凌柏，魏筱，成美，張婷

抗菌藥物濫用在世界上非常嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道，我國是目前世界上抗菌藥物不規(guī)范應(yīng)用最嚴(yán)重的國家之一，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物銷售金額占藥品銷售總金額的35%，在發(fā)達(dá)國家，抗菌藥物的銷售金額在醫(yī)院只有3%～25%的藥品銷售總量[1-3]。我國的抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用現(xiàn)象已引起政府和衛(wèi)生部門的高度重視。Ⅰ類切口手術(shù)(清潔手術(shù))部位無污染，通常無需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。僅在某些特殊情況下方可考慮預(yù)防用藥，如手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)范圍大、污染幾率增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如心臟手術(shù)、頭顱手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者[4-5]。為分析我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況，加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部第84號令)、《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2013版)及《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查手冊》等文件精神要求，本研究分析我院2018年1-11月所有Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率及重點(diǎn)監(jiān)控的Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)統(tǒng)計(jì)2018年1-11月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院的Ⅰ類切口手術(shù)數(shù)量和抗菌藥物使用率，篩選出冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)和重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)，包括甲狀腺、腹股溝疝、乳腺、頸動脈內(nèi)膜剝脫、關(guān)節(jié)鏡檢查、白內(nèi)障手術(shù)、顱骨腫物切除、心臟手術(shù)(瓣膜修補(bǔ)術(shù)、瓣膜置換術(shù)、缺損修補(bǔ)術(shù)等)、顱腦手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù))、膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及腎臟手術(shù)。

1.2 分析方法和標(biāo)準(zhǔn) 按照《2015年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查評分表》文件精神要求，分析全部Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例、原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)(甲狀腺、腹股溝疝、乳腺、頸動脈內(nèi)膜剝脫、關(guān)節(jié)鏡檢查、白內(nèi)障手術(shù)、顱骨腫物切除)(預(yù)防使用率≤5%)、心臟手術(shù)(瓣膜置換術(shù)、瓣膜修補(bǔ)術(shù)、缺損修補(bǔ)術(shù)等)、顱腦手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù))、膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及腎臟等Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例、術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥率及Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間和藥物品種[5]。

2 結(jié) 果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況 根據(jù)我院HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，2018年1-11月Ⅰ類切口手術(shù)10 533例，預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)5 437例(由于HIS系統(tǒng)功能限制，只能統(tǒng)計(jì)到該數(shù)據(jù)為Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物總例數(shù)，其中包括預(yù)防及治療)，因此雖然抗菌藥物使用率達(dá)51.6%(5 437/10 533)(圖1)，但不能確定預(yù)防使用抗菌藥物比例是否超越30%的規(guī)定，因此本研究按照《2015年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查評分表》要求再重點(diǎn)分別抽查冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)、原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)及心臟手術(shù)(瓣膜置換術(shù)、瓣膜修補(bǔ)術(shù)、缺損修補(bǔ)術(shù)等)、顱腦手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù))、骨科膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腎臟手術(shù)等Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防使用情況。

2.2 冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況 根據(jù)我院HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，2018年1-11月冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)125例，其中治療用抗菌藥物13例，預(yù)防使用抗菌藥物0例，抗菌藥物預(yù)防使用率為0，符合不預(yù)防用藥的規(guī)定。見圖1。

圖1 Ⅰ類切口及血管介入診斷手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況

2.3 原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況 根據(jù)《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查手冊》和《2015年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查評分表》文件精神要求，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)病種包括：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)。通過HIS系統(tǒng)監(jiān)控病例統(tǒng)計(jì)，2018年1-11月原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)3 022例，其中預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)103例，抗菌藥物預(yù)防使用率為3.4%(103/3 022)，符合小于5%的規(guī)定。

2.4 重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況 我院重點(diǎn)監(jiān)控的Ⅰ類切口手術(shù)病種除包括原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)7個(gè)病種外，還包括心臟手術(shù)(瓣膜置換術(shù)、瓣膜修補(bǔ)術(shù)、缺損修補(bǔ)術(shù)等)、顱腦手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù))、骨科膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腎臟手術(shù)等。通過HIS系統(tǒng)監(jiān)控病例統(tǒng)計(jì)，2018年1-11月重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)3 361例，預(yù)防用抗菌藥物324例，抗菌藥物預(yù)防使用率為9.6%(324/3 361)，符合≤30%的規(guī)定。見表1。2018年1-11月中，1月、4月及5月Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率相對較高。見圖2。骨科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物139例占42.9%，為預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)最多。見表2。324例手術(shù)中，術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥143例，給藥率為44.1%(143/324)，不符合100%的規(guī)定。見圖2。預(yù)防用抗菌藥物使用總天數(shù)1 609 d，平均預(yù)防時(shí)間5.09 d，不符合≤24 h規(guī)定；預(yù)防用抗菌藥物≤24 h 32例只占9.9%，離規(guī)定的100%相差較大。見表3、圖2。重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇中，第二代頭孢菌素頭孢呋辛123例占38.0%，使用二聯(lián)抗菌藥物14例，使用三聯(lián)抗菌藥物1例。見表4。

