胡曉芹

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內科 江蘇 徐州 221006）

心房顫動是臨床上較為常見的心律失常疾病之一，隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸上升，65 歲以上人群發(fā)病率達10%以上[1]。若患者未能及時得到有效治療，極易引發(fā)心力衰竭、腦卒中等不良后果，不僅會降低患者的生活質量，還會危及患者的生命安全，同時給家庭帶來沉重的經濟負擔[2]。目前臨床上常使用節(jié)律控制和心室頻率控制治療心房顫動，其中節(jié)律控制主要包括服用藥物復率，例如伊布利特、普羅帕酮，心臟除顫儀進行電除顫等[3]。然而老年持續(xù)性心房顫動患者年齡較大，心房的纖維化情況較為嚴重，加上患者本身的基礎疾病較多，其節(jié)律控制和心室率控制的療效欠佳，甚至還存在損傷患者其他臟器、誘發(fā)心律失常、引發(fā)中風等并發(fā)癥的風險[4]。隨著現代醫(yī)療技術的快速發(fā)展，射頻導管消融術（radiofrequency catheter ablation, RFCA）已被廣泛應用于老年持續(xù)性心房顫動的治療中，在減少腦卒中的發(fā)生率和轉復維持患者的竇性心律上均有明顯作用，但該手術的操作流程較為復雜，手術時間較長，發(fā)生腦卒中的風險高，因此圍手術期的抗凝治療尤為重要[5]。華法林作為傳統的射頻消融術后經典抗凝藥物，在使用過程中由于不同個體用量差異較大且治療窗窄，極易引發(fā)出血傾向，故需要經常檢測凝血功能。達比加群酯與利伐沙班為新型抗凝藥物，具有治療窗寬、出血風險小、抗凝效果穩(wěn)定等優(yōu)點[6]。本研究旨在探討RFCA 對老年持續(xù)性心房顫動患者的臨床治療效果以及圍手術期使用抗凝藥物治療的安全性，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2019 年4 月—2021 年4 月收治的80 例持續(xù)性心房顫動患者，根據年齡將其分為老年組（n = 42）和非老年組（n = 38）。納入標準：①均出現明顯的持續(xù)性心房顫動的臨床癥狀，且經心電圖檢查確診；②術前服用抗心律失常的藥物無效或效果甚微；③患者資料齊全；④患者及家屬均同意行射頻消融術，且無禁忌證。排除標準：①甲狀腺功能亢進的患者；②有嚴重貧血和惡性腫瘤的患者；③半年內出現活動性出血的患者；④對華法林、達比加群酯、利伐沙班過敏的患者；⑤先天性心臟疾病者，腦血管疾病者，以及合并其他重大器質性疾病者。老年組男30 例，女12 例；年齡65 ～78 歲，平均年齡（69.48±3.93）歲；心房顫動的持續(xù)時間為最短1 年，最長5 年，平均（3.05±0.21）年。非老年組男26 例，女12 例；年齡51 ～63 歲，平均年齡（57.48±4.26）歲；心房顫動的持續(xù)時間最短1 年，最長4 年，平均（3.02±0.11）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及家屬均知情同意書并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予RFCA，術前常規(guī)行食管超聲檢查或左房肺靜脈CTA 檢查排除左心房及左心耳血栓，并使用華法林（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20103600）或達比加群酯（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字J20171036）、利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20180075）進行抗凝治療。在CARTO3 系統指導下對患者先行環(huán)肺靜脈隔離，若患者在隔離后出現房顫無法轉復竇性心律的情況，需先予以200 J的雙相同步直流電進行轉復，在竇律下行心房基質改良。房間隔穿刺完成后，需根據患者體重，靜脈注射肝素，進行抗凝肝素化，將患者的活化凝血時間（activated clotting time, ACT）控制在250 ～350 s。手術結束后，兩組患者均需接受3 個月的抗凝藥物治療，若其非瓣膜性房顫腦卒中風險評分（CHA2DS2-Vasc）超過2 分，則需延長抗凝藥物的治療時間?；颊叱鲈汉?，叮囑家屬6 個月后到醫(yī)院進行復查，檢查患者是否存在房顫復發(fā)情況。

1.3 評價標準

（1）比較兩組患者合并高血壓和糖尿病的發(fā)生率及術后6 個月心房顫動復發(fā)率；（2）比較兩組患者的心功能等級（New York Heart Association, NYHA）及CHA2DS2-Vasc 評分，其中，NyHA 共有4 個等級，等級越高，代表患者的心功能越差；CHA2DS2-Vasc 的評分內容主要包括慢性心衰、高血壓、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作等8 項內容，評分范圍為0 ～9 分，分數越高，代表患者的卒中的風險越高；（3）比較老年組患者圍術期分別使用華法林和新型口服抗凝藥物（達比加群酯、利伐沙班）治療后的出血發(fā)生率：常見的出血情況有穿刺部位出血、尿血、鼻黏膜出血、咯血、牙齦出血等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者合并高血壓和糖尿病的發(fā)生率及術后復發(fā)率比較

老年組患者合并高血壓發(fā)生率為16.67%，糖尿病發(fā)生率為19.05%；非老年組合并高血壓發(fā)生率為2.63%，糖尿病發(fā)生率為2.63%；老年組合并高血壓和糖尿病的發(fā)生率明顯高于非老年組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年持續(xù)性心房顫動患者高血壓和糖尿病的發(fā)生率比較

