張弦 陳紅君

摘 要 目的：探討上海市第三批帶量、國(guó)家“4+7”帶量采購(gòu)政策在上海某醫(yī)院的實(shí)施效果及對(duì)該院他汀類(lèi)藥物使用情況的影響。方法：收集該院信息系統(tǒng)中上海市第三批帶量采購(gòu)執(zhí)行前（2018年2月10日-8月31日）、上海市第三批帶量采購(gòu)執(zhí)行后（2018年9月1日-2019年3月19日）、“4+7”帶量采購(gòu)執(zhí)行后（2019年3月20日-10月9日）的他汀類(lèi)藥物消耗用量（片）及銷(xiāo)售金額，并按《新編藥物學(xué)》及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)推薦的藥物限定日劑量（DDD）分別計(jì)算各他汀類(lèi)藥物在上述3個(gè)時(shí)間段內(nèi)的用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC），從而分析上海市第三批帶量采購(gòu)及國(guó)家“4+7”帶量采購(gòu)政策的實(shí)施對(duì)該院他汀類(lèi)藥物應(yīng)用情況的影響并預(yù)測(cè)各品規(guī)在該院的市場(chǎng)份額走勢(shì)。結(jié)果與結(jié)論：上海市第三批帶量采購(gòu)執(zhí)行前，該院在院的他汀類(lèi)藥物有5個(gè)品種、8個(gè)品規(guī);實(shí)施帶量采購(gòu)后，調(diào)整為5個(gè)品種、9個(gè)品規(guī)。辛伐他汀片的用量總體較小，其銷(xiāo)售金額在實(shí)施帶量采購(gòu)后也持續(xù)下降。瑞舒伐他汀鈣片在實(shí)施帶量采購(gòu)前的用量占比達(dá)49.49%，排名第1位;在執(zhí)行上海市第三批帶量采購(gòu)后，其用量占比降至30%以下，銷(xiāo)售金額占比由37.82%降低至18.77%;執(zhí)行國(guó)家“4+7”帶量采購(gòu)后，銷(xiāo)售金額占比繼續(xù)下降至17.38%。阿托伐他汀鈣片的用量占比在執(zhí)行上海市第三批帶量后明顯上升，由原來(lái)的41.55%上升至54.09%，在執(zhí)行國(guó)家“4+7”帶量采購(gòu)后略有下降，但其用量占比仍高達(dá)53.06%，排名第1位;在帶量采購(gòu)前后其用藥金額占比均排名第1位，均保持在50%左右，分別為52.87%、61.18%、46.50%，與執(zhí)行上海市第三批帶量前相比，其仿制藥品規(guī)用量上升了40.32%，但金額下降了78.18%。普伐他汀鈉片與匹伐他汀鈣片無(wú)帶量采購(gòu)中選品種，用量占比雖持續(xù)上升，但總體占比較小。他汀類(lèi)藥物在中選帶量采購(gòu)目錄后價(jià)格下降明顯。預(yù)計(jì)辛伐他汀在該院的市場(chǎng)份額將繼續(xù)縮減，阿托伐他汀則可能會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，而瑞舒伐他汀受限于不良反應(yīng)較多其可擴(kuò)大的空間有限，普伐他汀占比不大但仍有患者需求，匹伐他汀因是新藥其在該院的應(yīng)用尚需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

關(guān)鍵詞 帶量采購(gòu);上海市第三批帶量采購(gòu);國(guó)家“4+7”帶量采購(gòu);他汀類(lèi)藥物;辛伐他汀;瑞舒伐他汀;阿托伐他汀;匹伐他汀;普伐他汀

