夏秋怡 徐茂青 邱朝陽 霍青

龍砂醫(yī)學(xué)流派于宋末元初發(fā)源于江蘇江陰龍山砂山地區(qū)，其學(xué)術(shù)思想源遠(yuǎn)流長、博大精深，結(jié)合辨體質(zhì)和運用三陰三陽開闔樞理論指導(dǎo)經(jīng)方的應(yīng)用為龍砂流派三大主要學(xué)術(shù)特色之一[1]。血府逐瘀湯為王清任《醫(yī)林改錯》五逐瘀湯之一。由柴胡、枳殼、甘草、赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、牛膝及桔梗11味藥物組成。為治胸中血府血瘀而設(shè)，主治癥目多達(dá)19例，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，應(yīng)用廣泛，遠(yuǎn)非胸中血府所能涵蓋，被后世譽為活血化瘀第一方[2]。本文以三陰三陽開闔樞理論為指導(dǎo)將血府逐瘀湯方解成四逆散、桔梗調(diào)節(jié)少陽，桃紅四物湯、川牛膝調(diào)節(jié)少陰，以治療樞機不調(diào)類病證。

1 三陰三陽開闔樞理論

古人通過長期勞動實踐發(fā)現(xiàn)萬物的生長化收藏之中存在著相通的陰陽運動規(guī)律，并認(rèn)識到這種規(guī)律數(shù)之可十推之可百數(shù)之可千推之可萬，廣泛存在于宇宙天地之中，是一種具有盛衰變化的周期性節(jié)律運動即開闔樞。老子在《道德經(jīng)》中指出：“道生一，一生二，二生三，三生萬物?！盵3]顧植山教授認(rèn)為其中“三生萬物”之“三”即為開、闔、樞[4]。一為太極，一生二為太極化生陰陽，二生三為陰陽之間升降相因從而產(chǎn)生開、闔、樞三種運動，萬物皆賴以開、闔、樞而化生故言三生萬物。陰陽各分開、闔、樞而產(chǎn)生六氣。龍砂醫(yī)家依陰陽之氣量的多少劃分六經(jīng)，明示三陰三陽是對宇宙中陰陽六種離合狀態(tài)的概述，亦是人氣應(yīng)天所產(chǎn)生一系列生理、病理改變的根源所在?！端貑枴り庩栯x合論篇》言：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！盵5]《史記·歷書》：“以至子日當(dāng)冬至， 陰陽離合之道行焉?！盵6]古人將冬至作為開闔樞年運動的時間節(jié)點。太陽居?xùn)|北方，自冬至一陽生陽氣漸升，故為陽之“開”，陽明居西北方，夏至、秋分后陽氣漸收，漸斂于陰，故為陽之“闔”，少陽居?xùn)|南方，夏至日太陽由北回歸線漸向赤道移動，物極必反，陽極陰生，陰陽互根于此，故為陽之“樞”。以此類推：太陰居西南方，自夏至陰生之后，陰氣漸漲，為陰之“開”；厥陰居?xùn)|南方，冬至、春分后陰氣漸斂于陽，為陰之“闔”；少陰居正北方，冬至陰陽互根，陰極一陽生，為陰之“樞”。如圖1。

圖1 顧氏三陰三陽太極時相圖

2 王清任對血府逐瘀湯的定位

血府逐瘀湯源自王清任《醫(yī)林改錯》，原方當(dāng)歸三錢、生地三錢、桃仁四錢、紅花三錢、枳殼二錢、赤芍二錢、柴胡一錢、甘草二錢、桔梗一錢半、川芎一錢半、牛膝三錢[7]。王清任重視氣血理論，認(rèn)為氣通血活疾病可除，其留心四十二年繪成臟腑全圖，圖示血府為人胸下隔膜一片，前高后低，低處如池，池中存血(如圖2)。立湯治血府血瘀之癥，故創(chuàng)有血府逐瘀湯。血府逐瘀湯主治：頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱，十九癥[7]。雖未直接言明辨證思路，但提示后世無表癥、無里癥、無氣虛痰飲等癥及補氣、固表、滋陰、降火安神養(yǎng)血治療不效者，可予以此方。雖主治癥目繁多然王清任認(rèn)為診病當(dāng)先明臟腑，將此方局限于血府及受血府血瘀影響以上部位，略有遺憾。

