李錚，王瑞峰，高雪霞

(鄭州市第二人民醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450006)

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是一種復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，其特點(diǎn)為起病急，病情進(jìn)展迅速，如果治療不及時(shí)則預(yù)后差，國內(nèi)發(fā)病率為4.2%～18.1%[1]?，F(xiàn)階段治療方法是行外路手術(shù)或玻璃體手術(shù)，而合并晶狀體混濁會影響對眼底的觀察及操作，增大手術(shù)難度，需聯(lián)合切除晶狀體，確保后段手術(shù)質(zhì)量。目前關(guān)于晶狀體的處理方式多樣，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除晶狀體，術(shù)中易出現(xiàn)角膜水腫、淺前房等，經(jīng)睫狀體平坦部行晶狀體切除術(shù)，術(shù)后增加硅油入前房概率。但術(shù)中保留晶狀體前囊膜技術(shù)研究有限，該方法保留了囊膜的屏障作用，又避免了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析所收集的臨床資料特點(diǎn)，觀察保留晶狀體前囊膜在玻璃體切除術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年7月至2019年6月在鄭州市第二人民醫(yī)院眼科治療的76例(76只眼)脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，男42例，女34例，右眼41例，左眼35例，發(fā)病年齡為50～74歲，平均(65.4±5.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：伴有影響眼底觀察的晶狀體混濁，無眼部手術(shù)史、外傷史或眼部其他疾病。按照手術(shù)方法將患者分為觀察組(38例)和對照組(38例)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前患者常規(guī)接受視力、眼壓、裂隙燈、三面鏡、眼部B超等檢查。最佳矯正視力換算為最小分辨角對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution，log MAR)視力作為結(jié)果記錄。虹膜后粘連瞳孔縮小12例。視網(wǎng)膜脫離范圍累及1個(gè)象限46例，2～3個(gè)象限27例，視網(wǎng)膜全脫離3例。脈絡(luò)膜脫離范圍小于1個(gè)象限39例，1～2個(gè)象限33例，超過3個(gè)象限4例。巨大裂孔12例，馬蹄形裂孔42例，圓形孔17例，因晶狀體渾濁查不清眼底5例。按照增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)分級標(biāo)準(zhǔn)，C1～C3級73例，D級3例。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前均對研究知情并簽署手術(shù)同意書。做常規(guī)玻切三通道鞏膜穿刺口，必要時(shí)先行脈絡(luò)膜上腔放液及分離瞳孔后粘連。觀察組經(jīng)睫狀體平坦部切除晶狀體后囊、皮質(zhì)及核，保留完整前囊膜，在導(dǎo)光纖維照明下玻切頭使用低負(fù)壓吸除前囊下晶狀體上皮細(xì)胞并行反復(fù)拋光處理，范圍盡量大。對照組經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)行晶狀體全切除不保留囊膜。然后完成全玻璃體切除，確認(rèn)裂孔數(shù)目部位，根據(jù)術(shù)中情況行纖維增殖膜剝離松解牽拉，使用重水或氣液互換完成視網(wǎng)膜激光光凝及硅油填充，術(shù)中均未聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)。術(shù)后保持面向下體位，球周注射曲安奈德10 mg加強(qiáng)抗炎。因考慮到術(shù)中植入人工晶狀體增視效果的不確定性，均未一期植入人工晶狀體。術(shù)后根據(jù)患者眼部炎癥反應(yīng)情況，給予糖皮質(zhì)激素全身及局部應(yīng)用。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪時(shí)間為12個(gè)月，記錄術(shù)后最佳矯正視力、眼壓、并發(fā)癥及視網(wǎng)膜復(fù)位等情況。

2 結(jié)果

2.1 網(wǎng)膜復(fù)位情況硅油填充3～6個(gè)月。觀察組初次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位34例(89.47%)，隨訪期間視網(wǎng)膜再脫離4例，其中1例硅油填充狀態(tài)下方周邊網(wǎng)膜前增殖膜形成牽拉，再次手術(shù)復(fù)位，3例硅油取出后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，再次手術(shù)后2例未復(fù)位，最終視網(wǎng)膜復(fù)位36例(94.73%)。對照組最終視網(wǎng)膜復(fù)位35例(92.11%)。兩組視網(wǎng)膜復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.214，P=0.644)。

2.2 最佳矯正視力兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視力比較

2.3 并發(fā)癥術(shù)后早期一過性高眼壓4例，給予局部藥物治療恢復(fù)至正常。觀察組前房硅油1例，不影響眼壓未處理，對照組前房硅油5例形成繼發(fā)性青光眼，行前房穿刺后恢復(fù)正常，角膜帶狀變性2例，硅油乳化1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(2.63%)低于對照組(21.05%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.537，P=0.033)。