2.2 兩組患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 評分比較

兩組患者術后房顫的復發(fā)率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。老年組患者的NyHA 分級為（1.14±0.32）級，CHA2DS2-Vasc 評分（0.82±0.39）分；非老年組NyHA 分級為（1.67±0.71）級，CHA2DS2-Vasc評分（2.13±1.01）分；老年組NyHA 分級與CHA2DS2-Vasc 評分明顯低于非老年組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年持續(xù)性心房顫動患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 評分比較（± s）

表2 兩組老年持續(xù)性心房顫動患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 評分比較（± s）

注：NyHA，心功能等級。

組別例數NyHA/級CHA2DS2-Vasc/分老年組421.67±0.712.13±1.01非老年組381.14±0.320.82±0.39 t 2.772.74 P＜0.05＜0.05

2.3 老年患者圍術期使用抗凝藥物治療的出血發(fā)生率比較

老年組患者在圍術期使用新型口服抗凝藥物治療的患者32 例，出血發(fā)生率為6.25%（其中穿刺部位出血1 例，牙齦出血1 例），使用華法林治療的患者10 例，出血發(fā)生率為30.00%（其中穿刺部位出血2例，鼻黏膜出血1例），新型口服抗凝藥物出血率顯著低于華法林，差異有統計學意義（χ2= 4.098，P＜0.05）。

3.討論

相較于中年持續(xù)性房顫患者而言，老年持續(xù)性房顫患者更容易出現心房擴大、心房功能受損、心耳血栓的不良現象，如何提高對老年持續(xù)性房顫患者的治療效果顯得尤為重要[7]。相關研究表明，RFCA 在臨床上治療持續(xù)性房顫患者的成功率高達65%，且隨著技術的持續(xù)改進，近年來的成功率正呈不斷上升的趨勢[8]。RFCA 目前已成為治療心房顫動的主要手段，可有效改善患者臨床癥狀及心功能，從而促進患者生存質量的提升。然而隨著RFCA 的廣泛應用，術后出現的并發(fā)癥也逐漸增多，例如：栓塞、出血、缺血性腦卒中等[9]。這是因為射頻消融過程中導管對心腔內膜損傷較為嚴重，且手術時間較長，導管的熱量傳遞給局部血流，導致局部血流溫度上升，凝血酶被激活，致使血小板聚集，形成血栓。此外，房顫復率后，心房正常收縮可促使左心房血栓栓子脫落，也會引起血栓栓塞[10-11]。其中缺血性腦卒中是最嚴重的并發(fā)癥，殘疾率、致死率較高，所以RFCA 圍術期有效的抗凝治療尤為重要。本文的研究結果顯示，老年組患者的高血壓和糖尿病的發(fā)生率明顯高于非老年組，且NyHA及CHA2DS2-Vasc 評分明顯高于非老年組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后房顫的復發(fā)率無顯著差異（P＞0.05）。說明RFCA 能明顯改善老年持續(xù)性房顫患者的臨床癥狀，提高預后，降低患者術后房顫復發(fā)的概率，針對老年持續(xù)性房顫患者的治療效果更為明顯。

老年持續(xù)性房顫患者因其自身的內皮功能較差，血流速度較為緩慢，此外，老年患者合并基礎疾病相對較多，心房基質相對較差，行射頻消融，腦卒中的發(fā)生率相對較高，故圍手術期為患者進行抗凝治療尤為重要[12-13]。RFCA 手術時間較長，持續(xù)肝素化的時間較長，圍術期出血的發(fā)生率也會相對較高。目前醫(yī)學上常使用的抗凝藥物有華法林、達比加群酯、利伐沙班等[14]。華法林是使用率較高的抗凝藥物之一，其價格便宜，抗凝效果也很明確，進入人體后能快速激活體內凝血因子，抵制凝血瀑布，進而達到抗凝的目的[15]。但該藥物易受到飲食等因素的影響，且個體差異較大，治療窗較窄，服藥期間一般需要一個月檢測一次凝血指標，根據凝血功能指標適當調節(jié)服用劑量，用量過大易增加患者的出血風險[16]。本文的研究結果顯示，老年組患者中在圍手術期使用新型口服抗凝藥物治療的患者的出血發(fā)生率明顯低于使用華法林治療的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因是因為新型口服抗凝藥物中達比加群酯，主要以凝血酶為靶點，患者口服后通過體內血漿和肝臟酯酶的水解作用下代謝成達比加群，當達比加群和凝血酶競爭性結合后，能有效抑制纖維蛋白原的分裂，阻止凝血瀑布形成，達到抗凝目的[17-18]；利伐沙班可抑制凝血途徑中的起始因子Xa、阻斷凝血過程，抑制凝血酶的產生，進而發(fā)揮抗凝作用，且均具有起效迅速血抗凝效果穩(wěn)定的優(yōu)點。

綜上所述，雖然老年持續(xù)性房顫患者高血壓和糖尿病的發(fā)生率較高，心功能較差，CHA2DS2-Vasc 評分明顯偏高，但RFCA 對老年持續(xù)性房顫患者仍有明顯的治療效果，且老年持續(xù)性房顫患者在RFCA 的圍術期使用新型口服抗凝藥物治療可以有效減少出血情況的發(fā)生，具有較高的安全性。