邊 恕，李東陽

（遼寧大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110136）

一、引言

中國共產(chǎn)黨十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)“完善促進(jìn)消費(fèi)的體制機(jī)制，增強(qiáng)消費(fèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)性作用”，刺激消費(fèi)增加內(nèi)需已成為拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)鍵引擎。從生命周期規(guī)律及消費(fèi)能力上看，中老年家庭具有極大的消費(fèi)潛力，但從實(shí)際來看，中老年家庭普遍存在著消費(fèi)不足和儲(chǔ)蓄率偏高問題。對(duì)于中國居民高儲(chǔ)蓄率成因，學(xué)界有多個(gè)角度的解釋，其中為應(yīng)對(duì)未來不確定性風(fēng)險(xiǎn)而增加的預(yù)防性儲(chǔ)蓄被認(rèn)為是重要原因之一（凌晨和張安全，2012），[1]這一觀點(diǎn)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效促進(jìn)居民家庭消費(fèi)這一實(shí)證結(jié)果上得到了佐證。中老年人受年齡等生理特征影響，對(duì)于疾病的抵抗力明顯弱于中青年人，受疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的概率也更高，雖然各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以在一定程度上降低中老年人對(duì)未來醫(yī)療支付水平的預(yù)期，但目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平比較有限，一些藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目短期內(nèi)還難以進(jìn)入社保報(bào)銷范圍。在醫(yī)療成本不斷增高的背景下，中老年家庭對(duì)未來醫(yī)療消費(fèi)的不確定性促進(jìn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展，2000—2013 年全國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)總保費(fèi)增長(zhǎng)了近40 倍（王美嬌和朱銘來，2015）。[2]商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，具有方式靈活、種類豐富的特點(diǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能否通過減少中老年家庭預(yù)防性儲(chǔ)蓄，進(jìn)而釋放中老年家庭消費(fèi)潛力，對(duì)于在老齡化背景下擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)老年產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有重要意義。相較已有研究，本文的創(chuàng)新之處主要有兩個(gè)方面：一是研究對(duì)象新穎，相較商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)促進(jìn)作用的已有研究，本文首次以中老年家庭作為研究對(duì)象，專門探討參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭消費(fèi)的影響，且關(guān)注對(duì)中老年家庭消費(fèi)影響的異質(zhì)性；二是使用大樣本微觀數(shù)據(jù)，本文從微觀決策層面出發(fā)，選擇“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)研究中老年家庭可靠性較高，且便于反映參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭微觀消費(fèi)決策的影響。

