趙瑞娜

中國社會科學院大學，北京 房山 102488

1 引言

我國農村衛(wèi)生人力短缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足，素質不高，是健康中國戰(zhàn)略的薄弱環(huán)節(jié)。2011年以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量逐年下降，到2019年底僅有79.2萬人，平均每千農村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量為0.90[1]，低于國家每千服務人口不少于1名的標準。村醫(yī)年齡偏大[2]，55歲以上占所有鄉(xiāng)村醫(yī)的三分之一以上，難以滿足目前信息化和電子化服務的需求；學歷偏低[3]，中專及以下人員占94%；業(yè)務水平有限，業(yè)務規(guī)范意識不強，通過培訓提高能力比較難[4]。

鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨經濟激勵弱[5]、身份認同模糊[6]、社會保障缺失[7]的現(xiàn)實困境。人口外流嚴重的邊遠地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入過低，并存在工作量大、收入不穩(wěn)定問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生既不在政府體制內，又沒有同政府簽訂委托合同，僅有代表其行醫(yī)資格的《鄉(xiāng)村醫(yī)生職務聘任書》，面臨政治上不被體制認可，市場上沒有合同保障的身份認同困境。鄉(xiāng)村醫(yī)生到達退休年齡后，社會保障同普通農民一樣，未來具有很大不確定性[8]。鄉(xiāng)村醫(yī)生由于基本公共衛(wèi)生服務的需要，經常入戶、隨訪，這增加了職業(yè)風險，但針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的風險防范機制缺失，加劇了這一職業(yè)的高風險和不確定性。

鄉(xiāng)村醫(yī)生由于面臨上述三方面困境，導致這一職業(yè)缺乏吸引力，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生外出打工，當?shù)赜心芰Φ泥l(xiāng)村醫(yī)生考取職稱后會流動到城市地區(qū)，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不斷減少的同時，長期缺乏年輕的后備人才，未來農村衛(wèi)生人力狀況堪憂。鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存狀況關系到農村衛(wèi)生工作的供給和穩(wěn)定性[9]，將影響農村居民就醫(yī)可及性、醫(yī)療服務水平和健康狀況[10]。

解決農村地區(qū)醫(yī)療人才短缺采取的干預措施有：教育手段[11]、行政手段、經濟手段[12]、管理手段等，農村訂單定向生免費培養(yǎng)[13]、全科醫(yī)生轉崗培訓[14]等措施在我國研究較多，但是對管理方面的研究較少。

本文從農村醫(yī)療服務體系整合的管理視角出發(fā)，研究縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的影響。與國際上醫(yī)療資源的整合主要是增強集團的談判能力和控制醫(yī)療費用增長不同[15]，國內縣域醫(yī)共體是我國“強基層”戰(zhàn)略的重要措施，旨在提高資源配置效率、提高基層醫(yī)療服務能力[16]。但縣域醫(yī)共體難以突破人事、財務等制度嵌入性的制約[17],較難形成利益共同體[18]，對分級診療作用有待進一步檢驗[19]，且降低醫(yī)生滿意度[20]。

本文基于兩縣實地調研的案例，旨在分析縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響，通過調查縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的具體做法，分析縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響效果、原因和制約因素，以期為有效實施縣域醫(yī)共體建設、改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的困境和緩解農村衛(wèi)生人力短缺提供一定的經驗證據(jù)。

2 資料和方法

本文采用訪談法和對比分析方法對相鄰兩縣不同管理模式的做法和效果進行對比分析。2019年8月，課題組調研中國西南地區(qū)某市相鄰兩縣醫(yī)療衛(wèi)生狀況，與衛(wèi)生保健局、醫(yī)療保障局、財政局等多個部門負責人進行座談，把握縣域內醫(yī)療衛(wèi)生和基本公共衛(wèi)生的整體概況，鄉(xiāng)村一體化管理和縣域醫(yī)共體的實施情況，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡、學歷等總體特征。此外，調研組與6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長進行單獨訪談，探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本概況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理情況等。最后，與12個村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行單獨訪談，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作內容、待遇和困難等。