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the effects of the third batch of Shanghai drug quantity purchasing and national “4+7” drug quantity purchasing in a Shanghai hospital and its impact on the use of statins. METHODS： Consumption amount （tablets） and sum of statins were collected from information system of this hospital before （Feb. 10th-Aug. 31th， 2018） and after （Sept. 1th， 2018-Mar. 19th， 2019） the implementation of the third batch of Shanghai drug quantity purchasing， after the implementation of national “4+7” drug quantity purchasing （Mar. 20th-Oct. 9th， 2019）. The defined drug frequency （DDDs） and average defined daily cost （DDC） of above 3 periods were calculated according to drug defined daily dose （DDD） recommended by New Pharmacology and related drug instructions， so as to analyzethe influence of the third batch of Shanghaidrug quantity purchasing and national “4+7” drug quantity purchasing on the use of statins in this hospital and predict the market share trend of each specification in this hospital. RESULTS & CONCLUSIONS： Before the implementation of the third batch of Shanghaidrug quantity purchasing，there were 5 varieties and 8 specifications of statins in this hospital; after the implementation of quantity purchasing， it was adjusted to 5 varieties and 9 specifications. The amount of Simvastatin tablets was small in general， and its consumption sum also continued to decline after the implementation of quantity purchasing. The amount of Rosuvastatin calcium tablets accounted for 49.49% before the implementation of quantity purchasing， ranking the first; after the implementation of 3 batches of Shanghai drug quantity purchasing， the amount proportion decreased to below 30%， and consumption sum proportion decreased from 37.82% to 18.77%; after the implementation of national “4+7” drug quantity purchasing， the consumption sum proportion continued to decline to 17.38%.The amount of Atorvastatin calcium tablets increased significantly after the implementation of the third batch of Shanghaidrug quantity purchasing， from 41.55% to 54.09%， and decreased slightly after the implementation of the national “4+7” drug quantity purchasing， but the amount proportion was still as high as 53.06%， ranking the first; before and after the implementation of quantity purchasing， the proportions of its consumption sum were ranked the first， which remained at about 50%， being 52.87%， 61.18% and 46.50%， respectively. Compared with the amount before the implementation of the third batch of Shanghaidrug quantity purchasing， the amount of its generic drugs increased by 40.32%， but the consumption sum decreased by 78.18%. Any one type of Pravastatin sodium tablets and Pitavastatin calcium tablets was not selected; the proportion of them was increased continuously， but the overall proportion was relatively small. The price of statins decreased significantly after included in quantity purchasinglist. It is expected that the market share of simvastatin in thise hospital will continue to shrink， and that of atorvastatin may continue to expand. Due to more adverse reactions， rosuvastatin has limited room to expand， and pravastatin accounts for a small proportion， but there is still a demand for patients. Because pitavastatin is a new drug， its application in this hospital needs more clinical data support.

KEYWORDS? ?Drug quantity purchasing; Third batch of Shanghai drug quantity purchasing; National “4+7” drug quantity purchasing; Statins; Simvastatin; Rosuvastatin; Atorvastatin; Pitavastatin; Pravastatin

中圖分類(lèi)號(hào) R969.3;R972+.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）02-0247-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.02.21

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，助力藥品質(zhì)量提升，降低藥品價(jià)格，杜絕藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域存在的腐敗行為，2018年中央全面深化改革委員會(huì)同意組織藥品集中采購(gòu)試驗(yàn)，并于北京、天津、上海、重慶和沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安等11個(gè)城市（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7”帶量）試點(diǎn)執(zhí)行，首批共有25個(gè)品種中選[1]。上海市早在2015年就在國(guó)內(nèi)率先對(duì)藥品集中帶量采購(gòu)方式進(jìn)行了探索。2015年6月1日?qǐng)?zhí)行的首批帶量采購(gòu)藥品目錄共包含3個(gè)品種4個(gè)品規(guī)[2];2016年11月1日起執(zhí)行第二批帶量采購(gòu)藥品目錄，擴(kuò)大至6個(gè)品種12個(gè)品規(guī)[3];后又于2018年9月1日?qǐng)?zhí)行第三批帶量采購(gòu)藥品目錄，共包含18個(gè)品種21個(gè)品規(guī)，他汀類(lèi)藥物首次入選[4]。2018年，上海在執(zhí)行第三批帶量采購(gòu)政策（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上海市第三批帶量）期間，入選“4+7”帶量試點(diǎn)城市，因此在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要“優(yōu)先采購(gòu)和使用國(guó)家藥品集中采購(gòu)中選藥品，使用量原則上與上一年度水平相當(dāng)”[5]。

