邱 軒，馬 超，田思宇，張曉娟，蔡思嘉，劉寬芝*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 石家莊 050051；2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050051；4.北京和平里醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100013)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)患者約占糖尿病患者總數(shù)的5%。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查，我國全年齡段人群T1DM的估算發(fā)病率為1.01/10萬人年[1]。鑒于T1DM患者的血糖波動較大，血糖控制的達(dá)標(biāo)率較低，其發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險遠(yuǎn)高于2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者。糖尿病足作為糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，影響了患者的生活質(zhì)量，增加了致殘率和死亡率。糖尿病足患者住院時間長，醫(yī)療花費大[2]。糖尿病足的早期預(yù)防不僅可以減輕患者痛苦，還可以從很大程度上減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。足底壓力增高是糖尿病患者足底潰瘍發(fā)生的重要原因之一[4-5]。局部高壓會加重足底缺血和擠壓損傷，長時間高壓作用可導(dǎo)致足底潰瘍的形成。近年來，國內(nèi)外研究表明T2DM患者足底壓力出現(xiàn)異常分布[5-8]。本團(tuán)隊曾對T2DM患者的足底壓力分布情況進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)隨著病程的延長，其足前部多個區(qū)域的足底壓力明顯增加[7]。鑒于T1DM與T2DM的發(fā)病機(jī)制、病理改變、血糖波動情況及其并發(fā)癥的發(fā)生率均有很大差異，二者的足底壓力變化情況也可能存在不同。本研究通過觀察T1DM患者的足底壓力變化情況，對其足底潰瘍易發(fā)部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并分析足底壓力增高的危險因素，從而有針對性的采取經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防措施，降低足底高壓，防止足底潰瘍的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇于2016年1月1日—2017年12月31日在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院的T1DM患者40例，進(jìn)行定期隨訪。本研究得到我院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者全部簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合T1DM；②可自行行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥等急性糖尿病并發(fā)癥；②有截肢史、截趾史，或存在嚴(yán)重的足部骨性畸形；③存在足部活動性潰瘍；④腦血管病后遺癥和其他原因?qū)е碌牟綉B(tài)異常；⑤患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病(紐約心功能分級Ⅲ、Ⅳ級)、腎病(CKD分級4～5期)、肝病(轉(zhuǎn)氨酶高于或等于正常值上限的5倍)、血液病(白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等)及其他嚴(yán)重影響生活的疾?。虎抻衅渌?除了糖尿病周圍神經(jīng)病變)引起的神經(jīng)病變；⑦患有精神心理疾病不能配合。

1.2研究方法

1.2.1一般情況和足部情況 記錄受試者的性別、年齡、身高、體重、病程等；受試者均脫鞋、脫襪，檢查其足底有無感染、潰瘍、胼胝、水泡等；對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評分(neuropathy symptom score，NSS)。

1.2.2足底壓力 用比利時RSscan International公司生產(chǎn)的Footscan平板式足底壓力測量儀測量受試者的足底壓力。壓力感受板大小為200 cm×40 cm， 4個傳感器/cm2，取樣頻率126 Hz。數(shù)據(jù)分析采用footscan software 7(gait 2nd generation)。每次檢查前均需對測量儀進(jìn)行校對。受試者脫鞋、脫襪后在測試平板上以正常步態(tài)行走。按照解剖結(jié)構(gòu)將足底分為十個區(qū)域：第1趾、第2～5趾、第1跖骨頭、第2跖骨頭、第3跖骨頭、第4跖骨頭、第5跖骨頭、足弓、足跟內(nèi)側(cè)及足跟外側(cè)。分別記錄左、右足各區(qū)域的最大壓力、最大壓強(qiáng)、沖量、壓強(qiáng)時間積分及壓力時間變化率。測量每位受試者足底壓力5次，并從中選擇3組完整的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分別計算左、右足各足底區(qū)域各參數(shù)平均值。

1.2.3踝肱比(ankle-brachial index，ABI) 用英國Huntleigh公司生產(chǎn)的超聲波診斷儀測量受試者肱動脈、足背動脈及脛后動脈壓力，并計算受試者的ABI。

1.2.4肌電圖 用美國Nicolet公司生產(chǎn)的肌電圖儀測定受試者腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory/motor nerve conduction velocities，SCV/MCV)。

1.2.5動脈彩色超聲 用美國飛利浦公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測受試者雙下肢動脈內(nèi)中膜厚度。

