陳美娜，羅美娣

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門 361100

初產(chǎn)婦由于不具備分娩經(jīng)驗(yàn)， 對(duì)于分娩疼痛存在明顯的恐懼感，因此可能會(huì)使產(chǎn)程受到影響，也可能在巨大心理壓力的作用下，自行選擇剖宮產(chǎn)，使無(wú)指征剖宮產(chǎn)率提高，不利于母嬰結(jié)局[1]。 通過(guò)有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)可將無(wú)指征剖宮產(chǎn)率降低，縮短分娩產(chǎn)程，對(duì)于母嬰結(jié)局改善具有積極作用[2]。 隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展及人們生活質(zhì)量的提升， 孕婦對(duì)于分娩過(guò)程中的分娩疼痛也提出了更高要求， 將分娩疼痛盡可能減輕是產(chǎn)科工作者探索的重要內(nèi)容，無(wú)痛分娩為新型分娩方式，其可在保障母嬰安全的前提下，使產(chǎn)婦分娩疼痛盡量減輕，并可改善產(chǎn)婦子宮胎盤血流量，緩解產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，在第一產(chǎn)程得到充分的休息，積攢足夠力量完成分娩，將無(wú)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生率降低[3～4]。 該次研究方便選取2019 年5 月—2020 年5 月該院收治的接受COOK球囊引產(chǎn)的初產(chǎn)婦160 名，探討無(wú)痛分娩技術(shù)對(duì)COOK球囊引產(chǎn)的初產(chǎn)婦疼痛、自然分娩率、產(chǎn)程時(shí)間及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的接受COOK 球囊引產(chǎn)的初產(chǎn)婦160 名， 研究所選產(chǎn)婦已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且產(chǎn)婦及家屬知情同意。 以隨機(jī)數(shù)表法，分為對(duì)照組與觀察組，各80 名。對(duì)照組年齡22～34 歲，平均（28.50±3.15）歲；體質(zhì)量49～65 kg，平均（55.16±4.52）kg；孕周38～42 周，平均（39.52±1.08）周。觀察組年齡22～34 歲，平均（28.45±3.22）歲；體質(zhì)量50～63 kg，平均（55.23±4.81）kg；孕周38～42 周，平均（39.40±1.15）周。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受產(chǎn)前檢查結(jié)果無(wú)異常；單胎頭位妊娠；初次妊娠；具備自然分娩指征；具備清晰意識(shí)；未合并妊娠并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙產(chǎn)婦；肝腎功能異常產(chǎn)婦；心肺功能異常產(chǎn)婦；凝血功能障礙產(chǎn)婦；對(duì)麻醉藥過(guò)敏產(chǎn)婦。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用COOK球囊實(shí)施引產(chǎn)，首先采用Bishop評(píng)分評(píng)估宮頸成熟度，Bishop 評(píng)分＜6 分，在引產(chǎn)日當(dāng)晚采用COOK 雙球囊置入宮頸管內(nèi)， 兩個(gè)球囊分別可容納液體80 mL。 指導(dǎo)產(chǎn)婦保持膀胱截石位，借助陰道內(nèi)窺鏡充分暴露宮頸，采用COOK 雙球囊導(dǎo)管置入，在完成置入后采用40 mL 生理鹽水注入， 并將球囊向外牽拉，使球囊與宮頸內(nèi)口緊貼，并向?qū)m頸外口處的球囊采用40 mL 生理鹽水注入。 然后移除內(nèi)窺鏡，并繼續(xù)采用生理鹽水注入， 使球囊內(nèi)生理鹽水容積達(dá)到80 mL，球囊放置時(shí)間為12 h，在放置過(guò)程中若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮，則可取出球囊。 對(duì)放置時(shí)間進(jìn)行記錄，并再次開展宮頸成熟度評(píng)估，實(shí)施人工破膜處理，對(duì)羊水情況進(jìn)行觀察，期間不開展鎮(zhèn)痛處理。 后續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展直至分娩結(jié)束，未予鎮(zhèn)痛處理。