表1 2018年1-11月重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況

圖2 重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況

表2 2018年1-11月份重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥病種及其占比

表3 2018年1-11月份重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時(shí)間及其比例

表4 2018年1-11月份重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇及其比例

3 討 論

本文調(diào)查顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用基本符合規(guī)范，重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口、原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口及介入診斷手術(shù)的使用率均能達(dá)到要求，但其他方面還存在一些問題。

3.1 不合理用藥情況

3.1.1 部分手術(shù)預(yù)防使用率較高：如腹股溝疝補(bǔ)片手術(shù)、顱腦手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、腎切除手術(shù)等。腹股溝疝手術(shù)原則上均不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物[6]。

3.1.2 預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不達(dá)標(biāo)：由于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥途徑大部分為靜脈滴注，僅有少數(shù)為口服給藥。而從《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)[5]可知靜脈滴注應(yīng)于皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在滴注完畢后開始手術(shù)，這樣可以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度[7-8]。而萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需滴注較長時(shí)間，可以在術(shù)前1～2 h開始給藥。數(shù)據(jù)顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～2 h給藥率雖呈現(xiàn)上升趨勢，但仍未達(dá)標(biāo)。其主要原因是臨床外科手術(shù)不能嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)和衛(wèi)生部38號文規(guī)定的方法給藥。病歷抽查發(fā)現(xiàn)除骨科大部分病歷選擇在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)用藥，其余科室病歷絕大多數(shù)不符合此要求。

3.1.3 預(yù)防給藥時(shí)間過長：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥維持時(shí)間應(yīng)使抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前給藥1次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1 500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 h，耐藥菌感染幾率增加[5]。從篩選出的重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間普遍偏長，大部分病歷總預(yù)防用藥時(shí)間超過48 h。主要存在于骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、普外科等科室，如骨科頭孢呋辛鈉使用最長達(dá)18 d。

3.1.4 預(yù)防用藥品種選擇不合理：Ⅰ類切口手術(shù)選用抗菌藥物品種應(yīng)針對可能的污染菌、有充分預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N，盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用[9-10]。從篩選出的重點(diǎn)監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)中，大部分使用第一代、第二代頭孢菌素類和頭霉素類，但我們發(fā)現(xiàn)少部分Ⅰ類切口還存在二聯(lián)用藥、二線、三線用藥等作為預(yù)防用藥情況，包括普外科預(yù)防給予頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑或甲硝唑，骨科預(yù)防選用頭孢西丁、頭孢地嗪，眼科預(yù)防選用頭孢唑肟鈉，神經(jīng)外科預(yù)防選用頭孢米諾，泌尿外科預(yù)防選用夫西地酸等。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 針對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥時(shí)機(jī)問題：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)醫(yī)囑、查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄或病歷相關(guān)環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出來，如在開具Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥電子醫(yī)囑中使用萬古霉素或氟喹諾酮類預(yù)防時(shí)，用法用量選項(xiàng)中自動彈出“術(shù)前1 h用”“術(shù)前1.5 h用”或“術(shù)前2 h用”，在使用其他一、二代抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)，用法用量選項(xiàng)中自動彈出“術(shù)前0.5 h用”或“術(shù)前1 h用”，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行。調(diào)配審核藥師可電話提醒臨床醫(yī)師根據(jù)情況和要求合理選擇給藥時(shí)間。

3.2.2 針對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間問題：提醒臨床應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)要求，Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。同時(shí)也提醒臨床醫(yī)師如確需延長抗菌藥物使用時(shí)間，一定要在病程記錄中明確寫明原因或有所體現(xiàn)。

3.2.3 完善HIS和電子病歷系統(tǒng)功能：醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)，在備注中選擇是治療還是預(yù)防使用；增加統(tǒng)計(jì)和篩選0.5～1 h和1～2 h內(nèi)給藥的病例功能；設(shè)定Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥的時(shí)限，明確規(guī)定Ⅰ 類切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，需延長使用要向醫(yī)務(wù)管理部門提出申請，獲得審批后方可開具。

3.2.4 加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)病種(心臟手術(shù)、顱腦手術(shù)、膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腎臟手術(shù))的監(jiān)控：對于心臟、顱腦和膝、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，根據(jù)我院病原微生物檢測情況，指導(dǎo)臨床用藥，根據(jù)最新版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)[5]，出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率較高，腦外科手術(shù)(清潔，無植入物)、腦脊液分流術(shù)、心血管手術(shù)(下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、腹主動脈重建、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)、關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、骨內(nèi)固定術(shù)、截骨、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)(應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物)，可使用萬古霉素預(yù)防。