1.2.6足底感覺 采用瑞典SENSELab Aesthesiometer生產(chǎn)的10 g尼龍單絲試驗檢測受試者足底感覺情況。

1.2.7血清指標(biāo) 全部受試驗者均在清晨抽取空腹靜脈血，用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的AU2700全自動生化分析儀檢測受試者的空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、血清總膽固醇水平和三酰甘油水平。

1.2.8復(fù)查 2年后復(fù)查足底壓力及以上臨床指標(biāo)，記錄隨訪期間是否出現(xiàn)足底感染、潰瘍、胼胝、水泡。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料比較采用配對t檢驗，非正態(tài)分布計量資料及等級資料的比較采用Wilcoxon Signed Ranks檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。單因素分析選用Spearman相關(guān)分析和Mann-Whitney U檢驗；多因素分析應(yīng)用多元線性回歸分析(后退法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1相關(guān)臨床資料 40例T1DM患者中，男性18例，女性22例，入組時平均年齡(37.83±10.24)歲，病程3.7(4.0)年，其中經(jīng)典的T1DM患者4例，成人隱匿性自身免疫性糖尿病患者36例。患者入組時及2年隨訪時的相關(guān)臨床資料匯總情況見表1。

表1 T1DM患者相關(guān)臨床資料Table 1 Clinical characteristics of the patients with T1DM (n=40)

2.2足底壓力變化 2年后，T1DM患者的第2、3跖骨頭部位的多項足底壓力明顯增加，足跟部位的部分足底壓力有降低趨勢。見表2。

表2 T1DM患者足底壓力前后對比Table 2 Plantar pressure of the patients with T1DM at the baseline point and 2 years later [n=40，M(QR)]

2.3單因素分析結(jié)果 患者足底壓力的變化與體重、HbA1c、總膽固醇、ABI、SCV的變化存在一定的關(guān)聯(lián)。見表3。在隨訪的2年內(nèi)，足底壓力的變化與胼胝、水泡的出現(xiàn)與否有一定的關(guān)聯(lián)，與感染、潰瘍的出現(xiàn)與否無關(guān)聯(lián)。見表4。

表3 足底壓力變化與臨床指標(biāo)變化的相關(guān)性Table 3 Correlation between the plantar pressure changes and the clinical characteristics changes

表4 足底壓力變化與感染、潰瘍、胼胝、水泡情況的關(guān)聯(lián)Table 4 Correlation between the plantar pressure changes and the appearance of infections,ulcers,calluses,or blisters

2.4患者第2、3跖骨頭及足跟內(nèi)、外側(cè)的足底壓力增加與血清總膽固醇水平增加有關(guān)(P<0.05)；第2、3跖骨頭部位的足底壓力增加與研究期間出現(xiàn)足底胼胝有關(guān)(P<0.05)；第2跖骨頭的足底壓力增加與糖化血紅蛋白增加有關(guān)(P<0.05)；第3跖骨頭最大壓力增加與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化有關(guān)(P=0.026)。見表5。

表5 足底壓力變化與臨床資料變化的回歸分析Table 5 Multiple linear regression analyzing the correlation between plantar pressure changes and clinical characteristic changes

表5 (續(xù))

3 討 論

足底壓力增高是糖尿病足的高危因素之一。預(yù)防足底高壓可以減少糖尿病足底潰瘍的發(fā)生。本團(tuán)隊前期研究發(fā)現(xiàn)T2DM組患者第2～5趾及第2～5跖骨頭部位的最大壓力、最大壓強(qiáng)、沖量、壓強(qiáng)-時間積分高于正常對照組[6]，隨著病程的延長T2DM患者足底前部(尤其是第2～4跖骨頭部位)的足底壓力明顯增加[7]。本研究對在我院住院治療的T1DM患者進(jìn)行足底壓力檢測，并進(jìn)行了長達(dá)2年的跟蹤隨訪，結(jié)果顯示隨著病程的延長T1DM患者足底高壓逐漸集中于第2、3跖骨頭部位，此變化規(guī)律與T2DM患者的足底壓力變化規(guī)律相似，均出現(xiàn)足底壓力前移的傾向[7]。本研究對T1DM患者足底高壓的形成部位及其變化規(guī)律進(jìn)行分析，一定程度上為T1DM患者足底高壓的預(yù)防提供了的依據(jù)。在臨床工作中，應(yīng)重點關(guān)注T1DM患者第2、3跖骨頭部位是否出現(xiàn)皮膚的胼胝、水泡、紅腫等改變，預(yù)防足底潰瘍的發(fā)生。