本文所述醫(yī)院為一家上海市三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，功能定位為區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心，就診患者以慢性病患者為主，因此降脂藥物他汀類(lèi)藥物的處方量較大。為分析上海市第三批帶量、國(guó)家“4+7”帶量政策在該院的實(shí)施效果及對(duì)該院用藥的影響，筆者以該院他汀類(lèi)藥物為例，分析該類(lèi)藥品在上海市第三批帶量、“4+7”帶量政策執(zhí)行前后的使用情況變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

帶量藥品品種來(lái)源于上海市陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)發(fā)布的上海市第三批帶量采購(gòu)藥品中選名單與國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室公布的“4+7”帶量試點(diǎn)城市藥品集中采購(gòu)中選名單。收集該院信息系統(tǒng)中上海市第三批帶量執(zhí)行前（2018年2月10日-8月31日）、上海市第三批帶量執(zhí)行后（2018年9月1日-2019年3月19日）、“4+7”帶量執(zhí)行后（2019年3月20日-10月9日）的他汀類(lèi)藥物消耗用量（片，同品種他汀類(lèi)藥物處方時(shí)主要以患者血脂水平為依據(jù)選擇藥物規(guī)格，“片”比“mg”更能反映用量問(wèn)題，故本研究選擇“片”為單位來(lái)衡量不同品種的他汀類(lèi)藥物用量）及銷(xiāo)售金額，并按《新編藥物學(xué)》[6]及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)推薦的藥物限定日劑量（DDD）分別計(jì)算各他汀類(lèi)藥物在上述3個(gè)時(shí)間段的用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）。DDDs=某藥的消耗總劑量/該藥的DDD值;DDC=某藥的銷(xiāo)售額/該藥的DDDs值。

2 結(jié)果

2.1 帶量采購(gòu)實(shí)施前后該院他汀類(lèi)藥物進(jìn)院情況

在上海市第三批帶量采購(gòu)執(zhí)行前，該院共有他汀類(lèi)藥物5個(gè)品種、8個(gè)品規(guī);上海市第三批帶量采購(gòu)中選名單發(fā)布后，該院他汀類(lèi)藥物品種無(wú)變化，同時(shí)引入名單中2個(gè)帶量采購(gòu)品規(guī)（辛伐他汀片20 mg×10片/盒、瑞舒伐他汀鈣片10 mg×12片/盒），停用瑞舒伐他汀鈣片（5 mg×14片/盒）1個(gè)品規(guī);在執(zhí)行“4+7”帶量采購(gòu)后，該院優(yōu)先選擇國(guó)家?guī)Я恐羞x品種瑞舒伐他汀鈣2個(gè)品規(guī)（5 mg×28片/盒、10 mg×28片/盒），替換該品種上海市第三批帶量原中選的品規(guī)（10 mg×12片/盒），并停用辛伐他汀原研品規(guī)（20 mg×7片/盒），以帶量?jī)r(jià)格執(zhí)行該院藥品目錄中已有的阿托伐他汀片品規(guī)（20 mg×7片/盒），同時(shí)保留其原研品規(guī)。因此，該院他汀類(lèi)藥物品種數(shù)仍為5種，品規(guī)數(shù)調(diào)整為9個(gè)，詳見(jiàn)表1。