二、文獻(xiàn)綜述

預(yù)防性儲(chǔ)蓄理論認(rèn)為人們?yōu)閼?yīng)對(duì)未來可能發(fā)生的不確定性風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)將部分剩余收入用于預(yù)防性儲(chǔ)蓄，進(jìn)而減少當(dāng)期消費(fèi)（葉德珠等，2018）。[3]Atella 等（2005）基于意大利樣本數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)人們對(duì)未來醫(yī)療支出的不確定性，會(huì)促使家庭增加針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性儲(chǔ)蓄。[4]Gruber 和Yelowitz（1999）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，可以減少人們對(duì)未來醫(yī)療支出的不確定性，促進(jìn)居民消費(fèi)。[5]國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與居民消費(fèi)關(guān)系的實(shí)證研究非常豐富。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民消費(fèi)的影響研究方面，高夢(mèng)滔（2010）利用四川和廣東等8 個(gè)省份農(nóng)戶數(shù)據(jù)，通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)戶儲(chǔ)蓄具有明顯的減少效應(yīng)。[6]馬雙等（2011）通過分析參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與家庭營養(yǎng)物質(zhì)攝入量的關(guān)系，認(rèn)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著增加農(nóng)村居民的食品消費(fèi)。[7]白重恩等（2012）依據(jù)2003—2006 年農(nóng)村固定觀察點(diǎn)數(shù)據(jù)，通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了農(nóng)村家庭的非醫(yī)療消費(fèi)，且這種增加作用隨保險(xiǎn)保障水平同向變化。[8]蘇春紅等（2013）基于實(shí)證分析認(rèn)為參加新農(nóng)合能夠降低農(nóng)村居民醫(yī)療支出。[9]蔡偉賢和朱峰（2015）利用CHNS 數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為參加新農(nóng)合能夠提高農(nóng)村家庭耐用消費(fèi)品消費(fèi)水平。[10]在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)居民消費(fèi)影響的研究方面，學(xué)界也有著豐富的研究成果。胡宏偉等（2012）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)能夠釋放城市家庭醫(yī)療需求，增加醫(yī)療消費(fèi)。[11]鄒紅等（2013）實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率與城鎮(zhèn)家庭消費(fèi)呈正向相關(guān)關(guān)系。[12]李曉嘉（2014）基于CFPS 微觀數(shù)據(jù)，運(yùn)用雙重差分模型分析發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療可以有效促進(jìn)城鎮(zhèn)家庭非醫(yī)消費(fèi)，持有同樣觀點(diǎn)的還有臧文斌等（2012）。[13-14]隨著國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，一些研究成果開始對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用人群進(jìn)行細(xì)化分析，例如宋月萍和宋正亮（2018）分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)的影響。[15]溫興祥和鄭子媛（2019）分析了城市醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工家庭消費(fèi)的影響。[16]

不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人自愿購買的非強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不受城鄉(xiāng)地域限制，但需個(gè)人承擔(dān)較高的保費(fèi)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能否刺激消費(fèi)，取決于保費(fèi)對(duì)消費(fèi)的擠出效應(yīng)和預(yù)防性儲(chǔ)蓄釋放效應(yīng)的綜合作用（Guariglia 和Rossi，2004）。[17]國內(nèi)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與消費(fèi)關(guān)系的研究相對(duì)較少。王美嬌和朱銘來（2015）基于CHFS 數(shù)據(jù)，通過處理效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)消費(fèi)的刺激作用遠(yuǎn)大于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。[2]吳慶躍等（2016）利用工具變量法實(shí)證分析了商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的促進(jìn)作用，研究發(fā)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)使家庭消費(fèi)總額平均增加15.51%。[18]文樂等（2019）利用2014年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，運(yùn)用傾向得分匹配法和處理效應(yīng)模型，研究發(fā)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效促進(jìn)農(nóng)民工群體消費(fèi)。[19]袁成和劉舒亭（2018）基于2006—2016 年省際面板數(shù)據(jù)，從宏觀角度研究認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)居民消費(fèi)具有正向促進(jìn)作用。[20]

綜合來看，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)起正向促進(jìn)作用的觀點(diǎn)。中老年家庭受年齡及生理特征影響，面臨著更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)，理論上從各類醫(yī)療保險(xiǎn)中獲益的可能性更大，有可能釋放出中老年家庭的消費(fèi)潛能，但目前已有文獻(xiàn)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與中老年家庭消費(fèi)間關(guān)系的研究還很缺乏。同時(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是否參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)受個(gè)人偏好影響，內(nèi)生性問題使得用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)量方法并不適用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分析。鑒于此，本文基于CHARLS 微觀數(shù)據(jù)，利用PSM-DID 模型對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能否促進(jìn)中老年家庭消費(fèi)這一問題展開分析。

三、研究方法、數(shù)據(jù)說明與變量選擇

（一）研究方法

中老年家庭是否選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由自身?xiàng)l件所決定的，是自選擇結(jié)果，而非隨機(jī)選擇，因此容易產(chǎn)生選擇性偏誤，理想的辦法是比較中老年家庭參加或未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)情況下的消費(fèi)狀態(tài)，兩種狀態(tài)的差別即是參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)消費(fèi)的效應(yīng)。為此，本文首先利用傾向得分匹配法構(gòu)造反事實(shí)框架，為實(shí)驗(yàn)組樣本篩選和匹配盡可能相似的對(duì)照組樣本，控制住樣本的選擇性偏誤，傾向得分匹配法（PSM）的基本思路是通過Logit 模型估計(jì)每個(gè)樣本的傾向得分值，即每個(gè)樣本進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組（在本文為參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）的概率，估計(jì)式如式（1）所示：