3 討論

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是一類合并有睫狀體及脈絡(luò)膜與鞏膜分離的復(fù)雜性裂孔性視網(wǎng)膜脫離，常以低眼壓、嚴(yán)重葡萄膜炎、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等特征為臨床表現(xiàn)，易感人群多為高度近視眼、老年人以及無晶體眼患者等[2]。目前普遍認(rèn)為主要原因是裂孔性視網(wǎng)膜脫離引起眼壓在短時(shí)間內(nèi)降低誘發(fā)了脈絡(luò)膜脫離，常因玻璃體內(nèi)炎癥遞質(zhì)上調(diào)出現(xiàn)更嚴(yán)重PVR導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。

目前治療方法包括鞏膜外加壓術(shù)和玻璃體切除術(shù)，鑒于傳統(tǒng)外路手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的成功率低，越來越多研究提倡首選玻璃體手術(shù)進(jìn)行治療[4-5]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)作為脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離首選治療方法得到推廣。術(shù)中切除混濁晶狀體并保留前囊膜，恢復(fù)屈光間質(zhì)透明性，提供廣闊的周邊視野，確定裂孔數(shù)目位置，切除周邊玻璃體，有效解除牽引，清除玻璃體腔內(nèi)炎癥細(xì)胞因子，降低前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。硅油充分填充有助于視網(wǎng)膜黏附，使手術(shù)成功率明顯提高，同時(shí)也解決了硅油填充術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障的問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組視網(wǎng)膜復(fù)位率為94.73%，Yu等[6]觀察病例的最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為89.14%，略低于本研究結(jié)果。

保留晶狀體前囊膜對于維持硅油正常位置，為人工晶狀體提供支撐，減少硅油相關(guān)并發(fā)癥等起到重要作用并具有以下優(yōu)勢。(1)經(jīng)平坦部進(jìn)行晶狀體切除時(shí)對角膜內(nèi)皮等眼前節(jié)組織影響小，瞳孔能保持散大，角膜能保持透明，利于眼后段手術(shù)操作。(2)保留的前囊膜起到生理屏障作用，限制硅油活動，防止其進(jìn)入前房接觸角膜內(nèi)皮，避免并發(fā)癥如角膜帶狀變性、繼發(fā)青光眼等發(fā)生。(3)為二期人工晶狀體植入提供良好支撐，避免睫狀溝懸吊術(shù)的復(fù)雜操作及由此產(chǎn)生的晶體傾斜、低眼壓、視網(wǎng)膜動脈阻塞等并發(fā)癥。有研究顯示合并無晶狀體的硅油填充眼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8]，保留前囊膜可以有效預(yù)防角膜并發(fā)癥及繼發(fā)青光眼發(fā)生，建議術(shù)中盡量保留前囊膜以減少術(shù)后并發(fā)癥[9]。本研究觀察組1例前房硅油，考慮與晶狀體懸韌帶松弛有關(guān)，對照組前房硅油、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生率高于觀察組，考慮與無晶體眼缺少囊膜屏障有關(guān)，表明保留晶狀體前囊膜可降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示兩組間視網(wǎng)膜復(fù)位率及術(shù)后不同時(shí)間的最佳矯正視力結(jié)果并無顯著差異，提示術(shù)中應(yīng)用不同處理方式，術(shù)后的解剖和功能結(jié)果相似。

拋光前囊膜并吸除上皮細(xì)胞保持其透明性，能有效降低后發(fā)障發(fā)生率。本研究中觀察到3例前囊膜外周或光學(xué)區(qū)出現(xiàn)環(huán)狀或云霧狀纖維機(jī)化混濁等情況，考慮原因主要為術(shù)中瞳孔不能充分散大，難以完全清除前囊膜下的上皮細(xì)胞導(dǎo)致發(fā)生增殖。高莎莎等[10]研究在保留前囊膜的晶狀體切除術(shù)中盡量大范圍切除后囊膜，熟練運(yùn)用負(fù)壓拋光清除前囊下晶狀體上皮細(xì)胞，后發(fā)障發(fā)生率為2.25%，低于本研究的7.89%。

綜上所述，25 G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離術(shù)中保留晶狀體前囊膜，是有效安全的方法，保留生理屏障的同時(shí)也能夠解除周邊玻璃體牽引，硅油充分填充，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。由于本研究臨床觀察樣本數(shù)較少，術(shù)后遠(yuǎn)期效果需大樣本長時(shí)間行進(jìn)一步隨訪研究。