耿小英，陳德監(jiān)

1.興化市中醫(yī)院門(mén)診手術(shù)室，江蘇興化 225700；2.興化市中醫(yī)院皮膚科，江蘇興化 225700

壓力性損傷主要因局部軟組織持續(xù)受壓， 血流淤滯及微循環(huán)障礙，皮膚及皮下組織營(yíng)養(yǎng)供給不足所致，以局部組織細(xì)胞缺血缺氧、 營(yíng)養(yǎng)不良所誘發(fā)的組織糜爛壞死作為主要的病理改變，好發(fā)于各類(lèi)昏迷、截癱、骨折等長(zhǎng)期臥床或者行動(dòng)不便患者， 不僅影響了疾病的康復(fù)， 同時(shí)也為患者帶來(lái)了較大的生理痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 既往臨床工作中所采用的百多邦是一種應(yīng)用較為廣泛的外用抗生素類(lèi)藥物， 以莫匹多星作為主要的成分，主要用于治療革蘭陽(yáng)性菌所誘發(fā)的皮膚感染，但在近年來(lái)由于抗生素濫用情況的出現(xiàn)加之菌株耐藥性的提高， 部分壓力性損傷患者采用百多邦治療后的效果并不佳[1]。 而化腐生肌膏外敷本身作為一種油膏制劑，一方面可以更好地潤(rùn)滑創(chuàng)面，促進(jìn)藥物滲透的同時(shí)降低創(chuàng)面組織炎性的滲出； 另一方面可通過(guò)利用自身的無(wú)損傷液化的優(yōu)勢(shì)，更好地促進(jìn)滲出物排除體外，為引流以及排除分泌物等過(guò)程提供有利基礎(chǔ)， 進(jìn)一步加快生肌以及康復(fù)速度[2]。 現(xiàn)該院選取2017 年5 月—2020 年5 月住院和門(mén)診收治的下肢Ⅲ、 Ⅳ期壓力性損傷患者60例作為研究對(duì)象，將化腐生肌膏外敷與百多邦的護(hù)理效果對(duì)比，旨在獲得更好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院住院和門(mén)診收治的下肢Ⅲ、 Ⅳ期壓力性損傷患者60例，采取隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。 對(duì)照組中男17例，女13例；年齡61～85 歲，平均（75.45±2.11）歲；平均創(chuàng)面面積為（12.35±0.51）cm2；平均創(chuàng)面深度為（2.14±1.21）cm。 觀察組中男16例，女14例；年齡62～81 歲，平均（75.51±2.02）歲；平均創(chuàng)面面積為（12.41±0.39）cm2；平均創(chuàng)面深度為（2.20±1.09）cm。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究已經(jīng)經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均在該院行臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查后，符合《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[3]中Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)；均簽署了關(guān)于該次研究的知情權(quán)同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出現(xiàn)惡變者；在入院后的下肢已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛壞死，需要立即截肢者；自動(dòng)出院或者放棄治療者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病以及肝腎功能障礙等并發(fā)癥者；在進(jìn)入到研究后接受了免疫抑制劑以及糖皮質(zhì)激素治療者；存在低蛋白血癥者。

1.2 方法

對(duì)照組給予百多邦藥膏外敷治療： 采用2.5%碘伏對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面以及周?chē)つw進(jìn)行消毒處理， 使用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗， 對(duì)Ⅳ期壓力性損傷分4～5次清創(chuàng)，在清創(chuàng)之后，使用3%的過(guò)氧化氫溶液與生理鹽水，采用渦流式對(duì)創(chuàng)面沖洗，由深到淺，由里到外，直至將腐敗的組織全部沖洗干凈。 在壓力性損傷創(chuàng)面上外敷百多邦藥膏，同時(shí)在其上覆蓋3～4 層的無(wú)菌紗布，之后使用膠布給予加壓固定[4]。 治療期間對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)敷料被滲透的情況，則需要馬上更換敷料，1～2 次/d，在滲出物減少之后，調(diào)整換藥次數(shù)至每隔1 d 外敷1 次。