2.2 帶量采購(gòu)實(shí)施前后該院他汀類(lèi)藥物用量變化

帶量采購(gòu)實(shí)施前后該院他汀類(lèi)藥物用量變化見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，辛伐他汀片在進(jìn)入上海市第三批帶量采購(gòu)名單后用量略有增加，各品規(guī)用量占比由原來(lái)的4.76%增長(zhǎng)到5.03%;但其原研品規(guī)（商品名為舒降之，規(guī)格20 mg×7片/盒）未進(jìn)入“4+7”帶量目錄，使得該品種的用量占比下降至1.92%。

瑞舒伐他汀鈣片在上海市第三批帶量采購(gòu)前的用量占比達(dá)49.49%，是該院用量最多的他汀類(lèi)藥物;在上海市第三批帶量執(zhí)行后，因停用了用量較大的“5 mg×14片/盒”品規(guī)，半年后其用量占比下降至23.98%;在執(zhí)行“4+7”帶量后，該品種用量略有上升，占比為28.85%。

阿托伐他汀鈣片的用量占比在執(zhí)行上海市第三批帶量后明顯上升，由原來(lái)的41.55%上升至54.09%;在執(zhí)行“4+7”帶量后略有下降，但其用量占比仍達(dá)53.06%，排名第1位。此外，其仿制藥品規(guī)用量與上海市第三批帶量執(zhí)行前相比，上升了40.32%。

普伐他汀鈉片與匹伐他汀鈣片均無(wú)帶量采購(gòu)中選品種，用量占比總體較小，其中普伐他汀鈣片的用量占比波動(dòng)不大;而匹伐他汀鈣片的用量占比在執(zhí)行帶量采購(gòu)后明顯上升，由0.93%升高至10%以上。

從各時(shí)期該院他汀類(lèi)藥物各品規(guī)使用情況來(lái)看，在帶量采購(gòu)前，該院主要使用強(qiáng)效降脂藥物瑞舒伐他汀，且以國(guó)產(chǎn)品規(guī)為主;上海市第三批帶量采購(gòu)執(zhí)行后以及“4+7”執(zhí)行后，該院他汀類(lèi)藥物的用量則以國(guó)產(chǎn)品規(guī)的阿托伐他汀為主，該品規(guī)入選國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)目錄后，用量繼續(xù)保持在首位。

2.3 帶量采購(gòu)前后該院他汀類(lèi)藥物銷(xiāo)售金額變化情況

帶量采購(gòu)前后該院他汀類(lèi)藥物銷(xiāo)售金額變化情況見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，隨著帶量采購(gòu)政策的執(zhí)行，辛伐他汀片銷(xiāo)售金額占比持續(xù)下降，由最初執(zhí)行帶量采購(gòu)前的2.70%下降至0.17%;瑞舒伐他汀鈣片在上海市第三批帶量采購(gòu)實(shí)施后銷(xiāo)售金額占比由37.82%降低至18.77%，執(zhí)行“4+7”帶量后繼續(xù)下降至17.38%;阿托伐他汀鈣片在帶量采購(gòu)前后銷(xiāo)售金額占比均排名第1位，均保持在50%左右，分別為52.87%、61.18%、46.50%，其中仿制藥品規(guī)銷(xiāo)售金額在執(zhí)行“4+7”帶量后與執(zhí)行上海市第三批帶量前相比下降了78.17%;普伐他汀鈉片和匹伐他汀鈣片的銷(xiāo)售金額占比持續(xù)上升，分別由5.48%、1.13%增長(zhǎng)為12.18%、23.76%。

2.4 帶量采購(gòu)前后該院他汀類(lèi)藥物DDC變化情況

辛伐他汀片、瑞舒伐他汀鈣片各有1個(gè)品規(guī)中選上海市第三批帶量采購(gòu)名單，DDC分別為0.28、3.32元，分別為同期原研品規(guī)的9.21%、45.23%。在執(zhí)行“4+7”帶量后，辛伐他汀片（20 mg×10片/盒）仍執(zhí)行上海市第三批帶量政策，DDC無(wú)變化;新增瑞舒伐他汀鈣片2個(gè)品規(guī)、阿托伐他汀鈣片1個(gè)品規(guī)，其相應(yīng)DDC均在1元以?xún)?nèi)，為原研品規(guī)的10%左右，降幅較大。帶量采購(gòu)前后該院他汀類(lèi)藥物DDC變化情況詳見(jiàn)表4（該院沒(méi)有匹伐他汀原研品規(guī)在售，經(jīng)查詢(xún)，2 mg×7片/盒原研品規(guī)的DDC為9.47元）。