3 調研地概況

調研地為我國西南某市相鄰兩縣E縣和Y縣，兩縣均是山區(qū)縣，常住人口少于20萬，常住人口城鎮(zhèn)化率52%左右，人均GDP低于全國平均水平。E縣實施縣域醫(yī)共體管理，Y縣實施鄉(xiāng)村一體化管理。

2018年E縣開始縣域醫(yī)共體改革，縣域內成立一個緊密型縣域醫(yī)共體，發(fā)布《縣域醫(yī)共體實施方案》和《縣域醫(yī)共體實施細則》。具體做法有：第一，強化政府主導和高位推動。成立副縣長為組長，人社局、衛(wèi)健局、醫(yī)保局等相關部門負責人為組員的縣域醫(yī)共體領導小組，領導、協(xié)調不同部門的工作；成立人民醫(yī)院院長為理事長、其他醫(yī)療機構為理事會成員的縣域醫(yī)共體理事會，負責縣域醫(yī)共體具體運行。第二，組建縣域醫(yī)共體辦公室、人員、設備、檢驗等管理中心，實施中心管理機制，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內人財物統(tǒng)一管理。第三，醫(yī)?；鸫虬A付給縣域醫(yī)共體，結余部分由縣鄉(xiāng)村三級機構按6 ∶3 ∶1的比例分配，激發(fā)縣域醫(yī)共體內部控費動力。

Y縣實行鄉(xiāng)村一體化管理，村衛(wèi)生室的法人是鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給符合資質的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放《鄉(xiāng)村醫(yī)生職務聘任書》，負責鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生工作的考核，為鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一采購藥品，給鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放各項補助。

4 縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的具體做法和效果

鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份和編制，目前主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書以后，再次參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)或以上醫(yī)療機構的考試才能獲取。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老水平低，工作30年左右退休后，退休金每月只有150～200元。與鄉(xiāng)村教師目前都已納入編制，養(yǎng)老金等退休待遇相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老現(xiàn)狀與心理上較高的期望有很大差距，養(yǎng)老保險是目前鄉(xiāng)村醫(yī)生迫切需要解決的問題。

縣域醫(yī)共體難以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份編制和養(yǎng)老問題，主要通過以下四方面改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的經濟狀況、業(yè)務能力和工作環(huán)境。第一，加強醫(yī)保資金管理和績效考核，提高經濟激勵；第二，加強培訓，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的能力，強化其業(yè)務規(guī)范性；第三，加強人員下沉，促進醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務結合更加緊密；第四，加大設施和設備投資，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境。

4.1 提高經濟激勵，保障收入的穩(wěn)定性

兩縣鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結構大致相同，主要由四部分組成：基本工資、診療補助、基本公共衛(wèi)生服務補助和基本藥物補助，基本公共衛(wèi)生補助幾乎占鄉(xiāng)村醫(yī)生的一半收入?；竟べY兩縣相同，診療補助兩縣發(fā)放標準相同，E縣無拖欠現(xiàn)象。基本公共衛(wèi)生補助Y縣按照國家規(guī)定補助的40%發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)生，E縣則以45%～68%不等的比例按時發(fā)放?；舅幬镅a助兩縣發(fā)放標準相同，E縣無拖欠現(xiàn)象。

縣域醫(yī)共體通過四種路徑，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生經濟激勵。第一，醫(yī)保結余基金按比例分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生。第二，E縣村衛(wèi)生室的所有財務、人員安排、資源配置、考核都由縣域醫(yī)共體統(tǒng)籌管理，避免了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入被鄉(xiāng)衛(wèi)生院挪用的現(xiàn)象。第三，通過人員柔性流動和績效管理，醫(yī)生流動采用定崗不定人的方式，提高醫(yī)生工作效率和積極性。第四，分類施策，提高邊遠地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入?？h域醫(yī)共體將鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所在地各劃分為三類地區(qū)?；竟残l(wèi)生補助通過實行兩次提留提高邊遠地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。第一次，一類地區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院提留20%給三類地區(qū)；第二次，一類村衛(wèi)生室提留20%給三類村衛(wèi)生室。Y縣鄉(xiāng)村一體化管理，績效管理水平低，存在大鍋飯現(xiàn)象，難以調動鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。

