盧春媛，趙 楠，盧悅淳

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科 天津 300211）

老年人在年齡增長下，生理機(jī)能逐漸減退，容易發(fā)生骨折或腦梗等疾病，為此，關(guān)于老年人的健康問題越來越受到關(guān)注。需要行手術(shù)治療的老年患者，麻醉安全性為重點(diǎn)關(guān)注問題之一。老年患者麻醉風(fēng)險主要體現(xiàn)在可能引發(fā)認(rèn)知功能障礙等問題。而麻醉藥物選擇與藥量控制及麻醉方式合理性，均可影響到老年患者麻醉安全[1]。為此，開展對老年患者麻醉藥物與方式的研究具有一定現(xiàn)實(shí)意義，而本文對老年患者麻醉方式與麻醉藥物研究資料進(jìn)行綜述。

1.老年患者常用麻醉方式

1.1 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉方式應(yīng)用到老年患者中，有助于預(yù)防手術(shù)過程中呼吸系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，且此種麻醉方式對患者內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的干擾作用較小，術(shù)后發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險較低。與中青年患者對比，老年患者麻醉風(fēng)險性較高，且潛在風(fēng)險因素較多，為此，在麻醉方式選擇上更需要關(guān)注到安全性問題。選擇硬膜外麻醉方式，所用麻醉藥量較少[2]。原因?yàn)槔夏昊颊哂材ね忾g隙與椎管狹窄，導(dǎo)致向椎旁間隙擴(kuò)散的麻醉量得以減少。老年患者基于生理退行性改變，脊椎韌帶可出現(xiàn)纖維性變化以及鈣化，為此，麻醉操作難度較高，包括置管與硬膜外穿刺均面臨較高難度?；诖?，穿刺期間采用旁入法更有助于提升一次穿刺成功率。具體操作中，協(xié)助患者取平臥位，開放靜脈通路，注入利多卡因2 mL，評估安全后逐次小劑量追加用藥，直到阻滯平面滿意[3]。結(jié)合具體情況可靈活調(diào)整給藥間隔時間。

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯也被稱之為腰麻。老年患者脊髓與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，神經(jīng)元總數(shù)減少，椎旁間隙狹窄，蛛網(wǎng)膜絨毛增大[4]。同時，腦脊液壓降低，容量相對較小，局麻用藥便于在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，為此，選擇此種麻醉方式的麻醉藥量較少。另外，與中青年人對比，老年人對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯敏感性有所增加，在一定程度縮短麻醉起效時間，且阻滯平面較廣，作用時間有所延長。黃良誠等[5]學(xué)者在老年患者麻醉問題研究中指出，老年患者可能存在一種或多種合并癥，而心腦血管疾病較為常見。若有心血管疾病潛在可能，麻醉期間需加強(qiáng)對血流動力學(xué)改變的監(jiān)測，以確保麻醉安全。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉在老年患者下腹部與下肢手術(shù)中常用，其優(yōu)勢體現(xiàn)在麻醉效果確切，具有較高的成功率。對比傳統(tǒng)腰麻方式術(shù)后并發(fā)癥相對較少。單側(cè)腰麻復(fù)合硬膜外麻醉有助于減少血管擴(kuò)張范圍，對血流動力學(xué)影響較小，且能夠維持良好的循環(huán)，適合應(yīng)用到老年患者下肢手術(shù)中[6]。

1.3 腰硬外麻醉復(fù)合靜脈全麻

單純采用硬膜外麻醉方式難以阻斷內(nèi)臟神經(jīng)牽拉反射。為此，硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全麻基于其麻醉效果確切且用量少等優(yōu)勢得以廣泛應(yīng)用。結(jié)合葉常紅[7]學(xué)者的研究資料來看，硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全麻的優(yōu)勢為兩種麻醉方式之間可形成優(yōu)勢互補(bǔ)，且便于靈活控制?；谟材ね饴樽砭哂酗@著鎮(zhèn)痛與肌松作用，在手術(shù)過程中應(yīng)用價值較高，且易于維持循環(huán)穩(wěn)定。復(fù)合麻醉可減少全麻藥量，手術(shù)后期及時停藥，術(shù)后患者可按時蘇醒[8]。此種麻醉方式，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較小，且便于開展呼吸與排痰等護(hù)理。應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，有助于調(diào)節(jié)老年患者上腹部手術(shù)后呼吸功能，可防控術(shù)后低氧血癥。在術(shù)中輔助用藥中，老年患者給予硬膜外麻醉中，輔助給予芬太尼等藥物，可有效提升鎮(zhèn)靜效果，還可預(yù)防牽拉反射效果。給予小劑量逐次給藥，避免多種藥物聯(lián)合應(yīng)用是提升麻醉安全的必要措施[9]。