2.5 帶量采購(gòu)前后他汀類(lèi)藥物未中選品種的用量及銷(xiāo)售額變化

為分析帶量采購(gòu)對(duì)該院他汀類(lèi)藥物品種的影響，本研究又統(tǒng)計(jì)了實(shí)施帶量采購(gòu)前后未中選品規(guī)在該院的用量及銷(xiāo)售額變化，結(jié)果見(jiàn)表5。

由表5可見(jiàn)，辛伐他汀片未中選品種規(guī)帶量采購(gòu)影響較大，在上海市第三批帶量執(zhí)行后消耗明顯下降，用量和金額均下降68.75%;“4+7”帶量執(zhí)行后，該品規(guī)未在該院有銷(xiāo)售。

瑞舒伐他汀片在該院有2個(gè)未中選品規(guī)，在上海市第三批帶量執(zhí)行后，其中“5 mg×14片/盒”的品規(guī)未有消耗并持續(xù)至今;其原研品規(guī)在上海市第三批帶量執(zhí)行后用量增長(zhǎng)12.60%，金額增長(zhǎng)了9.80%;執(zhí)行“4+7”帶量后用量則下降5.64%，金額下降26.25%;但與上海市第三批帶量執(zhí)行前相比，用量上升了6.25%;因其下調(diào)了藥品價(jià)格，故執(zhí)行 “4+7”帶量后該品規(guī)的銷(xiāo)售金額下降了19.02%。

阿托伐他汀鈣片原研品規(guī)未中選帶量采購(gòu)目錄，但其用量卻在上海市第三批帶量執(zhí)行后增長(zhǎng)38.16%，金額增長(zhǎng)35.10%;在“4+7”帶量執(zhí)行后用量則進(jìn)一步增長(zhǎng)27.38%，金額則下降5.75%，與上海市第三批帶量執(zhí)行前相比，其用量增長(zhǎng)了75.99%，金額增長(zhǎng)了27.34%。

普伐他汀鈉片、匹伐他汀鈣片均無(wú)中選帶量目錄的品規(guī)，在該院的用量和金額總體呈明顯上升趨勢(shì)。

3 討論

3.1 他汀類(lèi)藥物集中帶量采購(gòu)的必要性

他汀類(lèi)藥物是內(nèi)源性膽固醇合成限速酶3-羥基-3-二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA）的抑制劑，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制該酶以阻斷細(xì)胞內(nèi)甲羥戊酸代謝途徑，減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，增加細(xì)胞膜表面低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）受體數(shù)量和活性，從而降低血清膽固醇[7]。自1987年首個(gè)他汀類(lèi)藥物洛伐他汀問(wèn)世后，該類(lèi)藥物的臨床療效已得到廣泛驗(yàn)證，在高脂血癥的治療中占據(jù)了核心地位[8]。且近年來(lái)研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，除降脂作用外，他汀類(lèi)藥物還兼具抗炎、抗氧化、降壓和保護(hù)心肌、抗血小板聚集與抑制血栓形成、免疫調(diào)節(jié)等多方面的作用，應(yīng)用于多種疾病的防治[9]。