式（1）中，X 為參與匹配的協(xié)變量；D 表示是否屬于實(shí)驗(yàn)組，如果樣本i 在實(shí)驗(yàn)期后參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則取值1，否則取值0；β 為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)。在估計(jì)出樣本傾向得分的基礎(chǔ)上，本文利用核匹配方法為實(shí)驗(yàn)組樣本匹配最為相似的對(duì)照組樣本，進(jìn)而獲得可比較的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。傾向得分匹配法（PSM）也存在一定的不足，即無法解決遺漏變量問題，而雙重差分方法（DID）可以對(duì)PSM 方法的不足進(jìn)行修正，雙重差分方法（DID）一般估計(jì)形式如式（2）：

其中，Y 為被解釋變量，D 為處理變量，X 為協(xié)變量，μ 表示時(shí)間效應(yīng)，δ 表示不可觀測(cè)的固定效應(yīng)；ε 為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，i 與t 分別表示個(gè)體與時(shí)點(diǎn)。雙重差分法通過對(duì)式（2）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后的差分處理，進(jìn)而消除不隨時(shí)間變化的遺漏變量所造成的估計(jì)偏誤。

為控制不可觀測(cè)變量影響，本文借鑒Heckman 提出的PSM-DID 模型，在傾向得分匹配的基礎(chǔ)上，使用雙重差分模型進(jìn)行分析，具體模型如下：

（二）數(shù)據(jù)說明

本文使用的微觀數(shù)據(jù)來源于CHARLS 兩期調(diào)查數(shù)據(jù)。CHARLS 數(shù)據(jù)的調(diào)查內(nèi)容涵蓋基本信息、健康、收入與支出和家庭資產(chǎn)等多個(gè)方面，能夠從總體上代表中國中老年家庭的基本情況。CHARLS 數(shù)據(jù)中醫(yī)療保健與保險(xiǎn)部分在2013 年共有18433 個(gè)樣本，其中有425 人參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；2015 年有20936 個(gè)樣本，其中620 人參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。為研究購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭的消費(fèi)效應(yīng)，本文將2013 年已參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本剔除，同時(shí)為提高判別精準(zhǔn)度，避免其他補(bǔ)充保險(xiǎn)及醫(yī)療救助對(duì)中老年家庭消費(fèi)的影響，本文刪去擁有公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助及其他保險(xiǎn)的樣本，僅研究在擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)①社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。的基礎(chǔ)上額外再參加一份商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)家庭消費(fèi)造成何種影響。為方便研究，本文定義中老年家庭中只要有一人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)即視為參加家庭。因此將實(shí)驗(yàn)組定義為“擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013 年未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而2015 年參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”的樣本，將對(duì)照組定義為“擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013 年與2015 年均未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”的樣本。為保證所有被選擇的樣本同時(shí)具有2013 年和2015 年兩期觀察值，將兩期數(shù)據(jù)合并后進(jìn)行樣本平衡處理，生成平衡面板數(shù)據(jù)。經(jīng)過上述處理并完成傾向得分匹配后的實(shí)驗(yàn)組為262 人，對(duì)照組為13468 人。

