張際平

山東第一醫(yī)科大學附屬東阿醫(yī)院/東阿縣人民醫(yī)院藥劑科，山東聊城 252201

該院是一所綜合性三級乙等醫(yī)院，設置床位820張，住院患者一般維持在600～800床，住院患者月消耗大輸液約5萬袋。因資金和人員問題，該院尚未建立靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），平時配藥分散在病區(qū)治療室進行，因此病區(qū)儲存一定數量的大輸液基數是必要的[1-2]。大輸液是指將配制好的藥液灌入>50 mL輸液瓶或袋內，加塞、加蓋、密封后用蒸氣熱壓滅菌而制備的滅菌注射劑[3]，是一類用于補充容量和各種靜脈用藥物的溶媒[4]，具有用量大，體積大和重量大的特點[5]。該院以往對大輸液的發(fā)藥模式經歷了以下幾個過程：護士憑醫(yī)囑記賬單到藥房領取→工勤人員憑醫(yī)囑記賬單配送到病區(qū)→病區(qū)設固定基數，每周補充一次。以往發(fā)藥模式下，都需要將液體拆零后發(fā)放，重復清點拆零數量，每天取藥和退藥需要往返藥房和病區(qū)多趟，浪費藥師和護士的大量時間[6]。探索一種新的發(fā)放模式，提高工作效率，將時間還給患者，為患者提供更優(yōu)質的服務已成當務之急。該文將該院探索的浮動基數管理模式報道如下。

1 浮動基數管理模式與流程

1.1 基數的配備

該院共確定了20個品規(guī)的大輸液進行浮動基數管理，病區(qū)根據其收治的病種和用藥習慣確定需要的品規(guī)，并在藥劑科備案。在該院計算機中心的幫助下，該院的住院藥房管理系統(tǒng)及病區(qū)醫(yī)囑管理中增加了專門提取大輸液消耗的功能菜單。住院藥房在HIS系統(tǒng)提取病區(qū)上一個月大輸液的消耗量，作為初始基數。對用量極少的液體可不設基數，由住院藥房即時記賬即時發(fā)藥。住院藥房僅留存少量液體作為應急之用[5]。

1.2 進貨計劃的制訂

進貨計劃由藥房固定專人負責制訂，每月月底根據各病區(qū)大輸液的消耗量和庫存剩余量制訂下一個月的進貨計劃。進貨計劃=上月消耗-上月剩余，上月剩余=本期收入-本期消耗，期初數為上一期盤點的結存數，本期收入為期初數和本期內各月配送數量的總和，本期消耗可以在住院藥房管理系統(tǒng)的功能菜單中通過設定起止時間進行提取。該院大輸液的賬目管理現階段是通過建立人工電子賬冊實現的，在電子表格中輸入“=”及運算公式，將相應單元格之間建立計算關系可自動計算出精確的結果。以整件配送的原則，將進貨計劃（袋數）確定為包裝量的整倍數。大輸液的進貨計劃有兩個表格，一個按“袋”為單位統(tǒng)計，見表1，適用于藥房向藥庫的請領和對病區(qū)的賬目管理；另一個按“件”為單位統(tǒng)計，適用于進貨計劃的上報、供貨商的配送及病區(qū)接受清點。

表1 八病區(qū)大輸液進貨計劃表（2021年6月份）

1.3 大輸液的配送

該院大輸液是由供貨商負責直接配送到病區(qū)的，每月配送一次。病區(qū)接收大輸液時，收貨人憑收貨確認明細表對品種和件數進行核對清點，并簽字確認，此表作為入庫和結算的依據。新配送的大輸液統(tǒng)一在藥庫入庫后，一次性出庫到住院藥房管理系統(tǒng)。

1.4 大輸液的記賬與退藥

住院藥房僅做記賬的平臺，對大輸液的醫(yī)囑進行記賬和退藥操作。發(fā)藥與退藥時僅核對同組其他針劑，不再收發(fā)大輸液實物。藥房管理系統(tǒng)中的大輸液功能菜單可對退藥數量與發(fā)藥數量自動求和抵消。

1.5 大輸液的儲存與管理

病區(qū)藥庫大輸液的管理由各病區(qū)負責，護士長是第一責任人，并指定專人負責日常管理。病區(qū)藥庫內所有大輸液均應按“五距”的存放要求面向通道背靠墻存放；大輸液保持出廠的原包裝儲存，使用完一箱后再開下一箱[7]，既方便每月的效期檢查，又有效避免了因大量拆零堆放積壓產生近效期藥品。該院由溫濕度自動監(jiān)控管理系統(tǒng)實行24 h實時檢測，當溫濕度異常時，系統(tǒng)會自動生成超溫預警短信，并及時將預警信息發(fā)送到相關管理人員的手機上，管理人員可在第一時間掌握庫房中溫濕度的異常情況并及時進行處理[8]，這些措施有效地保障了藥品的質量以及患者的用藥安全。

1.6 大輸液的盤點與調整

住院藥房每季度由專人負責對大輸液進行盤點。由于浮動基數管理的本質是把住院藥房的大輸液化整為零，分散到每個病區(qū)，所以大輸液盤點時應清點住院藥房及每個病區(qū)的庫存數量。該院共有11個病區(qū)藥庫，由于臨床使用是動態(tài)變化的，隨時都可能發(fā)生數量變化，對于分散管理的大輸液來說，按常規(guī)方法進行盤點既不容易操作也不太現實。