在我國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，血脂異常的人群占比逐漸增大，據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示，2002-2012年，我國(guó)成人血脂異?；疾÷视?8.60%增長(zhǎng)到40.40%，且仍有繼續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)[10]。因而，他汀類(lèi)藥物在我國(guó)的市場(chǎng)需求巨大。長(zhǎng)期以來(lái)，他汀類(lèi)藥物市場(chǎng)主要以非專(zhuān)利保護(hù)原研藥為主導(dǎo)，價(jià)格居高不下，國(guó)產(chǎn)仿制藥不僅競(jìng)爭(zhēng)力低下，且在市面上流通的仿制藥品種的價(jià)格雖較原研藥有所降低，但仍然較高，患者負(fù)擔(dān)較重，如占據(jù)一定市場(chǎng)份額的國(guó)產(chǎn)仿制藥瑞舒伐他汀、阿托伐他汀在帶量采購(gòu)前的平均DDC分別為3.59、5.81元[11]。2018年，該院在院銷(xiāo)售的國(guó)產(chǎn)仿制藥品種DDC區(qū)間為3.46～6.77元，而高脂血癥或其他需要他汀類(lèi)藥物治療的疾病一般是需長(zhǎng)期不間斷用藥的慢性病，這給國(guó)家醫(yī)保和患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。

藥品集中帶量采購(gòu)是基于仿制藥質(zhì)量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的由國(guó)家組織的藥品采購(gòu)政策。由仿制藥替代非專(zhuān)利保護(hù)期的原研藥是全球趨勢(shì)，在歐、美、日等發(fā)達(dá)國(guó)家，政府采取多種政策推動(dòng)仿制藥替代原研藥以降低藥費(fèi)開(kāi)支，成效顯著[12-15]。我國(guó)也在2012年《藥品安全“十二五”規(guī)劃》中提出，要提高仿制藥質(zhì)量，分批分期進(jìn)行藥品一致性評(píng)價(jià)[16]。該院也有瑞舒伐他汀鈣片、阿托伐他汀鈣片、匹伐他汀鈣片等過(guò)評(píng)品規(guī)在院銷(xiāo)售。

3.2 帶量采購(gòu)政策對(duì)他汀類(lèi)藥物在該院銷(xiāo)售的影響趨勢(shì)

3.2.1 辛伐他汀 辛伐他汀為第一代他汀類(lèi)降脂藥物，脂溶性強(qiáng)，原研品種在2009年經(jīng)國(guó)家談判后降價(jià)50%進(jìn)入醫(yī)保目錄，DDC降至3.04元左右，在價(jià)格方面甚至低于某些國(guó)產(chǎn)仿制藥品種。但研究顯示，因辛伐他汀的降脂強(qiáng)度有限，如：降低患者39%的LDL-C，需要辛伐他汀39 mg（DDC 0.55元），而僅需瑞舒伐他汀5 mg（DDC 0.46元）或阿托伐他汀15 mg（DDC 0.71元）[17]。同時(shí)，辛伐他汀導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率在他汀類(lèi)藥物中最高，特別是當(dāng)聯(lián)用多種降壓藥時(shí)，其不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)一步升高[18]，故在臨床應(yīng)用中該藥的適用人群有限。另外，辛伐他汀的服藥時(shí)間對(duì)療效有所影響，研究顯示，睡前口服對(duì)降低膽固醇及LDL-C較晨起服藥的效果更優(yōu)，而降低三酰甘油效果則劣于晨起服藥[19-20]，給患者服藥帶來(lái)不便。辛伐他汀在該院用量占比較低（4.76%），即使中選上海市第三批帶量采購(gòu)目錄，其用量也未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)，而新的他汀類(lèi)品種中選“4+7”帶量目錄后，其用量下降明顯，僅占1.92%。由此可見(jiàn)，辛伐他汀這一品種由于其本身藥效學(xué)上的不足，加之中選品規(guī)在經(jīng)濟(jì)學(xué)上并未凸顯優(yōu)勢(shì)，即便中選上海市第三批帶量目錄和“4+7”帶量目錄，但隨著時(shí)間的推移，其在該院的市場(chǎng)份額繼續(xù)縮減的趨勢(shì)將不可避免。