圖2 王清任繪制血府圖

3 龍砂醫(yī)家對血府逐瘀湯的解讀和運用

3.1 基于三陰三陽開闔樞理論解讀血府逐瘀湯

顧植山教授將血府逐瘀湯方解成四逆散、桃紅四物湯、桔梗、川牛膝四部分，桃紅四物湯補血活血主治少陰，四逆散疏肝理氣主治少陽，桔梗、川牛膝一升一降調(diào)暢氣機[8]?！秱摗返?18條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之?！焙氯f山教授[9]言其可疏肝和脾解郁治陽郁證。筆者認(rèn)為其氣血并行以升降氣機、樞轉(zhuǎn)少陽，使少陽得樞、太陰得開、陽明得闔，一氣周流。方中柴胡味苦性平歸膽經(jīng)，《本草經(jīng)解》[10]：“柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血，故主推陳致新也?！币阻讓崬榕c其同源之枳殼《雷公炮制藥性解》[11]：“枳殼辛歸于肺，主下胸中至高之氣?！惫疏讱そ店柮鞣谓鹨灾鷼鈾C宣降。棄酸斂之白芍改用赤芍除血痹、破堅積使氣血并行氣得血助。甘草味甘性平健脾和中開太陰脾以助少陽樞。桃紅四物湯由四物湯加減化裁而成，其方名始見于《醫(yī)宗金鑒》[12]調(diào)經(jīng)門：“經(jīng)水先期而至若血多有塊，色紫稠粘，乃有瘀血，用四物湯加桃仁、紅花破之，名桃紅四物湯?！彼奈餃凇夺t(yī)宗金鑒》婦科、外科、內(nèi)治雜證中共五處用到，總結(jié)其可補血、可活血、可為治婦人一切血病通用之方，書中明確指明出凡血瘀俱減白芍藥，改用赤芍藥破之；血熱俱去熟地黃，易用生地黃涼之[12]。赤芍味酸性微寒《本草經(jīng)集注》[13]言其可除血痹，通順血脈，散惡血、逐賊血。生地黃味甘性寒《雷公炮制藥性解》言其總是涼血之劑入四經(jīng)以清諸熱[11]。川芎味辛性溫走而不守為血中氣藥最宜活血。當(dāng)歸味甘性溫《雷公炮制藥性解》言其活血而不走，各歸所當(dāng)歸，故有此名[11]。桃仁味苦氣平質(zhì)重沉降，走下焦、破血逐瘀善祛臟腑之瘀血。紅花味辛性溫質(zhì)輕升浮走上焦，活血通經(jīng)尤善祛經(jīng)絡(luò)之瘀血。縱觀桃紅四物湯全方寒溫辛苦同用、升降沉浮并取確為活血破瘀調(diào)血之妙方。桔梗味苦辛性平升中有降引四逆散于少陽處周旋氣機，川牛膝引桃紅四物湯下行樞于少陰，使厥陰得闔、太陽得開。

3.2 基于三陰三陽開闔樞理論運用血府逐瘀湯的病機要點

3.2.1 血府逐瘀湯調(diào)整氣血中少陽、少陰樞機 《孟子字義疏證》[14]言：“一陰一陽，流行不已，生生不息?！辈粦?yīng)以靜止的觀點去看待陰陽，宇宙是恒動的人合萬物感天地之氣亦是恒動的，故陰陽不可靜態(tài)的對比。陰陽存在于與天地之氣共生的具有盛衰變化的周期節(jié)律的運動之中，代表著宇宙間萬物的動態(tài)節(jié)律變化，是宇宙萬物周期變化的兩種象態(tài)。陰陽升降相因，動靜相感，周而復(fù)始，如環(huán)無端?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸吧?，本于陰陽”；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“治病必求于本?！惫始膊‘a(chǎn)生之根源不外乎陰陽升降離合異常，治病之根本大法不外乎調(diào)和陰陽，以平為期?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰“陰陽者，血氣之男女也”，《景岳全書·血證》言“人有陰陽，即為血氣”[15]，陰陽亦為氣血，故調(diào)和陰陽亦即調(diào)和氣血。當(dāng)考慮疾病病機為由陰轉(zhuǎn)陽、由陽轉(zhuǎn)陰的動態(tài)變化過程中所出現(xiàn)的矛盾，治法當(dāng)從調(diào)節(jié)陰陽樞機著手，處方可予血府逐瘀湯為底方加減化裁。