觀察組給予化腐生肌膏外敷治療： 采用生理鹽水對(duì)壓力性損傷壞死組織給予反復(fù)的清洗。 按照文獻(xiàn)制備化腐生肌膏， 所需要的成分如下：60 g 的白凡士林、各30 g 的當(dāng)歸及丹參，各15 g 的紫草、白芷、冰片、煅牡蠣、熟石膏、煅龍骨，各10 g 的沒(méi)藥、血竭、蜈蚣，各5 g的輕粉、枯礬，500 mL 的香油。制作過(guò)程：將丹參、紫草、當(dāng)歸及白芷浸入到香油中，浸潤(rùn)時(shí)間為24～26 h；將其侵入到銅鍋內(nèi)，使用文火煎熬至藥物枯黃，等待冷卻后過(guò)濾去渣，之后向其加入沒(méi)藥、白凡士林以及血竭，使用文火加溫至融化。 將余藥研磨成細(xì)末，緩慢加入其中并攪拌。 最后隔水冷卻，自然凝結(jié)，以此形成化腐生肌膏，采用化腐生肌膏均勻地?cái)傇诩啿忌希?jīng)過(guò)高溫消毒后外敷到壓力性損傷創(chuàng)面上， 外敷方法及換藥規(guī)律同對(duì)照組。 兩組均連續(xù)治療21 d，期間加強(qiáng)對(duì)患者的飲食干預(yù)，以此提高其自身的康復(fù)能力。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組護(hù)理效果、 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況以及創(chuàng)面上皮化程度。 ①壓力性損傷護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：將患者經(jīng)過(guò)治療后壓力性損傷創(chuàng)面完全愈合， 結(jié)痂脫落評(píng)價(jià)為治愈；將患者經(jīng)過(guò)治療后壓力性損傷創(chuàng)面縮小，不存在分泌物，肉芽組織生長(zhǎng)情況良好評(píng)為好轉(zhuǎn)；將患者經(jīng)過(guò)治療后，壓力性損傷創(chuàng)面未減少，創(chuàng)面繼續(xù)擴(kuò)大評(píng)為無(wú)效；以治愈率及好轉(zhuǎn)率之和作為總有效率[5]。 ②創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況的評(píng)價(jià)方法： 采用計(jì)算機(jī)描圖紙分析軟件用于計(jì)算肉芽組織的生長(zhǎng)程度， 計(jì)算公式=（原始創(chuàng)面的面積- 無(wú)肉芽覆蓋創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100.00%[6]。 ③創(chuàng)面上皮化程度評(píng)估情況：采用透明描圖紙對(duì)壓力性損傷原始創(chuàng)面面積進(jìn)行評(píng)估， 計(jì)算公式=（原始創(chuàng)面面積-無(wú)上皮化創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100.00%[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比臨床總有效率較高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組不同治療時(shí)間下創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況對(duì)比

兩組治療后1 d 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組治療后3、5、7、12、15、21 d 分別與對(duì)照組治療后3、5、7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同治療時(shí)間下創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況對(duì)比[（±s）,%]

表2 兩組患者不同治療時(shí)間下創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況對(duì)比[（±s）,%]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值1 d 5.02±0.33 5.05±0.31 0.363 0.718 3 d 5 d 7 d 12 d 6.65±0.85 7.28±0.47 3.553 0.001 13.20±0.79 15.39±1.35 7.669＜0.001 20.45±1.25 32.87±1.23 38.791＜0.001 30.33±2.43 45.44±1.89 26.884＜0.001 15 d 21 d 41.52±0.96 63.40±1.42 69.917＜0.001 64.11±1.02 78.43±2.45 29.555＜0.001

2.3 兩組不同治療時(shí)間下創(chuàng)面上皮化程度對(duì)比

兩組治療后1、3、5 d 創(chuàng)面上皮化程度率為0.00%。觀察組治療后7、12、15、21 d 分別與對(duì)照組治療后7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面上皮化程度率較高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同治療時(shí)間下創(chuàng)面上皮化程度對(duì)比[（±s）,%]

表3 兩組患者不同治療時(shí)間下創(chuàng)面上皮化程度對(duì)比[（±s）,%]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值7 d 12 d 15 d 21 d 1.91±0.23 2.15±0.19 4.406＜0.001 2.53±0.81 3.81±1.25 4.707＜0.001 6.33±0.57 13.20±1.96 18.435＜0.001 10.59±1.23 21.60±0.25 48.045＜0.001

3 討論

大量臨床資料顯示，長(zhǎng)期臥床、生活不能自理、大小便失禁以及護(hù)理不當(dāng)?shù)染谝欢ǔ潭壬显黾訅毫π該p傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且局部皮膚非常容易受到潮濕、摩擦等物理因素的影響，也加劇了壓力性損傷的發(fā)展。 在當(dāng)前的臨床工作中， 壓力性損傷被認(rèn)為是一類(lèi)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，非常容易誘導(dǎo)感染，且在發(fā)生壓力性損傷感染后，可導(dǎo)致患者在住院條件下的病死率高達(dá)50%以上，為患者帶來(lái)較大的痛苦， 甚至是誘發(fā)敗血癥導(dǎo)致患者死亡，被認(rèn)為是護(hù)理工作中需要攻克的 “頑癥”[8-9]。 據(jù)報(bào)道指出， 約有將近95%以上的壓力性損傷多發(fā)生在下半身的骨突部位，并以骶尾部位、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝等作為好發(fā)部位[10-11]。 因此，采取有效的方法對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面進(jìn)行及時(shí)處理， 減少其全身并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。 在目前的臨床工作中，對(duì)于壓力性損傷實(shí)施整體護(hù)理時(shí)， 不僅需要對(duì)其主要誘發(fā)因素進(jìn)行合理評(píng)估， 針對(duì)這些誘發(fā)因素給予早期預(yù)防處理措施，更需要對(duì)壓力性損傷病情給予積極處理。