3.2.2 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀是20世紀(jì)80年代末期合成并篩選所得的氨基嘧啶衍生物，降脂效果顯著，5 mg/d的用量即可使患者LDL-C降低39%，10 mg/d的用量則可使LDL-C降低44%[17];瑞舒伐他汀還可調(diào)節(jié)內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（eNOS）的表達(dá)，延緩血管粥樣硬化的發(fā)生、改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能和彈性，臨床上除降脂外，也常用于逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[21]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，國(guó)產(chǎn)仿制藥中，“20 mg×10片/盒”品規(guī)的瑞舒伐他汀中選上海市第三批帶量采購(gòu)目錄，“5 mg×28片/盒”“10 mg×28片/盒”品規(guī)中選“4+7”帶量目錄。在帶量采購(gòu)執(zhí)行前，瑞舒伐他汀在該院他汀類(lèi)藥物中的用量排第1位、銷(xiāo)售金額排第2位。其中，瑞舒伐他汀原研品種的用量占比不高，在執(zhí)行帶量采購(gòu)后用量更低;瑞舒伐他汀整體用量在“4+7”帶量采購(gòu)執(zhí)行后進(jìn)一步增加，而銷(xiāo)售金額有所降低，提示帶量采購(gòu)在滿(mǎn)足臨床用藥需求的同時(shí)，也在一定程度上起到了緩解醫(yī)保資金壓力的作用。但因瑞舒伐他汀較其它他汀類(lèi)藥物對(duì)肝臟具有更高的選擇性，更易被肝細(xì)胞直接攝取，肝毒性的發(fā)生率較高[22];另外，瑞舒伐他汀和心血管系統(tǒng)常用藥品阿司匹林、替格瑞洛聯(lián)合用藥可能會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的相互作用，引發(fā)橫紋肌溶解等不良反應(yīng)[23-24]，在抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面無(wú)進(jìn)一步數(shù)據(jù)證實(shí)其優(yōu)于阿托伐他汀[25]。因而即使該品種有3個(gè)品規(guī)先后中選上海市第三批帶量和“4+7”帶量目錄，但其在該院的市場(chǎng)份額仍有所下降。瑞舒伐他汀“5 mg×28片/盒”品規(guī)的DDC為0.46元，“10 mg×28片/盒”品規(guī)為0.78元，而阿托伐他汀鈣片“20 mg×28片/盒”品規(guī)的DDC為0.94元，藥品費(fèi)用差異不大，故部分使用阿托伐他汀效果不理想的患者才會(huì)考慮選擇瑞舒伐他汀。瑞舒伐他汀在未來(lái)仍需不斷提高國(guó)產(chǎn)仿制品規(guī)的質(zhì)量并設(shè)法降低其不良反應(yīng)發(fā)生率，以維持其在該院的市場(chǎng)份額。

3.2.3 阿托伐他汀 阿托伐他汀是1985年人工合成的一種中強(qiáng)水溶性降脂藥物，于1996年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，一上市便成為制藥史上最暢銷(xiāo)的藥品之一[26]。在我國(guó)，阿托伐他汀也是應(yīng)用最廣泛的降脂藥物，約占他汀類(lèi)藥物總使用量的40%[27]。近年來(lái)，阿托伐他汀在高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心絞痛等心血管疾病上的治療作用得到了肯定[28]。在療效方面，與同為脂溶性的辛伐他汀相比較，阿托伐他汀15 mg/d的用量即可等同于辛伐他汀39 mg/d的效果;而在臨床常用劑量下（兩藥均為20 mg/d），前者的治療有效率也高于后者（97.14% vs. 80.00%）[17，29]。在安全性方面，一項(xiàng)納入49 974例亞洲受試者的研究顯示，當(dāng)阿托伐他汀使用劑量在10～40 mg/d時(shí)，在短期（4～72周）和長(zhǎng)期（3.1～4.9年）的隨訪中，患者發(fā)生不良事件和嚴(yán)重不良事件的概率較低，與安慰劑相當(dāng)[30]。與水溶性的瑞舒伐他汀相比較，臨床常用使用劑量下（瑞舒伐他汀10 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d），阿托伐他汀在降脂方面略為遜色[31]，但中選品規(guī)較早通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，質(zhì)量明顯提高，在近幾年的臨床使用中也積攢了良好的口碑，特別是中選帶量目錄后，其價(jià)格下調(diào)明顯，DDC由6.12元降至0.94元，目前市場(chǎng)份額已超過(guò)瑞舒伐他汀鈣，成為該院用量及銷(xiāo)售金額排名第1位的他汀類(lèi)藥物。在執(zhí)行“4+7”帶量后，該品規(guī)用量較執(zhí)行上海市第三批帶量采購(gòu)前上升了40.32%，而銷(xiāo)售金額下降78.17%，預(yù)計(jì)在未來(lái)阿托伐他汀將會(huì)占據(jù)該院更多的市場(chǎng)份額。