觀察組接受無(wú)痛分娩，前期處理與對(duì)照組相同，當(dāng)產(chǎn)婦的宮口開大2～3 cm 時(shí)，為其開展無(wú)痛分娩，開展硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，開放靜脈通路，取側(cè)臥位及屈膝，常規(guī)消毒穿刺部位，同時(shí)在L2～L3間隙實(shí)施穿刺，成功穿刺后置入硬膜外導(dǎo)管，連接自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA），采用50 ～75 g枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）及100 mg 0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103552），溶于150 mL 0.9%氯化鈉溶液，首先采用4 mL 試探劑量，30 min 后若無(wú)異常情況，則持續(xù)注射符合劑量，將感覺(jué)平面控制于T10～S4以下，以4～6 mL/h劑量維持用藥，單次劑量為4 mL，鎖定時(shí)間為15 min，直至宮口全開甚至分娩結(jié)束后，可停止用藥。 并監(jiān)測(cè)胎心、血壓、血氧飽和度等。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組產(chǎn)婦胎兒胎頭娩出時(shí)的分娩疼痛度， 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，共0～10 分，0 分表示無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛[5]。 ②兩組產(chǎn)程時(shí)間，包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程與總產(chǎn)程時(shí)間。 ③兩組順產(chǎn)分娩率與剖宮產(chǎn)分娩率。 ④兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，包括產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后尿潴留、新生兒窒息（Apgar 評(píng)分＜7分）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛度比較

觀察組重度疼痛率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛度比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

對(duì)照組順產(chǎn)分娩64例， 順產(chǎn)分娩率為80.00%，剖宮產(chǎn)分娩16例，剖宮產(chǎn)率為20.00%；觀察組順產(chǎn)分娩75例，順產(chǎn)分娩率為93.75%，剖宮產(chǎn)分娩5例，剖宮產(chǎn)率為6.25%。 觀察組順產(chǎn)分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.632，P=0.010）。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第一產(chǎn)程與總產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較[(±s),h]

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較[(±s),h]

組別第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程對(duì)照組（n=64）觀察組（n=75）t 值P 值7.85±1.85 6.25±1.25 6.047 0.001 0.68±0.12 0.66±0.13 0.936 0.351 0.18±0.03 0.17±0.04 1.644 0.103 8.71±1.89 7.08±1.75 5.275 0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局率比較

觀察組不良妊娠結(jié)局率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局率比較[n(%)]

3 討論

足月妊娠是指具有終止妊娠指征而未自然臨產(chǎn)的孕婦，引產(chǎn)需要依靠人工干預(yù)促使宮頸成熟，實(shí)現(xiàn)有效宮縮，縮短產(chǎn)程，改善產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。 在為足月妊娠產(chǎn)婦實(shí)施引產(chǎn)時(shí)， 將宮頸成熟度提高是保障引產(chǎn)成功的關(guān)鍵措施。 當(dāng)Bishop 評(píng)分＜6 分時(shí)，表明產(chǎn)婦自身的宮頸成熟度較低，若開展引產(chǎn)操作，則會(huì)使剖宮產(chǎn)率與胎兒窘迫發(fā)生率提高。 目前臨床上主要應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張以使宮頸成熟加快，COOK 宮頸球囊屬于應(yīng)用率較高的機(jī)械引產(chǎn)方式， 其具備比藥物引產(chǎn)更廣泛的適用性以及更高的安全性，可依靠膨脹宮頸，將產(chǎn)婦內(nèi)源性前列腺素分泌增加，加快宮頸成熟以及產(chǎn)程啟動(dòng)[6]。 但大量研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用COOK 宮頸擴(kuò)張球囊實(shí)施引產(chǎn)后，子宮收縮及宮頸擴(kuò)張會(huì)使產(chǎn)婦疼痛度加重， 由此引發(fā)宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，容易增加不良妊娠結(jié)局[7-8]。 為將產(chǎn)婦疼痛度減輕， 在臨產(chǎn)后為其實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)尤為重要。

無(wú)痛分娩也被稱為分娩鎮(zhèn)痛， 是通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物將疼痛刺激傳入以及交感神經(jīng)傳出阻斷， 降低血中腎上腺皮質(zhì)以及兒茶酚胺的水平。 羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局麻藥物， 低濃度應(yīng)用可將感覺(jué)神經(jīng)以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，控制陰道與子宮的感覺(jué)神經(jīng)阻滯，具備較好的麻醉效果，獲取較長(zhǎng)的阻滯時(shí)間[9]。 羅哌卡因具備較低的心臟毒性與神經(jīng)毒性， 且應(yīng)用后具備較快的代謝速度，可發(fā)揮血管收縮作用，蛋白質(zhì)親和力較高，從而可獲取長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)阻滯功效， 低濃度應(yīng)用可達(dá)到運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離的效果， 因此其為臨床上神經(jīng)阻滯的常用藥物。 在低濃度應(yīng)用鹽酸羅哌卡因時(shí)，可使機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯得到分離， 由此促使神經(jīng)纖維膜對(duì)鈉離子閾值的可逆性得到提高， 使機(jī)體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)得到分離，首先阻滯感覺(jué)纖維，從而擴(kuò)寬治療區(qū)域，因此其在臨床硬膜外麻醉中具備較高的應(yīng)用率。 舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑， 可與脊髓中的阿片受體結(jié)合，使痛覺(jué)傳入被阻斷，將其與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛效果，使宮縮節(jié)律性得到保持，加快產(chǎn)程速度。 舒芬太尼具備較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果， 且作用時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)在肝臟內(nèi)通過(guò)細(xì)胞毒性生物轉(zhuǎn)化為N-去烴基以及O-去甲基產(chǎn)物，通過(guò)產(chǎn)婦腎臟代謝，用藥24 h 內(nèi)便可全部排出體外，因此不良反應(yīng)少。 有研究報(bào)道稱，舒芬太尼可使產(chǎn)婦分娩后泌乳時(shí)間縮短， 并增加泌乳量， 由此使產(chǎn)婦產(chǎn)后乳腺炎與新生兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率降低[10]。