（三）變量選擇

1.被解釋變量

中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）對(duì)中老年家庭消費(fèi)支出的調(diào)查內(nèi)容包括家庭周消費(fèi)支出、家庭月消費(fèi)支出和家庭年消費(fèi)支出三部分，由于中老年家庭周、月消費(fèi)支出易受家庭短期消費(fèi)偏好及消費(fèi)能力影響，因此本文選擇家庭年消費(fèi)支出來衡量中老年家庭消費(fèi)水平。為全面分析購買商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭消費(fèi)的影響，將家庭年消費(fèi)支出細(xì)化為日常性消費(fèi)支出②日常性消費(fèi)支出包括衣著、家庭取暖、交通與通信工具、物業(yè)費(fèi)、稅費(fèi)與雜費(fèi)五項(xiàng)消費(fèi)支出。、高層次消費(fèi)支出③高層次消費(fèi)支出包括旅游支出、家具及耐用消費(fèi)品及電器支出、教育和培訓(xùn)、保健、美容、購買汽車、社會(huì)捐助七項(xiàng)消費(fèi)支出。和醫(yī)療支出④醫(yī)療支出包括直接與間接醫(yī)療支出。三項(xiàng)。

2.解釋變量

CHARLS 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，90%以上中老年人擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，10%以下的中老年人擁有公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助及城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。本文在刪去沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)樣本的基礎(chǔ)上，以“是否參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”作為解釋變量，如果參加賦值為1，未參加賦值為0。

3.協(xié)變量

協(xié)變量劃分為個(gè)體基本特征、家庭特征、擁有其他商業(yè)保險(xiǎn)情況、身體健康情況、主觀情緒和省份虛擬變量五類，具體包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、工作狀態(tài)、家庭總收入、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)參加情況、日常活動(dòng)能力狀況、生活滿意度、日常生活能力狀況以及心理健康情況等18 個(gè)變量，變量賦值如表1 所示。

四、實(shí)證結(jié)果及其分析

（一）變量描述性統(tǒng)計(jì)

表1 描述了樣本匹配前的基本情況，描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，樣本實(shí)驗(yàn)組家庭消費(fèi)水平要高于對(duì)照組家庭，但同時(shí)數(shù)據(jù)顯示實(shí)驗(yàn)組家庭收入也明顯高于對(duì)照組家庭，說明不適合通過簡(jiǎn)單的OLS 模型判斷參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭消費(fèi)之間的因果關(guān)系，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本可能因?yàn)槭杖胨礁叨M(fèi)能力更強(qiáng)，兩者間存在內(nèi)生性問題，體現(xiàn)出在雙重差分分析前對(duì)樣本進(jìn)行傾向得分匹配的必要性。樣本實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在其他特征變量上也存在一定的差異，從各變量均值比較上看，實(shí)驗(yàn)組樣本年齡更加年輕化，對(duì)其他商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)可度更高，身體健康狀況要總體優(yōu)于對(duì)照組樣本。另外從用于傾向得分估計(jì)的Logit 模型估計(jì)結(jié)果看，年齡、婚姻狀態(tài)、戶口類型、健康自評(píng)水平和對(duì)其他商業(yè)保險(xiǎn)的擁有情況變量對(duì)樣本是否參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有顯著影響，進(jìn)一步說明樣本存在選擇偏誤，其中年齡較輕、自評(píng)健康狀況比較良好、婚姻狀態(tài)處于在婚狀態(tài)、城市戶口和對(duì)其他商業(yè)保險(xiǎn)接納度更高的樣本更傾向于參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

表1 樣本變量描述性統(tǒng)計(jì)

（二）樣本匹配效果檢驗(yàn)

在利用核匹配方法對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組樣本進(jìn)行匹配的基礎(chǔ)上，利用傾向得分匹配平衡性檢測(cè)對(duì)樣本匹配效果進(jìn)行判斷，借鑒Rosenbaum 和Rubin（1985）及齊子鵬等（2019）等學(xué)者的判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為如果匹配變量的標(biāo)準(zhǔn)偏誤的絕對(duì)值小于20%，則可以認(rèn)為樣本的匹配效果較為良好。[21-22]由表2 數(shù)據(jù)可以看出，除年齡變量外，其他變量在匹配完成后的標(biāo)準(zhǔn)偏誤絕對(duì)值均處于20%以下。與此同時(shí)，婚姻狀態(tài)、戶口類型和家庭收入等匹配前存在顯著差異的變量，在經(jīng)過匹配后已無顯著差異。說明傾向得分匹配有效地消除了本文樣本實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間各類變量的差異，匹配結(jié)果較為可靠。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組傾向得分匹配平衡性檢測(cè)結(jié)果