縣域醫(yī)共體提高經濟激勵的短期效果并不顯著。雖然縣域醫(yī)共體提高了基本公共衛(wèi)生補助分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例，同時不存在工資拖欠現(xiàn)象。但是由于鄉(xiāng)村人口不斷向城鎮(zhèn)集中，基本公共衛(wèi)生服務工作量逐年減少，而且隨著村民生活水平的提高，更多的村民首選在縣城就醫(yī)，縣域醫(yī)共體短期內并未改變村民的就醫(yī)習慣，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務業(yè)務量逐年減少，并沒有提高鄉(xiāng)村醫(yī)生整體收入水平。2018年以來，E縣實施縣域醫(yī)共體前后，鄉(xiāng)村醫(yī)生月均收入變化不大，為3 300元。Y縣由于近幾年政府確保了基本公共衛(wèi)生的補助到位，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均收入得到一定保障，與E縣差別不大，為3 000元，包括：基本工資600元，診療補助850元，基本公共衛(wèi)生補助1 500元，基本藥物補助150元，家庭醫(yī)生簽約補助50元。

4.2 加強培訓，強化鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務規(guī)范性

表1 兩縣鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結構

縣域醫(yī)共體內嚴格人才培訓制度，強化縣級醫(yī)院醫(yī)生下沉帶教，實現(xiàn)醫(yī)生下沉坐診制度化、常規(guī)化，鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生每周在人口集中的較大的村衛(wèi)生室坐診2天，現(xiàn)場指導鄉(xiāng)村醫(yī)生，保障下沉效果的可持續(xù)性。同時，縣域醫(yī)共體內所有鄉(xiāng)村醫(yī)生有機會輪流參加全科醫(yī)生培訓，且嚴格按照制度培訓，保證培訓的質量和效果。鄉(xiāng)村醫(yī)生去縣域醫(yī)共體牽頭單位或市級醫(yī)院進行全科醫(yī)生轉崗培訓，提升診療規(guī)范、流程規(guī)范、用藥規(guī)范和病案管理規(guī)范等。鄉(xiāng)村醫(yī)生每年有一個月醫(yī)療進修跟班學習機會(縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院均可，縣醫(yī)院提供住宿和伙食)。Y縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院下沉主要是指導鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務的技術操作，鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務培訓機會少，醫(yī)療服務能力有限，服務較為不規(guī)范。

通過培訓，縣域醫(yī)共體提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的數(shù)量和素質。在E縣經濟發(fā)展水平、衛(wèi)生支出較低的情況下，E縣平均每個村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生編制和實際在崗數(shù)量都更高。Y縣平均每個村衛(wèi)生室實際在崗2.2人，E縣為2.7人。E縣增加了十幾個助理醫(yī)師擔任鄉(xiāng)村醫(yī)生，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生考取了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書。

4.3 促進基本公共衛(wèi)生服務醫(yī)療服務緊密結合

縣域醫(yī)共體促進醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生緊密結合，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會有一專門負責公共衛(wèi)生服務的常務副院長，公共衛(wèi)生服務由醫(yī)生親自指導、實施，可以更好地解讀體檢結果，給出進一步治療的方案，加強慢性病的日常監(jiān)護，得到居民的認可。Y縣基本公共衛(wèi)生服務流于形式，難以起到居民健康管理和指導的作用，居民信任度較低。

4.4 縣域醫(yī)共體為村衛(wèi)生室更新設施、設備，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境

兩縣村衛(wèi)生室村建筑面積都大于60平方米，設置了治療室、藥房、注射室和公衛(wèi)辦公室，并達到四室分離。

兩縣的區(qū)別在于：縣域醫(yī)共體可幫助村衛(wèi)生室解決新建、改造、擴建等問題，使其更加符合診療規(guī)范和需求，改善居民看病就醫(yī)環(huán)境。Y縣則存在較為嚴重的設備老舊和供需不匹配的問題。而且固定資產超過800元就要走采購程序，更換程序比較麻煩。縣域醫(yī)共體內設備共享，更換程序簡單，村衛(wèi)生室的設備可以得到及時更新，提高設備利用效率。

