楊一格，胡元會

血壓變異性(BPV)即血壓波動性，有重要的臨床意義，反映了血壓隨心血管變化的晝夜節(jié)律，在一個時間段內(nèi)血壓波動的范圍即為血壓變異性[1]。血壓的這種晝夜節(jié)律適應機體活動變化，能有效保護心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能[2]。通常應用動態(tài)血壓監(jiān)測來分析幾個小時之間的血壓變異性，有研究顯示高血壓病人不僅血壓水平高，其血壓變異性也大，且病人靶器官損傷的發(fā)生率常與血壓變異性呈正相關(guān)[3-4]?，F(xiàn)今人們對血壓變異性的關(guān)注相對不足，目前有關(guān)老年(≥65歲)高血壓病人舒張壓變異性與血糖水平之間的研究也十分缺乏，故本研究針對老年原發(fā)性高血壓病人的舒張壓變異性與2型糖尿病之間的關(guān)系進行研究，以期為老年高血壓合并2型糖尿病病人的臨床診療提供更多的思路，從而減少急性心腦血管事件的發(fā)生，改善疾病預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于2013年8月—2019年1月中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的原發(fā)性高血壓病人642例，年齡65～93歲。根據(jù)病人是否合并2型糖尿病，將病人分為兩組，其中合并2型糖尿病組239例，未合并2型糖尿病組403例。高血壓診斷標準根據(jù)《中國高血壓防治指南2018修訂版》[5]：在未使用降壓藥物的情況下，非同日測量3次診室血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(DBP)≥90 mmHg為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將血壓分為1級、2級和3級，其中140 mmHg≤收縮壓≤159 mmHg和(或)90 mmHg≤舒張壓≤99 mmHg為1級高血壓(輕度)；160 mmHg≤收縮壓≤179 mmHg和(或)100 mmHg≤舒張壓≤109 mmHg為2級高血壓(中度)；收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg為3級高血壓(重度)；收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為單純收縮期高血壓。排除標準：繼發(fā)性高血壓、伴發(fā)急性腦血管病、嚴重心律失常、急性心肌梗死、嚴重心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、嚴重感染以及免疫系統(tǒng)疾病病人。

2型糖尿病診斷標準根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]：符合以下項目者即診斷為2型糖尿病，①典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查?？崭範顟B(tài)指至少8 h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，1 d中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓！８鶕?jù)病因?qū)W分型排除1型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測方法 動態(tài)血壓監(jiān)測應用北京美高儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的 MGY-ABPI血壓監(jiān)測儀。起始時間為08：00，結(jié)束時間為次日08：00， 共計24 h，測量時間間隔設置為：晝間(08：00～20：00)每30 min測量1次，夜間(20：00至次日08：00)每60 min測量1次，記錄舒張壓、收縮壓、脈壓(PP)、平均動脈壓(MAP)。以各個時段(24 h、日間、夜間)的收縮壓、舒張壓標準差(standard deviation，SD)和變異系數(shù)(coefficient of variability，CV)作為評價BPV的指標。檢測結(jié)果有效數(shù)據(jù)必須達到80%以上，測量數(shù)據(jù)的有效范圍：收縮壓60～260 mmHg，舒張壓40～160 mmHg[7]。

1.2.2 生化指標檢測方法 采血前禁食12 h，次日清晨病人在空腹、安靜狀態(tài)下抽取靜脈血3～4 mL，靜置2 h，3 000 r/min，離心5 min，抽取上層血清，測量丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IDBIL)等生化指標；測定方法采用過氧化物酶法，儀器為日本YMPUS AU400全自動生化分析儀。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料及生化指標比較 兩組年齡、性別、飲酒、吸煙、高脂血癥、腦梗死情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組冠心病發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組γ-GT、TBIL、DBIL、IDBIL、ALT、Cr水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組AST、BUN水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料及生化指標比較

2.2 兩組動態(tài)血壓參數(shù)比較 未合并2型糖尿病組24 h舒張壓變異性、白天舒張壓變異性、24 h舒張壓負荷均大于合并2型糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余動態(tài)血壓參數(shù)組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 相關(guān)性分析 單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：2型糖尿病與24 h舒張壓變異性、白天舒張壓變異性、24 h舒張壓負荷、AST均呈負相關(guān)，與BUN呈正相關(guān)。詳見表3。

2.4 二元Logistic回歸分析 以2型糖尿病為因變量，以24 h舒張壓變異性、白天舒張壓變異性、24 h舒張壓負荷為協(xié)變量，行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，白天舒張壓變異性為老年高血壓病人發(fā)生2型糖尿病的獨立影響因素。詳見表4。