世界衛(wèi)生組織DiaMond項目數(shù)據(jù)顯示，血清總膽固醇水平是T1DM發(fā)病率的重要預(yù)測因子[9]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，初診斷的兒童T1DM患者血清總膽固醇水平高于正常的比例高達(dá)63.5%[10]。隨著T1DM病程的延長，脂代謝異常的發(fā)生率明顯增加，且脂代謝異常組微血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于單純T1DM組[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)血清總膽固醇水平的升高與T1DM患者糖尿病眼病的進(jìn)展相關(guān)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，T1DM患者多個足底壓力指標(biāo)的變化與血清總膽固醇水平升高密切相關(guān)，但其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。所以，在T1DM患者的管理過程中，應(yīng)積極控制其血脂水平，尤其是血清總膽固醇水平。

初診的T1DM患者中約10%患有神經(jīng)病變，病程超過10年的患者糖尿病神經(jīng)病變的比例可增加至40%～50%。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者會出現(xiàn)足底局部區(qū)域峰值壓力異常升高[14]，而這些患者往往不能感受到足底高壓所造成的不適，無法及時有效地避免不良刺激的影響，從而造成組織缺血壞死，加之兒童或青少年自我管理能力差，足部保護(hù)和足部護(hù)理意識不足，T1DM合并糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者很容易出現(xiàn)足部潰瘍或壞疽。SCV、MCV、NSS及10 g尼龍絲試驗測得的足底感覺情況均是評估糖尿病周圍神經(jīng)病變的常用指標(biāo)。本團(tuán)隊曾對T2DM患者足底壓力進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其變化與SCV、NSS的變化相關(guān)，與MCV及足底感覺的變化情況無關(guān)[7]。本研究在T1DM患者中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)足底壓力的變化僅與SCV的變化相關(guān)。王坤等[15]研究發(fā)現(xiàn)不同程度的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者其足底壓力變化也不同。糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者一般感覺神經(jīng)受損早于運動神經(jīng)受損，這可能是足底壓力變化與SCV變化相關(guān)性更明顯的原因之一。

胼胝的形成多是由足底長期受力不均勻?qū)е碌模植克艿降膲毫Ξ惓Ｔ龈呤菇腔?xì)胞活性逐漸增加，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)締組織增厚，皮膚過度角化。胼胝的出現(xiàn)意味著足底壓力已經(jīng)出現(xiàn)改變[16]，而胼胝又會使得此部位的足底壓力進(jìn)一步增加。本研究顯示，T1DM患者第2、3跖骨頭部位的多項足底壓力指標(biāo)變化與胼胝的出現(xiàn)相關(guān)。因此，當(dāng)T1DM患者出現(xiàn)足底胼胝時，應(yīng)密切關(guān)注足底壓力的變化，預(yù)防足底潰瘍的發(fā)生。本研究中，在隨訪的2年期間出現(xiàn)足底水泡的僅有4例，出現(xiàn)足底潰瘍的僅有3例。陽性表現(xiàn)人數(shù)過少可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，在后續(xù)研究中，我們將增大樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)一步明確足底水泡及潰瘍史對足底壓力的影響。

血糖的控制情況影響著糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。血糖控制不佳是糖尿病患者出現(xiàn)足底潰瘍的獨立危險因素[17-18]。既往研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者足底壓力的增大與HbA1c的升高相關(guān)[7]。本研究中T1DM患者第二跖骨頭部位的部分足底壓力的變化與HbA1c的變化呈正相關(guān)，足底壓力的變化與FBG變化無相關(guān)性。HbA1c較FBG更好的反應(yīng)了患者的平均血糖情況，根據(jù)上述結(jié)果我們推測HbA1c達(dá)標(biāo)對足底壓力高壓的預(yù)防有一定意義。但T1DM患者的血糖波動性較大，HbA1c和FBG是均不能很好的反映2年隨訪期間的整體血糖控制情況，因此T1DM患者足底壓力與血糖波動的關(guān)系仍需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步探討。

為了充分地對T1DM患者足部潰瘍形成的風(fēng)險進(jìn)行評估，早期檢測患者的足底壓力分布情況是非常必要的。本研究對T1DM患者足底高壓出現(xiàn)的危險因素進(jìn)行分析，為糖尿病足底潰瘍的預(yù)防和治療提供了理論依據(jù)。在臨床工作中，在控制T1DM患者血糖的同時應(yīng)積極控制血脂水平，尤其是總膽固醇水平，監(jiān)測SCV的變化，密切關(guān)注患者足底胼胝的出現(xiàn)，及早采取相應(yīng)措施預(yù)防糖尿病足底高壓的形成，防止足底潰瘍的發(fā)生。