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭消費(fèi)影響的結(jié)果分析

在樣本傾向得分匹配完成的基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步對(duì)樣本進(jìn)行雙重差分處理，分別就參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭的基礎(chǔ)性消費(fèi)、高層次消費(fèi)和醫(yī)療消費(fèi)的影響進(jìn)行分析，估計(jì)結(jié)果如表3 所示。

中老年人尤其是老年人受年齡影響，身體機(jī)能較其他年齡段人群普遍下降，發(fā)生重大疾病的概率更高，醫(yī)療支出占總消費(fèi)支出的比重也相對(duì)更高。當(dāng)前國內(nèi)市場(chǎng)上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)包括小額和專項(xiàng)等多個(gè)種類，能夠形成對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，進(jìn)而減輕中老年家庭的醫(yī)療支付壓力，表3 當(dāng)中中老年家庭醫(yī)療消費(fèi)的估計(jì)結(jié)果也顯示參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了中老年家庭的醫(yī)療消費(fèi)支出。從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍與能力上看，這主要可能是因?yàn)樯鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅提供最基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)部分藥品及醫(yī)療服務(wù)的使用加以限制。隨著近年來《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的調(diào)整，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥保障范圍得到不斷擴(kuò)大，但仍有不少藥品尚需自費(fèi)，所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)依然具有重要的補(bǔ)充作用。

對(duì)中老年家庭基礎(chǔ)性消費(fèi)與高層次消費(fèi)的估計(jì)結(jié)果顯示，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了中老年家庭的基礎(chǔ)性與高層次消費(fèi)支出，產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因包括：一是參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以降低中老年家庭對(duì)未來大額醫(yī)療支出的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有利于減少家庭的預(yù)防性儲(chǔ)蓄，這與已有研究成果的結(jié)論相一致；二是參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以減輕醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭非醫(yī)消費(fèi)的分類促進(jìn)效果來看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭高層次消費(fèi)的促進(jìn)效果更加顯著，且幅度更加明顯，說明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅促進(jìn)了中老年家庭非醫(yī)日常消費(fèi)，也有利于中老年家庭消費(fèi)的提質(zhì)升級(jí)。

進(jìn)一步對(duì)實(shí)證結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，將協(xié)變量五個(gè)維度中的其他商業(yè)保險(xiǎn)參加情況維度移除后，再次對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行傾向得分匹配，在通過傾向匹配得分平衡性檢測(cè)的基礎(chǔ)上，最終雙重差分結(jié)果如表3 所示，測(cè)算結(jié)果顯示改變實(shí)驗(yàn)組與控制組的匹配內(nèi)容后，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭基礎(chǔ)性消費(fèi)、高層次消費(fèi)和醫(yī)療消費(fèi)的影響系數(shù)及顯著性均未出現(xiàn)大幅度變化，與基礎(chǔ)測(cè)算結(jié)果基本保持一致，說明實(shí)證結(jié)果較為穩(wěn)定。

表3 參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭消費(fèi)影響的估計(jì)結(jié)果

（四）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭消費(fèi)影響的異質(zhì)性分析

中老年家庭根據(jù)年齡、城鄉(xiāng)等特征可以進(jìn)一步細(xì)化為多個(gè)類型家庭，上文的分析結(jié)果只是反映參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)全樣本中老年家庭消費(fèi)的影響，并未考慮中老年家庭的異質(zhì)性。參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)哪些中老年家庭消費(fèi)的促進(jìn)作用更顯著？不同特征家庭間各消費(fèi)類型的變化特征一致嗎？對(duì)于這些問題，需要進(jìn)一步對(duì)總樣本進(jìn)行異質(zhì)性實(shí)證分析，本文從城鄉(xiāng)、健康、年齡三個(gè)角度就參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年消費(fèi)的影響進(jìn)行異質(zhì)性分析。

