醫(yī)聯(lián)體運行機制，推動各級各類醫(yī)聯(lián)體實質(zhì)性運作，積極采取?？乒步?、臨床帶教、專家坐診、業(yè)務指導、開設聯(lián)合病房等緊密合作方式，全面加強下級機構(gòu)薄弱?？平ㄔO，提升其服務能力和水平，提高基層就診率。

此外，他還建議推動落實藥品傾斜政策，為基層就診、轉(zhuǎn)至基層治療患者提供必要的藥品供應保障;全面開展家庭醫(yī)生簽約服務，形成長期契約關(guān)系，促進基層首診。