具體操作辦法：①分散盤點。將盤點時間分散到不同時間段，逐個病區(qū)進行盤點，在每個病區(qū)的盤點核算表上注明提取數據的具體時間，見表2。

表2 八病區(qū)液體盤點核算表（2021年6月22日08:30）

②定點計數求虧盈。利用電腦系統(tǒng)提取消耗量，提取的時間范圍為上期結存的時間點至本次清點的時間點，并將數量填入盤點核算表的“本期消耗”一欄，利用公式：賬面數=本期收入-本期消耗，求出賬面數。立即對實貨進行清點，將清點的實貨數填入“實盤數”一欄，利用公式：虧盈數=實盤數-賬面數，求出在此時間點的虧盈數，虧盈數是零代表賬物相符，正數代表盈余，負數代表虧損，此虧盈數將用于病區(qū)期末結存和全院虧盈的計算。

③修正數量定統(tǒng)一。把提取本期消耗的那個時間點到本期終末時間點之間病區(qū)記賬使用的數量叫作修正數，本期結存=賬面數+虧盈數-修正數，賬面數=收入數量-消耗數量。這樣就把所有病區(qū)的，不同時間點進行的盤點都修正到同一個時刻的結存量進行管理。

④綜合全局算調整。確定某一個時間點，利用第二步中算出的“本期收入”，將所有病區(qū)的匯總得出病區(qū)總收入量，在電腦系統(tǒng)中提取盤點周期內所有病區(qū)總的大輸液消耗量，利用公式：病區(qū)總賬面數=病區(qū)總收入-病區(qū)總消耗，求出此時間點病區(qū)的總賬面數。需要注意的是，公式中的病區(qū)總消耗數是經過修正后的，必須除去病區(qū)沒有備用基數的品規(guī)所產生的數量。利用公式：病區(qū)實有=病區(qū)總賬面數+病區(qū)總虧盈數，求出此時間點病區(qū)的實有數，其中病區(qū)總虧盈數為第二步中算出的“虧盈數”，將所有病區(qū)的虧盈數匯總得出病區(qū)總虧盈數。清點此時間點藥房備用的大輸液實有數量，在電腦系統(tǒng)中調取此時間點大輸液的電腦數量，利用公式：總虧盈=病區(qū)實有+藥房實有-電腦數量，求出總的虧盈數，對賬務進行調整，見表3。

表3 2021年7月份全院大輸液盤點虧盈表

1.7 大輸液的監(jiān)管

安全用藥是保證患者住院期間的安全措施之一，臨床上因對大輸液缺乏管理造成的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生[9]，因此加強對病區(qū)大輸液的管理十分必要[10]。

1.7.1 組織培訓 提高護理人員安全用藥的意識[11]。由于護理人員對藥品相關知識欠缺，對藥品管理存在誤區(qū)，導致病區(qū)備用藥品管理一直處于高風險狀態(tài)[12]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展及醫(yī)學模式的轉變，護理人員不能僅單純了解該專科的知識，還要學習相關學科的新理論和新技術[11]。該院由藥劑科和護理部共同負責對全院護理及相關人員進行組織培訓，培訓的主要內容有藥品儲存養(yǎng)護、效期檢查、安全用藥相關制度及法律法規(guī)、使用過期液體發(fā)生的醫(yī)療糾紛等。

1.7.2 監(jiān)督檢查 該院對大輸液實行三級督查管理，病區(qū)每周由負責大輸液日常管理的護士進行一次自查，檢查內容包括藥品是否賬物相符、是否是近效期藥品、儲存溫濕度是否復核要求等。護理部每月一次對大輸液的儲存、擺放、使用、有效期等進行檢查。藥劑科每月進行一次監(jiān)督檢查，檢查的主要內容包括大輸液的儲存環(huán)境，藥品質量、藥品效期，賬物相符等情況[12-13]。

1.7.3 反饋與改進 檢查中發(fā)現的主要問題有：數量不符、基數品種不合理、未按照效期先后順序擺放、存在過期藥品等[14-15]。對發(fā)現的問題及時給予反饋，由護士長組織該病區(qū)相關人員進行原因分析，制訂整改措施并落實。藥劑科對改進效果進行持續(xù)追蹤。

2 實踐體會

2.1 提高工作效率

浮動基數管理模式下，以整件配送和補充，減少了拆零清點數量的時間，極大地提高了配送過程中的工作效率。大輸液由供貨商直接配送到病區(qū)，取藥護士和送藥藥師的工作量顯著降低，見表4。從制訂計劃到盤點管理由專人負責，為其他藥護人員節(jié)省了許多精力和寶貴的時間，以便更好地為患者提供服務。

表4 前后兩種大輸液管理模式的對比

2.2 提高住院患者用藥及時性

住院藥房統(tǒng)一發(fā)放具有延時性[7]，當遇到新入院患者和急癥患者需要輸液時往往不能及時用上藥，建立病區(qū)藥庫，將大輸液存放于病區(qū)，能有效解決因發(fā)藥延遲造成患者不能及時用藥的問題，減少了不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3 保障了患者的用藥安全

該方案參考了消耗量和庫存剩余量兩個變量進行制定進貨計劃，使庫存處于一個動態(tài)的平衡，避免了固定基數下，只根據消耗量用多少補多少的弊端，有效避免大輸液積壓造成過期浪費。節(jié)約醫(yī)藥資源的同時保障了患者的用藥安全，既有經濟效益又有社會效益。

綜上所述，該院對病區(qū)大輸液進行的新管理模式的探索與實踐，達到了對大輸液進行科學化、規(guī)范化的管理目的。該方案可節(jié)省人力物力，簡單高效，模式可行，其效果受到藥師和護理同仁的認可，其經驗值得同級別醫(yī)院推廣。