1.區(qū)分城鄉(xiāng)家庭

農(nóng)村與城鎮(zhèn)在消費(fèi)水平和消費(fèi)習(xí)慣等方面有所不同，同時(shí)城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在差異，因此以城鄉(xiāng)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)總樣本進(jìn)行分組，具有一定的政策分析意義。表4 為分城鄉(xiāng)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年家庭消費(fèi)的影響估計(jì)結(jié)果，如表4 估計(jì)結(jié)果所示，農(nóng)村中老年家庭通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭顯著降低了醫(yī)療消費(fèi)支出，家庭基礎(chǔ)性消費(fèi)與高層次消費(fèi)均得到了顯著增加，且高層次消費(fèi)增加幅度高于基礎(chǔ)性消費(fèi)，城市樣本測(cè)算結(jié)果不顯著。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能在于，農(nóng)村與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力上存在差距，2015 年CHARLS 農(nóng)村樣本所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)多為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，而新農(nóng)合在報(bào)銷比例和保障范圍上遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也沒有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力強(qiáng)。對(duì)此，為應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊，農(nóng)村中老年家庭對(duì)就醫(yī)的預(yù)防性儲(chǔ)蓄理論上是要高于城鎮(zhèn)家庭的。如果農(nóng)村居民根據(jù)自身需要參加某種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以減少未來疾病沖擊所帶來的醫(yī)療消費(fèi)的不確定性，有利于釋放農(nóng)村家庭的預(yù)防性儲(chǔ)蓄，進(jìn)而增加非醫(yī)療消費(fèi)。這從農(nóng)村中老年家庭高層次消費(fèi)得到顯著增加這一結(jié)果中可以得到驗(yàn)證，農(nóng)村中老年家庭的生活品質(zhì)也相應(yīng)得到了提升。對(duì)于參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)中老年家庭各項(xiàng)消費(fèi)影響不顯著這一估計(jì)結(jié)果，判斷其原因可能在于，城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)種類多、層次豐富，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提振參加者的醫(yī)療消費(fèi)信心，提高了其享受醫(yī)療服務(wù)的頻率與層次，進(jìn)而形成了對(duì)部分醫(yī)療費(fèi)用減少的對(duì)沖。

表4 參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村/城鎮(zhèn)中老年家庭消費(fèi)影響估計(jì)

2.區(qū)分有無日常生活能力障礙家庭

有無日常生活能力障礙以做家務(wù)、做飯和買東西等12 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行衡量，反映中老年人的生活自理能力。通過區(qū)分有無日常生活能力障礙，可以較為客觀地判斷中老年人的身體健康狀況。理論上，身體健康狀況較差的中老年家庭，其對(duì)醫(yī)療就醫(yī)的需求要高于身體健康家庭，因而參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其影響應(yīng)該更加顯著?；诖?，下文將總體樣本區(qū)分為有日常生活能力障礙與無日常生活能力障礙兩類進(jìn)行估計(jì)分析，估計(jì)結(jié)果如表5 所示。

估計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)于有日常生活能力障礙的中老年家庭，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著大幅降低了其醫(yī)療消費(fèi)支出。參加對(duì)象對(duì)基礎(chǔ)性消費(fèi)有所提高，對(duì)高層次消費(fèi)的影響并不顯著。其可能原因在于，在有日常生活能力障礙成員的家庭中，其醫(yī)療救治需求普遍較其他家庭更高，同時(shí)生活自理能力較弱的中老年人面臨大病風(fēng)險(xiǎn)的概率也更高，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)減輕這部分家庭的醫(yī)療費(fèi)用，但短期不會(huì)改變這類家庭的消費(fèi)習(xí)慣。對(duì)于日常生活能力狀態(tài)良好的中老年家庭，估計(jì)結(jié)果顯示，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)顯著大幅提高其高層次消費(fèi)支出，一定程度上促進(jìn)基礎(chǔ)性消費(fèi)支出，對(duì)醫(yī)療消費(fèi)支出的影響為負(fù)，但結(jié)果并不顯著。比較合理的解釋是，對(duì)于家庭成員身體狀況較為良好的中老年家庭，其短期醫(yī)療需求不明顯，對(duì)于疾病的風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)防儲(chǔ)蓄較多，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以使這部分家庭降低對(duì)未來醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期，進(jìn)而釋放較大的消費(fèi)潛力。

