張婷 宗輝 張媛媛 袁斌 張昱

作者單位：青島市市立醫(yī)院眼科 266071

患者，男，67歲，退休人員，2019年11月初因雙眼視力下降來青島市市立醫(yī)院眼科中心就診，自述雙眼為高度近視，未行系統(tǒng)眼科檢查。全身體檢無異常。眼科檢查：右眼視力為指數(shù)/10 cm，矯正無提高；左眼為0.07，矯正為-20.0 DS-2.50 DC×20=0.5。右眼眼壓為17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼為16 mmHg。雙眼角膜透明，前房深度適中，房水清，雙眼對光反應靈敏。雙眼晶狀體皮質(zhì)不均勻，為灰白色混濁，核呈棕黃色，后囊下混濁。眼底檢查：右眼眼底模糊，隱約見視盤邊清，顏色淡紅，顳側(cè)周邊部視網(wǎng)膜灰白色隆起，余細節(jié)窺不清；左眼眼底模糊，隱約見視盤界清，顏色淡紅，可見區(qū)視網(wǎng)膜未見出血滲出。B超檢查顯示右眼晶狀體后囊回聲正常，玻璃體內(nèi)可探及大量點狀弱回聲，運動及后運動（+），顳側(cè)可探及條帶狀強回聲，與視盤相連（見圖1），條帶中間靠上見3個大小不一的橢圓狀強回聲（見圖2），呈囊樣，其內(nèi)為無回聲，運動（±），后運動（-），球壁不規(guī)則，球后未見明顯異常回聲；左眼晶狀體后囊回聲正常，玻璃體內(nèi)可探及大量點狀弱回聲，運動及后運動（+），球壁不規(guī)則，球后未見明顯異常回聲。超聲檢查后初步診斷為右眼視網(wǎng)膜囊腫合并視網(wǎng)膜脫離的可能大，但不排除視網(wǎng)膜劈裂，囊腫合并視網(wǎng)膜脫離。故為進一步明確診斷，對患者右眼散瞳后進行光學相干斷層掃描（OCT）檢查。OCT檢查顯示3個大小不一的囊樣高反射信號，其內(nèi)為均勻低反射信號，并手動測量3個囊腫最長徑值。因患者晶狀體混濁，高度近視且囊腫間隔較遠，故3個囊腫未能體現(xiàn)在同一張OCT報告單上，囊腫直徑大小見圖3─5。

圖1.B型超聲軸位掃描顯示脫離的視網(wǎng)膜光帶與視盤相連Figure 1.Detached retina is found to be connected to the optic disc by B-scan examination.

討論：

圖2.B型超聲橫向掃描顯示顳側(cè)脫離的視網(wǎng)膜光帶從上到下依次有3個大小不一的環(huán)行回聲為視網(wǎng)膜囊腫Figure 2.Three annular echoes from the detached retina shown by B-scan are retinal cysts.

圖3.OCT掃描顯示脫離的視網(wǎng)膜上最小囊腫的最長直徑為718 μmFigure 3.The maximum diameter of the minimal cyst from the detached retina shown by OCT is 718 μm.

圖4.OCT掃描顯示脫離的視網(wǎng)膜上另一囊腫的最長直徑為1 874 umFigure 4.The maximum diameter of another cyst from the detached retina shown by OCT is 1 874 μm.

圖5.OCT掃描顯示脫離的視網(wǎng)膜上最大囊腫的最長直徑為2 596 μmFigure 5.The maximum diameter of the largest cyst from the detached retina shown by OCT is 2 596 μm.

視網(wǎng)膜囊腫是一種少見的眼部疾病，多發(fā)性囊腫更屬少見，其病理上與視網(wǎng)膜劈裂癥屬于同一種疾病的不同過程[1]，二者都是在囊樣變性基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。所謂視網(wǎng)膜囊腫，并不是有上皮襯里的真性囊腫，而僅僅是具有一個充滿液體的腔隙。而視網(wǎng)膜劈裂是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層本身的層間分離，分為先天性、獲得性和繼發(fā)性三類。發(fā)生在神經(jīng)纖維層為先天性視網(wǎng)膜劈裂。發(fā)生在外叢狀層為獲得性視網(wǎng)膜劈裂。而繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂是獲得性視網(wǎng)膜劈裂的一種，可在某些特異疾病中發(fā)現(xiàn)[2]。在臨床上，囊腫較劈裂小，更局限，呈球形，而劈裂則基底較寬，較扁平，甚或圍繞整個視網(wǎng)膜的鋸齒緣[3]。Pischel[4]將視網(wǎng)膜囊腫分為以下3種類型：①小囊腫：大小1 mm左右；②中等囊腫：4～8個視盤直徑；③大囊腫＞8個視盤直徑。按照Pischel對視網(wǎng)膜囊腫的分型，本病例使用OCT測量囊腫大小，顯示均為小囊腫。有研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜囊腫與視網(wǎng)膜脫離并存分為3種情況[5]：①長期視網(wǎng)膜脫離引起視網(wǎng)膜囊腫；②由視網(wǎng)膜囊腫內(nèi)外層裂孔引起視網(wǎng)膜脫離；③由視網(wǎng)膜囊腫以外視網(wǎng)膜裂孔引起視網(wǎng)膜脫離。因OCT檢查未見囊腫內(nèi)外層存在裂孔且該例患者病程較短，因此高度懷疑該患者是由囊腫以外視網(wǎng)膜裂孔引起視網(wǎng)膜脫離。既往研究表明視網(wǎng)膜囊腫多見于青年患者，發(fā)生于視網(wǎng)膜下方且以中等囊腫多見[6]。但本病例為老年患者，為多發(fā)性小囊腫，臨床上少見。針對視網(wǎng)膜囊腫合并視網(wǎng)膜脫離的治療原則，郝琳娜和畢春潮[6]認為視網(wǎng)膜囊腫不需要特殊處理，有效封閉視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜復位后，視網(wǎng)膜囊腫可自行吸收，但具體機理并不明確，考慮與視網(wǎng)膜復位后，視網(wǎng)膜色素上皮泵的功能恢復促進囊腫內(nèi)液體吸收相關(guān)，但上述推斷仍需進一步驗證。針對本病例，醫(yī)師建議住院先行視網(wǎng)膜脫離復位繼而觀察囊腫變化，患者及家屬不配合，后經(jīng)解釋勸導，患者同意手術(shù)，術(shù)后脫離的視網(wǎng)膜復位良好，視網(wǎng)膜囊腫自行吸收。通過本案例，我們了解到視網(wǎng)膜囊腫除可以通過B超探測外，也可以利用OCT探測，OCT能更具體形象地觀察囊腫的大小，形態(tài)及與周圍組織的相關(guān)性，甚至B超探測不到的更小的視網(wǎng)膜囊腫也可以通過OCT探測，從而更好地指導我們臨床工作，也對患者術(shù)前評估提供更有利的證據(jù)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明張婷：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。張昱：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。宗輝，張媛媛，袁斌：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修