5 縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生影響不顯著原因分析

縣域醫(yī)共體通過績效考核、嚴格培訓、基本公共衛(wèi)生補助向村衛(wèi)生室傾斜，改造村衛(wèi)生室等措施提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力，優(yōu)化其工作環(huán)境，保障其收入的穩(wěn)定性，但是未能明顯提高其收入，無法解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份認同和社會保障困境。

縣域醫(yī)共體短期內對鄉(xiāng)村醫(yī)生影響不顯著的原因主要有以下幾個方面：

第一，我國仍處于城鎮(zhèn)化進程中，醫(yī)生和病人仍然不斷由鄉(xiāng)村流向城鎮(zhèn)，由小城鎮(zhèn)流向大城市。農村人口數(shù)量不斷減少，醫(yī)療需求和基本公共衛(wèi)生服務需求均有限，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入很難快速提高。邊遠山區(qū)居住分散，外出人口多，長住人口少，大都是老人、小孩、哺乳期女性。人口少，導致村醫(yī)業(yè)務收入和基本公共衛(wèi)生補助收入低，村醫(yī)工作積極性不高；人口流動大導致基本公共衛(wèi)生補助獲取成本高；距離較遠帶來醫(yī)藥公司配藥、醫(yī)療廢物回收等成本增高問題。

第二，縣域醫(yī)共體提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力，加強居民健康管理，進而促進居民去村衛(wèi)生室首診，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入是一個長期的過程。本次調研主要是關于實施縣域醫(yī)共體前后3年的收入情況，短期內收入變化不大。

第三，縣級醫(yī)院能力有限，縣域外醫(yī)?；鹫急冗^高，醫(yī)?？傤~預付結余少，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入未從醫(yī)?；鸫虬顿M中得到明顯提升。縣級醫(yī)院本身高級醫(yī)療衛(wèi)生人才引進難、留住難，中高層次人才占比偏低，專業(yè)技術力量不足，臨床?？平ㄔO仍顯薄弱等。由此，縣級醫(yī)院人才難以下派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才更為短缺，更加難以下沉到村衛(wèi)生室指導鄉(xiāng)村醫(yī)生。

6 促進縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的建議

由于制度嵌入性的約束，縣域醫(yī)共體受到財政、人力等政策的影響，短期內難以從根本上改變鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份地位。未來需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化縣域醫(yī)共體的制度環(huán)境和頂層設計，加強財政、人事等方面的改革，理順政府、市場和縣域醫(yī)共體的關系，給縣域醫(yī)共體更多自主權。在省級或國家層面，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇問題，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生同村干部養(yǎng)老待遇等同，為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買養(yǎng)老保險等制度安排。同時，采用政府購買公共衛(wèi)生服務的方式，給鄉(xiāng)村醫(yī)生更多醫(yī)療服務自主權，保障其收入。

碎片化的信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務，不同醫(yī)療機構之間、不同基本公共衛(wèi)生服務項目之間信息共享的需求，難以建立高效的信息管理系統(tǒng)，影響縣域醫(yī)共體的管理效率和能力。未來要提高信息化管理水平和不同信息系統(tǒng)的融合性，建立統(tǒng)一的信息標準，強化預防、醫(yī)療和護理之間的連續(xù)性及不同醫(yī)療機構的信息共享。

邊遠地區(qū)的醫(yī)療服務屬于公共產品。政府需要對邊遠地區(qū)尤其是人口稀少地區(qū)加大投入，保障在該地從醫(yī)人員的待遇，縣域醫(yī)共體可采用人才流動方式，收入政策向邊遠地區(qū)加大傾斜，保障該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。采用訂單定向等方式培養(yǎng)當?shù)厝瞬艔氖锣l(xiāng)村醫(yī)生工作。

志謝：感謝譚秋成老師和羅萬純老師提供的調研機會，感謝調研地領導和機構負責人對調研提供的大力支持。

利益沖突無