疼痛應(yīng)激會(huì)增加引產(chǎn)失敗率，VAS 評(píng)分量表為臨床上評(píng)估疼痛度的常用指標(biāo)。 該次研究中，觀察組無(wú)疼痛率為47.50%，輕度疼痛率為46.25%，均高于對(duì)照組的0.00% 與13.75%， 同時(shí)觀察組中度疼痛度率為6.25%，重度疼痛度率為0.00%，低于對(duì)照組的51.25%與35.00%。 與前人研究報(bào)道中無(wú)痛分娩組分娩過(guò)程中觀察組無(wú)疼痛率為55.00%， 輕度疼痛率為45.00%，高于常規(guī)分娩組的無(wú)疼痛率為0.00%， 輕度疼痛率為15.00%基本相符[11]。 同時(shí)該次研究中，對(duì)照組順產(chǎn)分娩率為80.00%，剖宮產(chǎn)率為20.00%；觀察組順產(chǎn)分娩率為93.75%，剖宮產(chǎn)率為6.25%，觀察組具備更高順產(chǎn)成功率，更低的剖宮產(chǎn)率，提示無(wú)痛分娩技術(shù)可有效降低COOK 球囊引產(chǎn)初產(chǎn)婦的疼痛度，但不會(huì)對(duì)宮頸成熟度產(chǎn)生影響，可使產(chǎn)婦的自然分娩率提高[12]。 分析原因，無(wú)痛分娩采用羅哌卡因與舒芬太尼實(shí)施硬膜外麻醉，羅哌卡因?qū)儆趩我粚?duì)映結(jié)構(gòu)體的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具備較長(zhǎng)的低濃度持續(xù)時(shí)間，可使支配子宮的感覺(jué)神經(jīng)得到阻滯，舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片類受體激動(dòng)劑，其聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用，可使鎮(zhèn)痛效果進(jìn)一步增強(qiáng)，將產(chǎn)婦疼痛度降低[13]。

第一產(chǎn)程屬于產(chǎn)程中最長(zhǎng)的前奏階段， 由于分娩屬于難以預(yù)知結(jié)局的過(guò)程， 尤其是初產(chǎn)婦， 易出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，其會(huì)增加產(chǎn)婦機(jī)體兒茶酚胺水平，使縮宮素分泌受到抑制，由此引發(fā)宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)[14]。該次研究中，觀察組第一產(chǎn)程（6.25±1.25）h 與總產(chǎn)程時(shí)間（7.08±1.75）h 短于對(duì)照組[（7.85±1.85）、（8.71±1.89）h]，提示無(wú)痛分娩技術(shù)可縮短COOK 球囊引產(chǎn)初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間。 分析原因，無(wú)痛分娩的應(yīng)用可將疼痛刺激的傳入以及交感神經(jīng)傳出阻斷， 使兒茶酚胺的異常釋放得到抑制，使宮縮保持正常，可防止子宮收縮乏力而延長(zhǎng)產(chǎn)程[15]。 同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物可使產(chǎn)婦疼痛感減輕，由此促使盆底肌肉保持松弛， 將胎頭下降與胎兒轉(zhuǎn)體中的阻力減輕，使宮頸擴(kuò)張速度以及胎頭下降加快，促使垂體后葉分泌催產(chǎn)素，加快子宮收縮，縮短產(chǎn)程[16-17]。 該次研究中， 觀察組不良妊娠結(jié)局率為2.50%， 低于對(duì)照組的12.50%， 提示無(wú)痛分娩技術(shù)可有效改善COOK 球囊引產(chǎn)初產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局[18]。

綜上所述， 無(wú)痛分娩技術(shù)可有效緩解COOK 球囊引產(chǎn)初產(chǎn)婦的疼痛程度，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，并改善母嬰結(jié)局。