表5 參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)有/無日常生活能力障礙家庭成員的消費(fèi)影響估計(jì)

3.區(qū)分不同年齡組家庭

考慮到不同年齡段的中老年家庭在醫(yī)療需求和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等多個(gè)方面存在差異，因此通過年齡分組進(jìn)行分析具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。本文將樣本年齡劃分為“65 歲以下”“65 歲及以上”兩組，劃分依據(jù)主要有兩點(diǎn)：一是按照老齡化判斷標(biāo)準(zhǔn)，國際上普遍將65 歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?%認(rèn)定為進(jìn)入老齡化社會(huì)的重要標(biāo)志，因此以65 歲為標(biāo)準(zhǔn)作為判斷進(jìn)入老年?duì)顟B(tài)的依據(jù)更具普遍意義；二是當(dāng)前部分延遲退休規(guī)劃方案將退休年齡規(guī)劃為65 歲，考慮到當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)低齡老年人從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)的情況比較普遍，以65 歲為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年齡進(jìn)行分組，從勞動(dòng)能力劃分角度也具有很大的合理性。

如表6 估計(jì)結(jié)果所示，從各消費(fèi)類型變化情況上看，對(duì)于65 歲以下的參加對(duì)象，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著增加其家庭基礎(chǔ)性消費(fèi)與高層次消費(fèi)，但對(duì)其家庭醫(yī)療消費(fèi)的影響并不顯著。而對(duì)于65 歲及以上的參加對(duì)象，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了其家庭的醫(yī)療支出，提高了這部分家庭的高層次消費(fèi)支出。從分組估計(jì)結(jié)果上看，“65 歲以下”“65 歲及以上”兩組參加家庭均通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)增加了家庭非醫(yī)消費(fèi)，相比較之下，65 歲及以上參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更為受益。產(chǎn)生這一結(jié)果的主要原因在于就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)與年齡二者間存在著正向關(guān)聯(lián)，年齡越大從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中獲益的可能性就越高。因此在現(xiàn)實(shí)中，部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種對(duì)參加年齡有著嚴(yán)格的限制，同時(shí)大部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)隨參加者年齡的增加而提高。

表6 參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分年齡對(duì)中老年家庭消費(fèi)影響估計(jì)

五、結(jié)論與政策建議

（一）結(jié)論

相較其他年齡段家庭，中老年家庭由于身體功能開始衰退，更易受到疾病沖擊，從預(yù)防性儲(chǔ)蓄理論視角看，中老年人家庭會(huì)為未來不確定的醫(yī)療支付風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)當(dāng)前剩余收入進(jìn)行預(yù)防性儲(chǔ)蓄。大量文獻(xiàn)都證明了基本醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民家庭消費(fèi)的正向促進(jìn)作用，但對(duì)于儲(chǔ)蓄率較高的中老年家庭，在擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能否顯著提高家庭整體消費(fèi)水平的研究還很少，這正是本文研究的重點(diǎn)。本文利用PSM-DID 模型對(duì)2013 年和2015 年兩期CHARLS 數(shù)據(jù)實(shí)證分析，得到如下結(jié)論：一是從總體上看，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以有效減輕中老年家庭醫(yī)療支付壓力，顯著提高中老年家庭非醫(yī)消費(fèi)水平，其中對(duì)包括旅游、保健等項(xiàng)目在內(nèi)的高層次消費(fèi)的提升幅度更大。二是通過樣本異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)，與城鎮(zhèn)中老年家庭相比，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村中老年家庭消費(fèi)的影響更加顯著，可以有效促進(jìn)其非醫(yī)消費(fèi)。再從身體健康狀況角度看，以有無日常生活能力障礙進(jìn)行劃分，發(fā)現(xiàn)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著降低有日常生活能力障礙成員的中老年家庭的醫(yī)療支出，說明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)抵御醫(yī)療支付風(fēng)險(xiǎn)能力較為顯著，而對(duì)于家庭成員日常生活能力良好的中老年家庭，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以大幅提升其高層次消費(fèi)水平。最后從年齡劃分上看，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)65 歲及以上中老年家庭消費(fèi)影響更大，可以在降低其醫(yī)療支出的同時(shí)，增加高層次消費(fèi)。