1.4 全身麻醉

全身麻醉具體所指向的是麻醉藥物經(jīng)由呼吸道吸入、靜脈或肌內(nèi)注射到體內(nèi)，形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性抑制。在全身麻醉后，患者的臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制等[10]。全身麻醉對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度與血液內(nèi)藥物濃度存在重要關(guān)聯(lián)，同時也能夠加以控制及調(diào)節(jié)。此種異質(zhì)性作用完全可逆，在藥物被代謝或是從體內(nèi)排出后，患者各種反射逐步恢復(fù)。此種麻醉方法在提升麻醉質(zhì)量，確?；颊甙踩确矫婢哂酗@著優(yōu)勢[11]。但值得注意的是，與其他麻醉方式進(jìn)行對比，全身麻醉度患者生命體征的影響較為明顯，為此，需要給予有效的護(hù)理干預(yù)，以保障患者安全度過麻醉期及清醒期。全身麻醉的目的在于中樞神經(jīng)抑制，促使患者全身的痛覺消失，以便于臨床醫(yī)生能夠順利完成手術(shù)操作。

針對老年患者采用全身麻醉方式誘導(dǎo)藥物，劑量需嚴(yán)格控制，同時全過程預(yù)防患者缺氧及嗆咳等不安全事件發(fā)生。適合應(yīng)用到老年患者中的插管方式，包括靜脈快速誘導(dǎo)法與健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法[12]。其中靜脈快速誘導(dǎo)法用藥特征為丙泊酚可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，同時還有助于擴(kuò)張血管。琥珀膽堿可發(fā)揮出肌肉松弛作用，但在老年患者中應(yīng)用，可能引發(fā)心動過緩或顱內(nèi)壓增高等問題。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法的關(guān)鍵在于確?；颊叱浞挚诓颗c咽喉部表面麻醉。能夠降低氣管插管對患者造成的刺激作用，同時對心血管系統(tǒng)影響較小，可在維持患者自主呼吸條件下給予氣管插管，有助于提升患者耐受性。進(jìn)行氣管插管前，并不建議應(yīng)用肌松劑，可促使胃部維持適當(dāng)緊張狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中反流與誤吸等不良事件。結(jié)合白冰等[13]學(xué)者研究資料認(rèn)為，在全麻維持方面可結(jié)合麻醉藥物藥效與藥代學(xué)特征等，參考患者具體情況進(jìn)行選擇。以靜吸復(fù)合麻醉為例，此種麻醉方式應(yīng)用較為廣泛，可利用小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物與麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，降低吸入麻醉藥物濃度，進(jìn)而降低單純靜脈麻醉或吸入麻醉容易引發(fā)的不良事件。在全麻恢復(fù)問題上，老年患者體內(nèi)脂肪比例有所增加，導(dǎo)致脂溶性麻醉藥物分布面積增加，同時基于老年患者肝腎功能減退，對于藥物的代謝能力下降，致使藥物半衰期有所延長。其具體表現(xiàn)為患者呼吸功能恢復(fù)速度較慢，術(shù)后蘇醒時間對比中青年患者相對較長，同時也容易出現(xiàn)拔管延遲現(xiàn)象[14]。在此期間并不建議積極催醒，應(yīng)適當(dāng)延長等待時間促使患者自然蘇醒，避免引發(fā)認(rèn)知功能障礙等不良事件。若過早拔管還可能引發(fā)患者延遲性呼吸抑制或低氧血癥。同時針對循環(huán)或呼吸不穩(wěn)定患者，可給予呼吸機(jī)輔助呼吸，直到病情穩(wěn)定或完全蘇醒。麻醉恢復(fù)階段給予鎮(zhèn)靜與自控鎮(zhèn)痛，有助于降低基于吸痰或拔管等所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，同時也可降低血流動力學(xué)異常改變[15]。

