宋翠云，劉 揚(yáng)，侯麗艷

腦梗死又稱為缺血性卒中，是一種常見的腦血管病。由于大腦局部組織供血障礙或組織壞死，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，使神經(jīng)功能受損。其中，進(jìn)展性腦梗死占腦梗死發(fā)病的20%～40%，具有病程進(jìn)展持續(xù)時(shí)間長、臨床癥狀嚴(yán)重、致殘率高的特點(diǎn)[1]。進(jìn)展性腦梗死發(fā)病后，神經(jīng)缺損癥狀呈漸進(jìn)式發(fā)展，會(huì)在48 h內(nèi)病情加重。因此，對進(jìn)展性腦梗死病人進(jìn)行早期干預(yù)能有效控制病情。阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，臨床上用于治療發(fā)病48 h內(nèi)缺血性腦梗死病人。有研究表明，阿加曲班在抗凝過程中，不依賴抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)發(fā)揮作用，抗凝效果好，安全性高，能有效減輕腦組織損傷，減少出血，防止病情的復(fù)發(fā)[2-3]。本研究通過探討阿加曲班抗凝治療進(jìn)展性腦梗死的效果及安全性，為臨床上阿加曲班的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年6月—2018年12月收治的200例進(jìn)展性腦梗死病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(100例)與觀察組(100例)。其中，對照組男48例，女52例，年齡(57.34±13.68)歲；觀察組男56例，女44例，年齡(54.37±18.24)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人與家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡30～80歲，性別不限；③發(fā)病時(shí)間6 ～72 h，神經(jīng)缺損癥狀呈階梯式進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿加曲班藥物過敏者；②患有對本研究產(chǎn)生影響的其他血液疾病或腦部疾病；③孕婦和哺乳期女性。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組病人均接受臨床常規(guī)治療，包括降血壓、降血糖、降顱內(nèi)壓、他汀類藥物降脂等。對照組予以阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20130078)100 mg聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷[商品名：波立維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20180029]75 mg治療；觀察組則給予阿加曲班注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20050918)治療，60 mg阿加曲班注射液加入500 mL生理鹽水，靜脈輸注48 h。48 h后減量至10 mg加入100 mL生理鹽水中，持續(xù)靜脈輸注3 h，每日2次，連續(xù)輸注5 d。結(jié)束后給予阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷治療，總療程14 d。治療期間，密切關(guān)注病人健康狀況，適時(shí)進(jìn)行用藥調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分分別對兩組病人治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分，0～45分，分值越高，表明病人神經(jīng)功能越差，恢復(fù)情況不佳[5]。②采用Barthel指數(shù)(BI)評分評估病人的日常生活能力，總分100分，分值越高，說明治療效果越好，病人日常生活能力越高[6]。③檢測治療前后兩組血清指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)。④記錄治療期間所有不良反應(yīng)情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[7]進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈：臨床癥狀完全消失，NIHSS評分下降>90%；顯效：臨床癥狀大部分改善，NIHSS評分下降50%～90%；有效：臨床癥狀有所緩解，NIHSS評分下降20%～<50%；無效：臨床癥狀未改善，NIHSS評分下降<20%或有上升趨勢?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為86.00%，高于對照組的68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組NIHSS評分與BI評分比較 治療前，兩組NIHSS評分與BI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組NIHSS評分均下降，且觀察組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組BI評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評分與BI評分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組血清指標(biāo)比較 治療后，兩組Hb及NSE水平均有不同程度的下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，APTT與AT-Ⅲ水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清指標(biāo)比較 (±s)

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為13.00%與17.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制有多種原因，腦組織水腫、子宮腺肌病、臨床感染、高血壓病等因素均會(huì)導(dǎo)致病人腦內(nèi)形成血栓，使神經(jīng)功能惡化，腦卒中加重[8-10]。進(jìn)展性腦梗死病人發(fā)病后血壓降低，供血減少，局部出現(xiàn)缺血癥狀，并在短時(shí)間內(nèi)加重。因此，為了能有效緩解并控制進(jìn)展性腦梗死的臨床癥狀，對病人進(jìn)行早期干預(yù)非常必要。阿加曲班是化學(xué)合成藥物，半衰期短，由L-精氨酸衍化而成。對比抗凝藥物低分子肝素鈉，阿加曲班不會(huì)誘導(dǎo)發(fā)生血小板減少癥[11]，在肝臟內(nèi)代謝較快，副作用小，臨床上推薦阿加曲班可應(yīng)用在連續(xù)性腎臟替代、連續(xù)性血液凈化及床旁血液濾過等治療中[12]。有研究顯示，與水蛭素相比，只需要使用2倍劑量的阿加曲班就可以降低與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶活性，阻礙機(jī)體中血小板發(fā)生凝聚反應(yīng)，從而降低血液黏度，改善腦部血流狀況，有效預(yù)防再閉塞[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床總有效率為86.00%，高于對照組的68.00%(P<0.05)。說明阿加曲班對進(jìn)展性腦梗死的治療效果優(yōu)于常規(guī)他汀類藥物，與任麗等[14]的研究結(jié)果一致。Lamonte等[15]通過薈萃分析指出，阿加曲班抗凝能在不增加顱內(nèi)出血的情況下減少進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率，改善神經(jīng)缺損狀況，減輕致殘率，提高進(jìn)展性腦梗死病人的日常生活及行動(dòng)能力。觀察組NIHSS評分低于對照組，表明在接受阿加曲班治療后，病人的神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)治療；觀察組BI評分高于對照組，說明阿加曲班可改善進(jìn)展性腦梗死病人的生活能力。通過研究用藥后機(jī)體的APTT指標(biāo)，能有效監(jiān)測抗凝藥物的安全性[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組APTT水平高于對照組，表明阿加曲班能有效延長APTT，使其維持在安全范圍內(nèi)，減少出血狀況。有研究認(rèn)為阿加曲班除能抑制凝血酶，也會(huì)抑制血管的收縮，更由于其分子量的特點(diǎn)，即使是在溶解狀態(tài)下也能充分發(fā)揮抗凝作用，有效改善APTT水平[17]。治療后，病人的血漿Hb水平均有不同程度下降，且觀察組低于對照組，說明病人的凝血功能減弱，阿加曲班抗凝血效果更好。在安全性方面，多項(xiàng)臨床研究表明阿加曲班不會(huì)影響血小板計(jì)數(shù)，即使是腎功能不全病人，也不會(huì)影響其代謝，只需加強(qiáng)機(jī)體腎臟功能監(jiān)測，實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。在停止用藥后，機(jī)體的各項(xiàng)凝血指標(biāo)也能逐漸恢復(fù)正常。本研究中，觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為13.00%和17.00%(P>0.05)，除頭暈、惡心、困倦外，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，安全性高。值得注意的是，為了避免因阿加曲班沒有特效拮抗劑而產(chǎn)生顱內(nèi)出血情況，在發(fā)生大出血或潛在的藥物過量時(shí)，應(yīng)立即停用，并及時(shí)為病人補(bǔ)充新鮮血漿[18]。

綜上所述，阿加曲班能夠有效改善進(jìn)展性腦梗死的臨床癥狀，抗凝效果較好，安全性高，具有較高的臨床使用價(jià)值。本研究存在一定的局限性，今后需對阿加曲班的遠(yuǎn)期療效、聯(lián)合其他治療方案的效果等繼續(xù)進(jìn)行研究，以期得到更加科學(xué)合理的數(shù)據(jù)支持，為進(jìn)展性腦梗死的臨床治療提供參考。