3.2.2 血府逐瘀湯調(diào)整六經(jīng)中少陽、少陰樞機 《素問·六微旨大論篇》曰“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，《傷寒論集注》：“天之六氣為本而在上，人身之三陰三陽為標(biāo)而上奉之，所謂天有此六氣，人亦有此六氣也?！鄙訇柦?jīng)以火為本以少陽為標(biāo)，標(biāo)本同氣從火之本氣，六經(jīng)表里關(guān)系為實則少陽虛則厥陰，少陽主樞，若樞機不利易從本從實郁而化火，故臨證表現(xiàn)為胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥狀可從調(diào)整少陽樞機著手方選血府逐瘀湯。少陽病欲解時從寅至辰上，若患者寅至辰時疾病癥狀有所加重或減輕則少陽病，亦可予血府逐瘀湯調(diào)整少陽樞機。三陽之離合太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，少陽樞機不利則太陽開、陽明闔亦受影響，故當(dāng)太陽、陽明合病時可從調(diào)整少陽樞機角度著手治療方選血府逐瘀湯效如桴鼓。例：太陽病欲解時從巳至未上，陽明病欲解時從申至戌上，若患者巳至未上、申至戌上皆有不適可從調(diào)理樞機角度予以血府逐瘀湯。同理三陰之離合，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，少陰經(jīng)本經(jīng)病證或太陰厥陰經(jīng)合病，弱虛象不甚明顯可從調(diào)整少陰樞機角度著手方選血府逐瘀湯。若太陽、陽明、少陽三陽經(jīng)之中任一經(jīng)或多經(jīng)病變合以太陰、厥陰、少陰三陰經(jīng)之中至少一經(jīng)病變即陽經(jīng)、陰經(jīng)合病可從樞機不利以至陰經(jīng)、陽經(jīng)不居常位角度予以血府逐瘀湯使樞機得調(diào)陰陽歸位。少陽樞、少陰樞升降相因，相輔相成，如環(huán)無端，不可將其拆分。運用血府逐瘀湯調(diào)理少陽樞、少陰樞時應(yīng)按照少陽樞、少陰樞偏頗得程度來調(diào)整四逆散、桔梗、桃紅四物湯、川牛膝藥物用量的大小。

3.2.3 血府逐瘀湯調(diào)整六氣客主加臨中少陽、少陰樞機 《素問·六微旨大論篇》言“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，舍樞不能言開闔，樞機不利，百病由生?！度驑O一病證方論》“天有六氣，人以三陰三陽而上奉之”，當(dāng)六氣客主為少陰君火、少陽相火相臨；少陰君火、少陽相火與他氣相臨而不相得；他氣引動內(nèi)郁之少陰君火、少陽相火之時，皆可從樞機不利著手予以血府逐瘀湯調(diào)整少陽樞、少陰樞使君相安位，客主相得。

4 醫(yī)案

4.1 調(diào)整氣血、六氣樞機案

患者，女，55歲，2019年7月23日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭疼，勞累，心煩時易誘發(fā)，休息后可緩解，2年前于山東省某三甲醫(yī)院，診斷為“原發(fā)性頭痛”服中藥治療，癥狀未見明顯改善。刻診：發(fā)作性頭痛，勞累，心煩易誘發(fā)，左側(cè)顳部為主，呈搏動性，持續(xù)約1小時，休息后可緩解，無惡心、嘔吐、畏聲、畏光，平素?zé)o畏寒熱，汗可，納可，入睡可，二便調(diào)，已絕經(jīng)5年。脈象：弦、細(xì)、澀。舌苔：舌紫黯，瘀點，苔薄白，少津，裂紋。西醫(yī)診斷：原發(fā)性頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛。處方：血府逐瘀湯加減，炒桃仁12 g、紅花9 g、赤芍9 g、川芎9 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、柴胡15 g、桔梗9 g、炒枳殼15 g、川牛膝12 g、炒甘草9 g、延胡索15 g，14劑，水煎服。

二診：服上方期間頭痛未再發(fā)作，易心煩急躁情緒較前改善，脈象同前，舌紫黯、瘀點程度較前改善，效不更方，上方繼服，14劑，水煎服。

按 患者中年女性，絕經(jīng)5年，4年前出現(xiàn)頭痛，患者處更年期階段易發(fā)生情緒改變加之心煩時易誘發(fā)，以左側(cè)顳部疼痛為主，為氣機郁結(jié)少陽，樞機不利。脈澀，舌紫暗，有瘀點，提示血行不暢，綜上病機為氣血樞機不利，患者2019年7月23日來診，正值三之氣、四之氣氣交之時，三之氣主氣少陽相火，四之氣客氣少陰君火，《素問·五運行大論篇》言“候之所始，道之所生”，《素問·寶命全行論篇》曰“人以天地之氣生，四時之法成”，因人氣應(yīng)天受刻下運氣特點所影響，故從當(dāng)下運氣角度少陽、少陰亦為疾病發(fā)生發(fā)展之因素。特結(jié)合刻下運氣以借天之力，綜合多方考慮處方血府逐瘀湯使其療效更佳。現(xiàn)代《藥典》記載元胡“活血，行氣，止痛”[16]，加用一味元胡，活血行氣止痛標(biāo)本兼顧。