2.老年患者術(shù)前麻醉藥物與麻醉方法的選擇

2.1 術(shù)前麻醉藥物選擇

術(shù)前麻醉藥物選擇需結(jié)合老年患者具體情況決定，具體涉及合并癥情況、手術(shù)部位、手術(shù)對麻醉要求等[16]。當(dāng)前還不存在專門針對老年患者的麻醉方式及麻醉用藥標(biāo)準(zhǔn)。要求麻醉醫(yī)師在麻醉藥物選擇是，遵循簡單、安全、高效基礎(chǔ)原則。老年患者對部分麻醉藥物敏感性較高，鎮(zhèn)靜藥物耐受性較差?；诖耍?zhèn)靜或催眠藥物禁止在術(shù)前應(yīng)用。膽堿藥與老年患者術(shù)后譫妄之間存在密切關(guān)聯(lián)，為此，此類藥物術(shù)前應(yīng)用需謹(jǐn)慎選擇[17]。要注意的是，老年人對藥物的反應(yīng)性較高，對以嗎啡、哌替啶為主的麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性是相對較低的。因此，要以青年人術(shù)前麻醉藥物用量為標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)販p少老年患者的術(shù)前麻醉用藥。盡可能避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的循環(huán)、呼吸抑制現(xiàn)象，預(yù)防低血壓、潮氣量不足、呼吸頻率減少等現(xiàn)象。

2.2 麻醉方法的選擇

麻醉方法的選擇要結(jié)合老年患者的藥物需求量與藥物耐受性進(jìn)行選擇。以阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、全麻藥為主的中樞性抑制藥為例，老年患者對類藥物的敏感度較高，要注重這類藥物的用量。除此之外，考慮到老年患者的應(yīng)激能力與反應(yīng)能力，其難以承受手術(shù)創(chuàng)傷帶來的強(qiáng)烈刺激，可能會對自助神經(jīng)系統(tǒng)的自控能力產(chǎn)生影響，無法有效穩(wěn)定自身的血壓，有可能造成意外，引發(fā)并發(fā)癥等現(xiàn)象。綜上所述，在選擇麻醉方法時，要優(yōu)先選用生理干擾少、停止麻醉后，老年患者能迅速恢復(fù)自身生理功能的方法。在實(shí)施麻醉的過程中，要確保手術(shù)全過程老年患者的機(jī)體生理狀態(tài)能夠達(dá)到手術(shù)操作的需要，確保老年患者呼吸、循環(huán)與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在選擇老年患者麻醉方法時，麻醉醫(yī)師要意識到并沒有哪種麻醉方法具有絕對的安全性。因此，麻醉醫(yī)師要根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平，與老年患者的病情、體格狀況，選擇能夠揚(yáng)長避短的麻醉方案，提升麻醉在病情危重、復(fù)雜老年患者中的應(yīng)用效果。

3.老年患者麻醉相關(guān)認(rèn)知功能障礙

老年患者常見麻醉風(fēng)險事件為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。其中比較受到關(guān)注的問題是不同麻醉方式及不同麻醉用藥引起的老年患者認(rèn)知功能障礙情況。以全身麻醉方式為例，認(rèn)為其影響患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因眾多，包括麻醉藥物選擇以及麻醉時間長短等，同時也可受老年患者自身身體素質(zhì)影響。麻醉所引發(fā)的認(rèn)知功能障礙機(jī)制并不清楚，但綜合大量臨床實(shí)踐來看，可能通過麻醉藥物作用對患者認(rèn)知功能造成影響[18]。吸入與靜脈麻醉藥物可影響到神經(jīng)系統(tǒng)病理改變，在某些方面可減輕神經(jīng)系統(tǒng)病變。有關(guān)動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示麻醉藥物可造成神經(jīng)細(xì)胞凋亡，半胱天冬酶激活以及神經(jīng)變性是引發(fā)患者認(rèn)知功能障礙的主要原因之一?，F(xiàn)代臨床認(rèn)為麻醉相關(guān)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，可能與多種中樞膽堿能系統(tǒng)紊亂以及多種生物化標(biāo)志酶改變相關(guān)[19-21]。

4.小結(jié)

老年患者基于生理退行性改變、合并癥、鎮(zhèn)靜藥物耐受性等因素影響，導(dǎo)致其麻醉風(fēng)險相對較高。為此，在麻醉藥物及麻醉方式選擇上，需綜合多種因素加強(qiáng)安全管理。在已有資料中能夠看出，近年來對于老年患者麻醉安全問題的研究較為受到關(guān)注，也呈現(xiàn)出大量資料為臨床實(shí)踐提供支持?？偨Y(jié)而言，麻醉藥物的選擇與藥量控制以及麻醉方式應(yīng)用均可影響到老年患者麻醉安全，需做到謹(jǐn)慎選擇、全程控制。