（二）政策建議

通過對(duì)上述結(jié)論的梳理可以發(fā)現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，降低中老年家庭醫(yī)療支付風(fēng)險(xiǎn)，并能夠有效刺激中老年家庭的消費(fèi)。從推進(jìn)我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展、發(fā)揮其疾病風(fēng)險(xiǎn)管控作用和刺激中老年家庭消費(fèi)的目標(biāo)出發(fā)，本文提出以下政策建議：

政府角度。一是應(yīng)加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，積極探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接途徑，鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與藥品，避免商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的重疊。二是在保護(hù)公眾隱私的前提下，加強(qiáng)醫(yī)療健康信息公開，使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)能夠獲得更多居民健康醫(yī)療需求數(shù)據(jù)，助推商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)開發(fā)新型保險(xiǎn)產(chǎn)品。三是多途徑支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，包括對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠，制定政策鼓勵(lì)職工使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過政府購買的形式直接為空巢、失能等老年人群提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。四是規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，一方面要完善相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展，保障消費(fèi)者權(quán)益；另一方面構(gòu)建集基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療就診信息于一體的信息化平臺(tái)，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦理與理賠效率。五是探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與扶貧相結(jié)合的有效途徑，可以在疾病調(diào)研的基礎(chǔ)上，為建檔立卡的中老年貧困人群購買合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系，避免中老年貧困人群因病返貧。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)角度。一是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)需要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求開發(fā)更加多樣化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，及時(shí)了解各類疾病發(fā)生率和醫(yī)治費(fèi)用水平等醫(yī)療數(shù)據(jù)，結(jié)合精算技術(shù)豐富發(fā)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和小額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多險(xiǎn)種，滿足多層次居民的醫(yī)療消費(fèi)需求，同時(shí)也需要鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在精算基礎(chǔ)上，為農(nóng)村、身體機(jī)能較差以及高齡等人群設(shè)計(jì)開發(fā)相應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，以減少疾病對(duì)這些群體的沖擊風(fēng)險(xiǎn)。二是加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍建設(shè)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)與國外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)間的人員交流，借鑒其成功經(jīng)驗(yàn)，并完善校企合作模式，培養(yǎng)急需專業(yè)的應(yīng)用型人才。三是要實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)的全流程管控，重點(diǎn)加強(qiáng)病前預(yù)防保健服務(wù)，這不僅能夠減少保險(xiǎn)賠付概率，同時(shí)也會(huì)成為吸引消費(fèi)者的亮點(diǎn)。

消費(fèi)者角度。需要加強(qiáng)宣傳力度，一是要借助智能手機(jī)等通訊媒介加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的宣傳，方便中老年家庭找到與自身醫(yī)療消費(fèi)需求相契合的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。二是加強(qiáng)政策宣傳，使得中老年家庭能夠及時(shí)準(zhǔn)確了解政府關(guān)于參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的各類優(yōu)惠政策，提升消費(fèi)者對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)意識(shí)，通過減少預(yù)防性儲(chǔ)蓄實(shí)現(xiàn)刺激消費(fèi)的目的。