表2 兩組動態(tài)血壓參數(shù)比較 (±s)

表3 2型糖尿病與動態(tài)血壓參數(shù)的相關(guān)性分析

表4 回歸分析結(jié)果

3 討 論

高血壓作為常見的心腦血管疾病的高危因素一直是臨床研究的重點，其可通過促進血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板活化等多種途徑對動脈粥樣硬化和血栓形成有促進作用[8]。2型糖尿病病人同樣為心腦血管病高發(fā)人群，2型糖尿病會導致人體的周圍神經(jīng)病變，從而引起內(nèi)臟神經(jīng)細胞變性以及壞死，高血糖會使人體血容量增加，繼而加重高血壓病情，嚴重危害老年病人健康[9]。50%以上的2型糖尿病病人死亡由心血管疾病所致，且2型糖尿病病人75%以上的心血管和腎臟并發(fā)癥都與合并高血壓、冠心病等密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，高血壓合并2型糖尿病病人與未合并2型糖尿病病人患冠心病情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這也證實了合并2型糖尿病病人更易患心血管疾病。近年來，血壓晝夜節(jié)律的變化受到更多重視，這項反映心血管系統(tǒng)功能的指標(即血壓變異性)漸漸被人們熟知，血壓變異性的變化隨著生理條件和周圍環(huán)境的改變而變化，為保持各器官有足夠血流量使血壓不斷波動，這種血壓波動程度則為血壓變異性。血壓變異性增高，較易發(fā)生血管炎癥反應，血管平滑肌細胞增生，導致管壁增厚。血壓變異性主要受自主神經(jīng)對心血管中樞的調(diào)控，影響血壓變異的因素有行為因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用和神經(jīng)反射、機械和激素因素。由于受到多種因素影響，血壓常具有較大的變異性。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測則可以較為連續(xù)、客觀地反映血壓在24 h內(nèi)的變化情況[10]。血壓水平越高，靶器官損害和臨床伴隨情況的發(fā)生率也越高，血壓變異性與高血壓靶器官損害程度息息相關(guān)。有研究顯示，血壓變異性與高血壓靶器官損害相關(guān)，血壓變異增強明顯加重高血壓靶器官損害程度并使其預后惡化[11-12]。

有文獻報道，2型糖尿病者易發(fā)生肝腎功能損害[13]，對于糖尿病病程長的病人，腎病的發(fā)生率更高，更易引發(fā)或加重高血壓病情，從而影響血壓變異性。本研究結(jié)果顯示，合并2型糖尿病組與未合并2型糖尿病組AST、BUN水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且2型糖尿病與BUN水平呈正相關(guān)，也證明了高血壓合并2型糖尿病者存在肝腎功能以及靶器官損害的可能性更大。

本研究結(jié)果顯示，未合并2型糖尿病組老年原發(fā)性高血壓病人的24 h舒張壓變異性、白天舒張壓變異性、24 h舒張壓負荷顯著高于合并2型糖尿病組，而兩組夜間舒張壓變異性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能為：白天以交感神經(jīng)占優(yōu)勢，則血壓變異性增強；夜間以迷走神經(jīng)為主導，則血壓變異性減少[14]。研究顯示，血糖水平異常與高血壓關(guān)系密切，血糖水平異常導致體內(nèi)血管自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其原理是高血糖會引起動脈內(nèi)皮功能障礙，糖基化蛋白儲留在血管壁，導致細胞因子釋放，腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活，一氧化氮(NO)減少，內(nèi)皮素-1(ET-1)增多，使血管平滑肌細胞舒張能力減弱以及增殖能力增強，從而影響動脈彈性，損害大血管和微血管功能，致使血壓變異性減小，導致或加重原發(fā)性高血壓引起心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常[15-16]。本研究提示老年高血壓合并2型糖尿病病人血壓變異性減小，這可能是因為老年人血糖水平異常導致血管彈性較差引起動脈管壁硬化而破壞血管順應性。

綜上所述，老年高血壓合并2型糖尿病病人較未合并2型糖尿病病人存在更高的血管損害風險，提示在老年高血壓病的臨床診治過中，應重視監(jiān)測血壓變異性，尤其是白天舒張壓變異性，以期能夠更好地保護血管功能以及靶器官，預防急性心腦血管事件發(fā)生以及相關(guān)臟器損害。同時，在老年人可以耐受且無禁忌證的情況下，積極合理地應用降壓藥物[17]，以減少和預防心血管事件的發(fā)生，從而改善老年高血壓病人的預后，提高生活質(zhì)量。