中醫(yī)中藥化腐生肌膏外敷在既往的臨床工作中已被證實(shí)在改善以及緩解壓力性損傷創(chuàng)面上具有較好效果，具有較強(qiáng)的活血化瘀以及解毒生肌功效，被認(rèn)為是中醫(yī)藥護(hù)理工作中的優(yōu)勢(shì)方法之一[12-13]。 在當(dāng)前臨床工作中， 對(duì)中藥促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面愈合的研究多集中在 “煨膿長(zhǎng)肉” 的機(jī)制上，通過(guò)利用有效的藥物對(duì)位于壓力性損傷創(chuàng)面中的某些細(xì)胞以及化學(xué)介質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，以此達(dá)到修復(fù)目的[14-15]。 經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)發(fā)現(xiàn)，化腐生肌膏在應(yīng)用時(shí)可發(fā)揮較強(qiáng)的促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面表皮細(xì)胞的再生能力， 在創(chuàng)緣的上皮生長(zhǎng)及預(yù)后過(guò)程中，傷口的中央多見(jiàn)有 “皮島” 的出現(xiàn)，這不僅加快了壓力性損傷創(chuàng)面的愈合速度，同時(shí)也更好地促進(jìn)了肉芽組織的增生及分化[16-17]。 另外，有相關(guān)研究也表明，化腐生肌膏在外敷的過(guò)程中可對(duì)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)的激活作用， 以此加強(qiáng)其趨化性， 同時(shí)對(duì)其移動(dòng)產(chǎn)生有效限制，并促進(jìn)了其吞噬作用的增強(qiáng)。 此外，化腐生肌膏中的藥材成分也能通過(guò)減少終末糖基化產(chǎn)物受體的生成，減少其對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面組織、細(xì)胞以及細(xì)胞因子的不良影響[18]。

在該次研究中，該院就化腐生肌膏外敷在下肢Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷中的護(hù)理應(yīng)用進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，化腐生肌膏與百多邦外敷相比在下肢Ⅲ、 Ⅳ期壓力性損傷護(hù)理工作中可獲得更好的效果，創(chuàng)面恢復(fù)總有效率較高，與劉建等[19]研究中顯示在加用了化腐生肌膏后，老年髖底部Ⅳ度壓力性損傷治療后得總有效率為96.2%，與該次研究中得93.33%基本一致。 同時(shí)在經(jīng)歷為期21 d的護(hù)理工作中， 應(yīng)用化腐生肌膏的觀察組與應(yīng)用百多邦的對(duì)照組相比在觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況時(shí)可見(jiàn)，觀察組治療后3、5、7、12、15、21 d 分別與對(duì)照組治療后3、5、7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)率較高， 可見(jiàn)前者表現(xiàn)出了更快的壓力性損傷創(chuàng)面愈合速度， 同時(shí)結(jié)果顯示， 觀察組治療后7、12、15、21 d 分別與對(duì)照組治療后7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面上皮化程度率較高， 進(jìn)一步證實(shí)了化腐生肌膏外敷的應(yīng)用能夠更好地促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面的愈合[20-21]，可被認(rèn)為是一種安全可行的有效方法。 另外，化腐生肌膏通過(guò)利用紗布條外敷進(jìn)行護(hù)理，不僅有利于藥物更換，促進(jìn)傷口分泌物的引流，同時(shí)也可盡可能地保證壓力性損傷創(chuàng)面的濕潤(rùn)不受浸漬，以液體化的形式將壞死組織排除在外，減輕患處對(duì)有毒有害物質(zhì)的攝入，最終達(dá)到生肌長(zhǎng)肉、促進(jìn)愈合的目的[22-23]。

綜上所述，化腐生肌膏外敷在下肢Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷中的護(hù)理應(yīng)用可獲得更好的效果， 同時(shí)可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)以及創(chuàng)面上皮化程度， 康復(fù)愈合效果更好。 在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，豐富觀察指標(biāo)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以此更好地探討化腐生肌膏外敷的臨床優(yōu)勢(shì)性。