4.2 調(diào)整六經(jīng)樞機案

患者，男，41歲，2019年5月14日初診?；颊?5年前因感情糾葛開始出現(xiàn)眠差、入睡困難，入睡時間約2～3小時，甚則徹夜難眠，偶睡眠時間約5～6小時，白天精神可。10年前出現(xiàn)眠淺易醒、醒后乏力。1年前于山東省某三甲醫(yī)院就診，每日1次予以來士普1/2片、奧氮平1/8片，起初服藥效可，后期效不佳。刻診：入睡稍難約30分鐘至1小時方可入睡，眠淺易醒，醒后難眠，夜眠約5～6小時，睡眠質(zhì)量差，醒后疲乏，白日精神不振，心情易煩躁，頭昏沉，發(fā)作性兩側(cè)太陽穴緊痛，常于晨起和中午頭痛，手腕、腳踝疼，納可，二便調(diào)。脈：沉細(xì)。舌苔：舌淡紅，尖紅，苔薄白。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐。處方：血府逐瘀湯加減，炒桃仁12 g、紅花9 g、赤芍9 g、川芎9 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、柴胡9 g、桔梗6 g、炒枳殼12 g、川牛膝9 g、炒甘草9 g，7劑，水煎服。

二診：服藥后心情煩躁、發(fā)作性頭痛、手腕、腳踝疼痛改善，一周約有3～4天眠尚可，約30分鐘入睡，眠淺，白日頭昏沉、乏力，納可，二便調(diào)。脈沉、澀、弱。舌紅襯紫，苔薄黃有齒痕。原方繼服14劑。

三診：患者服上藥期間停服奧氮平，未覺有不適，睡眠明顯改善，質(zhì)量較前明顯提高，夜眠時間7～8小時白日精神可，頭昏沉減輕，情緒可、納可、二便調(diào)。脈沉弱。舌紅苔薄白稍有齒痕。效不更方，守方繼服，7劑，水煎服，日1劑。

按 患者因感情糾葛起病，就診時訴心情易煩躁、發(fā)作性兩側(cè)太陽穴緊痛，手腕疼、腳踝疼考慮氣機郁于少陽。《傷寒論》少陰證提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！被颊咝押笃７?、白日精神不振、頭昏沉，脈象沉細(xì)，說明病及少陰?；颊甙兹站癫徽瘢^痛常于晨起及中午發(fā)作，《傷寒論》第272條、第9條“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陽病欲解時，從巳至未上”，晨起頭痛病在少陽，少陽樞機不利，中午則病在太陽，少陽、少陰樞機不利以致太陽正常開機受阻，從調(diào)整少陽、少陰樞機著手予以血府逐瘀湯。二診時患者心煩、睡眠等諸癥皆有改善，舌紅襯紫，樞機不利病證尤在，效不更方遂繼續(xù)予以血府逐瘀湯。三診時患者上述癥狀進一步改善已停服奧氮平，舌紅苔薄白守方7劑以作鞏固。

5 小結(jié)

值得注意的是在臨證運用血府逐瘀湯時可根據(jù)少陽、少陰氣機瘀滯的程度來相應(yīng)調(diào)整四逆散中桔梗、桃紅四物湯中川牛膝的量的多少。偏于少陽郁結(jié)時適量增大四逆散中桔梗的用量，偏于少陰樞機不利時則桃紅四物湯中的川牛膝應(yīng)酌情加量。同時需認(rèn)識到凡具有理氣功效的藥物均會不同程度的耗氣傷氣，血府逐瘀湯行氣活血，氣血不足之虛人應(yīng)慎用，必要時可輔以補氣藥物?，F(xiàn)代名醫(yī)方藥中[17]曾言：“五運六氣學(xué)說是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源?！惫P者根據(jù)開闔樞理論運用血府逐瘀湯見解乃為運氣思維滄海之一粟，謹(jǐn)以此文略析如何從運氣角度理解運用血府逐瘀湯，為臨床更廣泛運用運氣思維審方用藥拋磚引玉。