3.2.4 普伐他汀 普伐他汀是第二代他汀類(lèi)降脂藥物，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)萘環(huán)第6位上有羥基，親水性強(qiáng)，吸收后主要在肝臟發(fā)揮作用，無(wú)明顯抑制外周組織合成膽固醇的作用，且具有肝腎雙通道排泄的特點(diǎn)[32]。普伐他汀在高脂血癥及其他心血管疾病的療效低于瑞舒伐他汀和阿托伐他汀[33-34]，但有研究顯示相較其它他汀類(lèi)藥物，其在老年患者中的不良反應(yīng)發(fā)生率最低[35]，故該院藥品目錄中一直保留著普伐他汀的原研品規(guī)。在帶量政策執(zhí)行后，該品規(guī)的用量占比略有上漲，由上海市第三批帶量執(zhí)行前的3.27%上升至“4+7”帶量執(zhí)行后的4.25%，這可能與該院就診患者疾病分布有關(guān)。該院作為區(qū)域醫(yī)療中心，老年患者占有相當(dāng)比例，對(duì)于降脂要求不高的部分老年患者，普伐他汀是個(gè)很好的選擇;另外，對(duì)于服用其它種類(lèi)他汀類(lèi)藥物出現(xiàn)肝功能異常的患者，也可選用普伐他汀作為替代藥品。故筆者預(yù)計(jì)，普伐他汀未來(lái)在該院仍會(huì)占據(jù)一定的市場(chǎng)份額。

3.2.5 匹伐他汀 匹伐他汀是2003年由日本研發(fā)的新型他汀類(lèi)降脂藥物，其作用機(jī)制類(lèi)似于阿托伐他汀，具有較強(qiáng)的降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多種藥理活性[36-37]。該院在執(zhí)行帶量采購(gòu)政策前新引入了該藥的國(guó)產(chǎn)仿制品規(guī)。近年來(lái)，該品種在該院的用量有所上升，反映了該院醫(yī)患對(duì)新出現(xiàn)藥品不斷認(rèn)識(shí)和接受的過(guò)程，但該藥的臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性還有待進(jìn)一步觀察。

4 結(jié)語(yǔ)

他汀類(lèi)藥物自2018年9月1日開(kāi)始進(jìn)入上海市第三批帶量采購(gòu)目錄后，該院有條不紊地推進(jìn)并按時(shí)按量完成了“4+7”帶量采購(gòu)任務(wù)，雖受政策影響，但各品規(guī)的用量變化仍以他汀類(lèi)藥物本身的藥理學(xué)特點(diǎn)為參照，基本滿(mǎn)足了該院患者的用藥需求。隨著國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策的進(jìn)一步擴(kuò)圍實(shí)施，相信醫(yī)改措施的逐步落地將會(huì)惠及更多患者、保障群眾健康。

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（收稿日期：2020-06-30 修回日期：2020-12-23）

（編輯：孫 冰）